阻塞性呼吸睡眠暂停与糖尿病专家共识.docx
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阻塞性呼吸睡眠暂停与糖尿病专家共识
全文请查阅《中华结核与呼吸杂志》
阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识
(一)
中华医学会呼吸病学分会睡眠学组中华医学会糖尿病学分会
前言
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)在2型糖尿病患者中很常见,二者在临床、流行病学和发病机制方面具有相关性,且独立于肥胖之外。
目前2型糖尿病对健康的危害已为人们所熟悉,而OSA对健康的危害及其所带来的医疗负担还远没有被人们熟悉。
因此需要通过各学科的尽力令人们熟悉到OSA与2型糖尿病的关系,并着手采取实际行动。
为了提高对OSA和糖尿病关系的熟悉水平,国际糖尿病联盟流行病和预防小组于2020年就有关问题发表了共识,建议全世界各学科人员一起尽力,使大伙儿充分熟悉OSA与2型糖尿病的联系,其后国内的杂志上也有所介绍。
为了进一步强化对OSA与2型糖尿病关系的认知理念,提高两种疾病防控水平,中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸学组和中华医学会糖尿病学分会的专家对此问题进行了认真的讨论,并对有关问题达到共识。
OSA简介
OSA要紧表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱,致使白天嗜睡,显现心、脑、肺血管并发症乃最多脏器损害,严峻阻碍患者的生活质量和寿命。
国外资料显示,成年人中OSA的患病率为2%~4%,国内多省市流行病学调查结果显示成人中OSA的患病率约为4%。
尽管目前国内肥胖率并非高,可是OSA患病率并非低,可能与国人颌面结构特点有关。
研究结果显示OSA是多种全身疾患的独立危险因素。
可是目前广大医务工作者对本病的严峻性和普遍性尚缺乏足够的熟悉,同时临床诊治标准方面也存在诸多问题需要尽快解决。
OSA患者对卫生资源的消耗为健康人群的2倍,因此正确评估OSA患者的病情,正确诊断和及时医治可减少相关卫生资源的消耗。
另外因嗜睡引发的生产力降低、交通事故、生产事故和因此而造成的残疾等非直接医疗本钱的升高,使OSA对经济的阻碍远远高于其直接的医疗费用。
目前国内尚缺少这方面的系统研究结果。
糖尿病简介
糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏和胰岛素抗击所致的慢性高血糖综合征,严峻者可引发糖尿病急性并发症,而长期高血糖可致使组织器官损伤,引发糖尿病微血管和大血管病变。
糖尿病是常见病和多发病。
随着经济的进展、生活方式改变、寿命延长及对疾病熟悉水平的提高,糖尿病患病人数在逐年增加。
世界卫生组织(WHO)1997年报告全世界约有亿糖尿病患者,而到2025年将上升到3亿。
糖尿病患病率在进展中国家增加最快,我国近30年间糖尿病患病人数的增加也是十分惊人的,是世界上糖尿病患病人数最多的3个国家之一。
在发达国家中糖尿病已成为继心血管和肿瘤以后第三大非传染性疾病,糖尿病及并发症对公共卫生事业的危害愈来愈引发人们的重视。
2007-2008年在全国进行的1项调查结果显示,我国糖尿病患病率为%,糖尿病前期[糖耐量减低(IGT)和空肚血糖受损(IFG)]的患病率达%,以此推算,全国糖尿病患病人数约有9000万。
2003年糖尿病造成的直接医疗费用高达208亿人民币,占昔时总医疗费用的%。
最近几年来,国内已有关于OSA与糖尿病、胰岛素抗击方面的研究或介绍。
OSA和糖代谢异样的关系及其机制
(一)OSA与2型糖尿病的相关性
国外对门诊患者和人群之间的横向交叉研究显示,OSA患者中糖尿病的患病率>40%,而糖尿病患者中OSA的患病率可达23%以上,在某些类型的睡眠呼吸障碍(sleepdisorderedbreath,SDB)中可高达58%。
研究结果说明,多导睡眠图(polysomnography,PSG)诊断的OSA患者呼吸暂停-低通气指数(apnea-hyponeaindex,AHI,即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)>10次/h者较非OSA者更易发生糖调剂受损和糖尿病。
