西安市医疗保险医用材料明细表.docx

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西安市医疗保险医用材料明细表

附件

西安市医疗保险医用材料明细表

一、可报销医用材料

序号

类别

项目名称

规格

项目说明

报销办法及限价

（一）骨科材料

1

耗材（骨科材料--钉板系统）

尺骨钢板（尺骨近端钢板）

套

按套限价，包括各类型的尺骨近端、髁及尺骨鹰嘴钢板和螺钉

4000

2

耗材（骨科材料--钉板系统）

单独使用螺钉（挤压螺钉）

个

按个限价，主要用于肌腱韧带的固定

3000

3

耗材（骨科材料--钉板系统）

螺钉

套

包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价

统筹

4

耗材（骨科材料--钉板系统）

肱骨钢板（肱骨干钢板）

套

按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉

5000

5

耗材（骨科材料--钉板系统）

肱骨钢板（肱骨近端钢板）

套

按套限价，包括各类型的肱骨近端及近端干骺端钢板和螺钉

6000

6

耗材（骨科材料--钉板系统）

肱骨钢板（肱骨远端钢板）

套

按套限价，包括各类型的肱骨远端、肱骨髁及远端干骺端钢板和螺钉

5000

7

耗材（骨科材料--钉板系统）

半月板缝合套装

个

4000

8

耗材（骨科材料--钉板系统）

骨科钢丝

个

统筹

9

耗材（骨科材料--钉板系统）

骨元针

个

统筹

10

耗材（骨科材料--钉板系统）

医用冲洗器

个

1000

11

耗材（骨科材料--钉板系统）

锁骨钢板（锁骨钩钢板）

套

按套限价，包括钢板和螺钉

3000

12

耗材（骨科材料--钉板系统）

锁骨钢板（锁骨解剖钢板）

套

按套限价，包括锁骨钩以外的锁骨钢板和螺钉

2300

13

耗材（骨科材料--钉板系统）

中足钢板

套

按套限价，包括舟状骨、楔形骨、距骨等中足部位的钢板和螺钉

6000

14

耗材（骨科材料--钉板系统）

尺骨钢板（尺骨远端钢板）

套

按套限价，包括各类型的尺骨远端钢板及尺骨其他钢板和螺钉

4000

15

耗材（骨科材料--钉板系统）

桡骨钢板（桡骨近端钢板）

套

按套限价，包括各类型的桡骨近端钢板和螺钉

4000

16

耗材（骨科材料--钉板系统）

桡骨钢板（桡骨远端钢板）

套

按套限价，包括各类型的桡骨远端钢板及桡骨其他钢板和螺钉

4000

17

耗材（骨科材料--钉板系统）

指（掌）骨钢板

套

按套限价，包括各类型的指（掌）骨钢板，以及舟骨钢板和螺钉

2500

18

耗材（骨科材料--钉板系统）

股骨钢板（股骨近端钢板）

套

按套限价，包括各类型的股骨近端及干骺端钢板和螺钉

8000

19

耗材（骨科材料--钉板系统）

股骨钢板（股骨远端钢板）

套

按套限价，包括各类型的股骨远端、股骨髁及干骺端钢板和螺钉

8000

20

耗材（骨科材料--钉板系统）

股骨钢板（股骨干钢板）

套

按套限价，包括各类型的股骨干钢板及股骨其他钢板和螺钉

7000

21

耗材（骨科材料--钉板系统）

髌骨钢板

套

按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉。

2000

22

耗材（骨科材料--钉板系统）

胫骨钢板（胫骨近端钢板）

套

按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉

6000

23

耗材（骨科材料--钉板系统）

胫骨钢板（胫骨远端钢板）

套

按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉

6000

24

耗材（骨科材料--钉板系统）

胫骨钢板（胫骨干钢板）

套

按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉

6000

25

耗材（骨科材料--钉板系统）

腓骨钢板

套

按套限价，包括各类型的腓骨远端、近端钢板和螺钉

5000

26

耗材（骨科材料--钉板系统）

跟骨钢板

套

按套限价，包括各类型的跟骨钢板和螺钉

6000

27

耗材（骨科材料--钉板系统）

趾（跖）骨钢板

套

按套限价，包括各类型的趾（跖）骨钢板和螺钉

2500

28

耗材（骨科材料--钉板系统）

骨盆（弧形）钢板

套

包括各类型的骨盆钢板和螺钉

统筹

29

耗材（骨科材料--钉板系统）

肋骨钢板

套

按套限价，包括各类型的肋骨钢板和螺钉

2000

30

耗材（骨科材料--钉板系统）

动力髋钢板

套

按套限价，包括各类型的动力髋钢板和螺钉

4500

31

耗材（骨科材料--钉板系统）

动力髁钢板

套

按套限价，包括各类型的动力髁钢板和螺钉

4500

32

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（限制接触钢板）

套

按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉

2500

33

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（管型钢板）

套

按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等

2000

34

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（加压钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指加压钢板和螺钉

3000

35

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（T形钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指T形钢板和螺钉

4000

36

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（三叶钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指三叶钢板和螺钉

4000

37

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（Y形钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉

4000

38

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（H形钢板）

套

按套限价，包括钢板和螺钉。

包括各类型非特指H形钢板。

2000

39

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（L形钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉

4000

40

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（支持钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指支持钢板和螺钉

6000

41

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（重建钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指重建钢板和螺钉