研究结果显示,睡眠时血氧饱和度下降与空肚血糖和口服糖耐量实验(OGTT)2h血糖浓度显著相关,校正肥胖参数后,OSA的严峻程度与胰岛素抗击程度相关。
Wisconsin等发觉,不同程度的OSA(通过校正肥胖参数后轻到重度OSA者)均与2型糖尿病相关(OR=。
2项大规模研究发觉,打鼾是10年后进展为糖尿病的独立危险因素。
还有大量研究结果显示,不管OSA的病程长短,均与糖尿病的发生相关。
糖尿病患者的睡眠片段和睡眠质量是糖化血红蛋白(HbA1c)的重要预测指标。
持续正压气道通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)可改善胰岛素的灵敏性,有助于操纵血糖和降低HbA1c。
(二)OSA与2型糖尿病彼此阻碍的机制
最近几年来国内外对OSA与2型糖尿病相关性的机制和可能的干与医治方式进行了研究,目前以为OSA可致使和加重2型糖尿病的机制要紧有:
(1)交感神经活性增强;
(2)间歇性低氧;(3)下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)功能失调;(4)全身性炎症反映;(5)脂肪细胞因子的改变,如瘦素水平升高和脂联素水平降低;(6)睡眠剥夺。
以上因素都可致使胰岛素抗击。
另外,糖尿病所致的自主神经功能失调亦可增加OSA的危险,形成恶性循环。
糖尿病患者周期性呼吸(睡眠时中枢功能障碍所致)较非糖尿病患者更为常见。
另外一项小规模研究发觉,糖尿病患者自主神经功能失调与中枢化学感受器对CO2灵敏性升高及外周化学感受器对CO2灵敏性降低有关。
这部分患者中30%可能显现OSA,但无周期性呼吸和中枢性睡眠呼吸暂停,显然仍需要进一步研究自主神经功能紊乱对上气道塌陷和操纵睡眠时呼吸的作用。
研究结果显示,CPAP治疗3个月后能够明显改善胰岛素的灵敏性,CPAP医治可使操纵不睬想的糖尿病患者HbA1c明显降低。
肥胖的OSA患者在同意12周的CPAP医治后,内脏脂肪减少,瘦素水平降低,但血糖或胰岛素抗击无改善。
每晚CPAP医治时刻>4h者成效明显,而<4h者成效不明显。
提高OSA和2型糖尿病初期诊断的警觉性
临床医生在诊治所有2型糖尿病和代谢综合征患者都应考虑存在OSA的可能性,尤其是显现以下情形时:
(1)打鼾、白天嗜睡;
(2)肥胖、胰岛素抗击、糖尿病操纵困难;(3)顽固性难治性高血压,且以晨起高血压为突出表现,日夜血压节律为非杓型或反杓型;(4)夜间心绞痛;(5)夜间顽固、严峻、复杂难以纠正的心律失常;(6)顽固性充血性心力衰竭;(7)反复发生脑血管疾病(出血性或缺血性);(8)癫痫;(9)老年痴呆;(10)遗尿、夜尿增多;(11)性功能障碍;(12)性格改变;(13)不明缘故的慢性咳嗽;(14)不明缘故的红细胞增多症等。
如条件许诺,有上述情形者应进行相应的检查,了解是不是患有OSA。
关于OSA可依照相应的指南进行医治。
临床上碰到OSA患者也应考虑是不是存在糖尿病。
应付无糖尿病病史的OSA患者进行糖尿病筛查并评估其他心血管危险因素的水平及操纵情形。
糖尿病和相关切血管危险因素的医治可依照相应的指南进行。
预防与宣传
建议应当即采取方法使相关医务人员和糖尿病患者了解OSA和2型糖尿病的大体知识、临床检测技术和相关医治方法。
卫生政策制定者和一般群众也要熟悉到OSA给个人和社会带来的经济负担及其社会危害。
大量研究结果说明超重和肥胖是引发和加重OSA的要紧独立危险因素,同时肥胖也是2型糖尿病的要紧危险因素,因此关于易动人群必需尽力操纵体重,操纵体重的要紧方法是实行合理膳食,提倡体育锻炼。
减轻体重(通过饮食、运动或手术)能够降低呼吸暂停指数,减轻体重对超重或肥胖患者是重要的医治方式之一。
体重减轻后OSA患者病症减轻,社会互动、认知、工作表现均有改善,意外事故减少和勃起功能障碍减轻。
另外,日间疲劳感减轻可增加体力、改善糖代谢并维持体重。
另外,初期有效医治扁桃体炎、咽炎、校正小颌畸型、下颌后缩并踊跃医治鼻中隔偏曲、鼻甲肥大,关于预防OSA也具有特殊的重要作用。
科学研究的建议
建议国内的医师在以下方面开展进一步研究:
(1)2型糖尿病和代谢综合征患者中OSA患病率和患病危险因素的研究;
(2)OSA患者中2型糖尿病和代谢综合征患病率和患病危险因素的研究;(3)OSA与2型糖尿病相关性的机制研究;(4)OSA与糖尿病的并发症发生风险关系的研究;(5)干与性研究:
随机对如实验了解医治OSA对糖尿病患者血糖、其他心血管危险因素和临床结局的阻碍;(6)诊疗技术的开发:
研究在基层医院中诊断OSA的简易方式;寻觅比CPAP加倍简单和价廉的医治OSA方式。
附录
一、OSA相关术语的概念
1.睡眠呼吸暂停:
指睡眠进程中口鼻气流均停止10s以上。
2.低通气:
是指睡眠进程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上,并伴有动脉血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降≥4%,持续10s以上。
3.睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS):
是指每夜7h睡眠进程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或AHI≥5次/h;患者日间有病症,如嗜睡及注意力下降等。
二、OSA的病因和要紧危险因素
1.肥胖:
体重超过标准体重的20%或以上,体重指数(bodymassindex,BMI)≥28kg/m2。
2.年龄:
成年后随年龄增加患病率增加;女性绝经期后患病者增多,70岁以后患病率趋于稳固。
3.性别:
男性患病者明显多于女性。
4.上气道解剖异样:
包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等)、
度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂太长、过粗、咽腔狭小、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。
5.家族遗传偏向:
部份患者具有明显的家族遗传偏向。
6.长期大量饮酒和(或)服用镇定催眠药物。
7.长期重度抽烟。
8.其他相关疾病:
包括甲状腺功能消退症、肢端肥大症、垂体功能消退、淀粉样变性、声带麻痹、脑卒中或其他神经肌肉疾病(如帕金森病)、长期胃-食管反流等。
三、询问病史的建议
1.如疑有睡眠呼吸暂停要专门注意询问以下各项病史、病症:
(1)向同床人及家人询问夜间睡眠时有无打鼾、打鼾程度(轻度打鼾:
较正常人呼吸声音粗重;中度打鼾:
鼾声响亮程度大于一般人说话声音;重度打鼾:
鼾声响亮以至同一房间的人无法入眠)、鼾声是不是规律、有无呼吸暂停情形;
(2)是不是反复发生觉醒;(3)是不是有夜尿增多;(4)晨起是不是头晕、头痛、口干;(5)白天有无嗜睡及其程度(表1);(6)是不是有经历力进行性下降、性格转变,如急躁易怒、行为异样;(7)遗尿、性功能障碍;(8)心脑血管并发症:
包括顽固性难治性高血压,尤其是晨起显现高血压,夜间发生心绞痛,严峻、复杂、顽固性心律失常,反复发生的充血性心力衰竭,脑血管疾病,癫痫,老年痴呆等。
表1Epworth嗜睡量表
在以下情况有无打盹、瞌睡的可能性
从不(0)
很少
(1)
有时
(2)
经常(3)
坐着阅读时
看电视时
在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)
坐着与人谈话时
饭后休息时(未饮酒时)
开车等红绿灯时
下午静卧休息时
2.如遇睡眠呼吸暂停患者应专门注意询问以下病史、病症:
(1)有无慢性疲劳乏力、不适和易发生皮肤、泌尿生殖系统感染;
(2)有无糖尿病;(3)近期是不是存在空肚血糖、餐后血糖或其他如血脂异样等,有无糖尿病家族史、怀胎糖尿病史和庞大儿生育史。
四、体魄检查的建议
1.常规检查项目:
(1)身高、体重,计算体重指数=体重(kg)/身高2(m2),注意体脂散布特点;
(2)体魄检查:
包括血压、颈围、腰围、颌面形态、鼻腔、咽喉部检查;专门注意有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形、咽腔狭小、扁桃体肥大、腺样体肥大和舌体肥大;心、肺、脑、神经系统检查等;必要时进行24h动态血压测定;(3)血细胞计数,专门是红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、平均
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