6000

42

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（直形钢板）

套

按套限价，包括各类型非特指直形钢板和螺钉

4000

43

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（环抱板）

套

按套限价，包括环抱臂板和螺钉

2500

44

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（钮扣型钢板）

套

按套限价，包括钢板和螺钉

5000

45

耗材（骨科材料--钉板系统）

非指定部位钢板（带钢缆钴铬钼合金）

套

按套限价，包括钢板、螺钉

4500

46

耗材（骨科材料--钉板系统）

单独使用螺钉（空心螺钉）

个

1500

47

耗材（骨科材料--钉板系统）

单独使用螺钉（带线锚钉）

个

2000

48

耗材（骨科材料--钉板系统）

单独使用螺钉（门型钉）

个

2000

49

耗材（骨科材料--钉板系统）

单独使用螺钉（加压骨片针）

个

2000

50

耗材（骨科材料--钉板系统）

单独使用螺钉（带锁扣环扎线缆）

个

2000

51

耗材（骨科材料--钉板系统）

单独使用螺钉（单独绑扎钢绳）

个

2000

52

耗材（骨科材料--骨科其它材料）

骨水泥

包

统筹

53

耗材（骨科材料--脊柱材料）

椎体融合器

个

包括各类型的椎体融合器

5000

54

耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）

棘突间动态固定系统

套

按套限价

5000

55

耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）

脊椎后路钉板系统

套

按套限价，包括钢板和螺钉，后路侧块等

22000

56

耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）

脊椎后路钉棒系统

套

按套限价，包括棒、钩、横连、连接头、垫片和螺钉等

27000

57

耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）

椎弓根动态固定系统

套

按套限价

5000

58

耗材（骨科材料--脊椎前路内固定系统）

颈椎前路钉板系统

套

按套限价，包括钢板和螺钉

22000

59

耗材（骨科材料--脊椎前路内固定系统）

胸腰前路钉板系统

套

按套限价，包括钢板和螺钉

25000

60

耗材（骨科材料--脊椎前路内固定系统）

胸腰椎前路钉棒系统

套

按套限价，包括棒、夹、横连、垫片和螺钉等

27000

61

耗材（骨科材料--人工关节）

髌骨关节

套

按套限价

16000

62

耗材（骨科材料--人工关节）

踝关节

套

按套限价

30000

63

耗材（骨科材料--人工关节）

指间关节

套

按套限价

10000

64

耗材（骨科材料--人工关节）

桡骨小头

套

按套限价

10000

65

耗材（骨科材料--人工关节）

腕关节

套

按套限价

17000

66

耗材（骨科材料--人工关节）

肿瘤膝关节

套

按套限价

30000

67

耗材（骨科材料--人工关节）

翻修膝关节

套

按套限价

30000

68

耗材（骨科材料--人工关节）

单髁膝关节

套

按套限价

16000

69

耗材（骨科材料--人工关节）

全膝关节

套

按套限价

25000

70

耗材（骨科材料--人工关节）

肿瘤髋关节

套

按套限价

30000

71

耗材（骨科材料--人工关节）

翻修髋关节

套

按套限价

30000

72

耗材（骨科材料--人工关节）

半髋关节

套

按套限价

15000

73

耗材（骨科材料--人工关节）

表面髋关节

套

按套限价

20000

74

耗材（骨科材料--人工关节）

全髋关节

套

按套限价，包括各类型的全髋关节含臼、头、柄等

20000

75

耗材（骨科材料--人工关节）

桡骨头

套

按套限价

10000

76

耗材（骨科材料--人工关节）

全肘关节

套

按套限价，包括带桡骨翼的肘关节

10000

77

耗材（骨科材料--人工关节）

半肩关节

套

按套限价，仅含肱骨头

10000

78

耗材（骨科材料--人工关节）

全肩关节

套

按套限价

15000

79

耗材（骨科材料--髓钉系统）

股骨髓内钉（股骨近端髓内钉）

套

按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等

7000

80

耗材（骨科材料--髓钉系统）

股骨髓内钉（股骨干髓内钉）

套

按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等

8000

81

耗材（骨科材料--髓钉系统）

非特指髓内钉

套

包括未指定部位的髓内钉

4000

82

耗材（骨科材料--髓钉系统）

尺骨髓内钉

套

按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等

7000

83

耗材（骨科材料--髓钉系统）

桡骨髓内钉

套

按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等

7000

84

耗材（骨科材料--髓钉系统）

踝关节髓内钉

套

按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等

7000

85

耗材（骨科材料--髓钉系统）

肱骨髓内钉

套

按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等

5000

86

耗材（骨科材料--髓钉系统）

胫骨髓内钉

套

按套限价，包括主钉、锁钉、尾钉等

6000

87

耗材（骨科材料--髓钉系统）

股骨髓内钉

套

按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等

5000

（二）介入材料

88

耗材（介入材料--动脉血管介入治疗材料）

灌注导管

个

统筹

89

耗材（介入材料--介入共用材料）

Y阀

个

包含Y接头等

统筹

90

耗材（介入材料--介入共用材料）

穿刺鞘

个

按套限价，包括动脉、静脉的各类型穿刺鞘、导管鞘、血管鞘等

220

91

耗材（介入材料--介入共用材料）

导引针

个

统筹

92

耗材（介入材料--介入共用材料）

经皮椎体成形术材料

套

按套限价，包括椎体扩张球囊导管、椎体成形器、椎体成形压力泵等。

用于椎体压缩性骨折

20000

93

耗材（介入材料--介入共用材料）

球囊导管

个

包括各种类型的球囊和球囊导管，如PTA导管，PTCA导管等

4000

94

耗材（介入材料--介入共用材料）

三通管

个

统筹

95

耗材（介入材料--介入共用材料）

微导丝

个

除脑血管介入以外微导丝

2300

96

耗材（介入材料--介入共用材料）

压力泵

个

700

97

耗材（介入材料--介入共用材料）

压力传感器

个

统筹

98

耗材（介入材料--介入共用材料）

压力延长管

个

包含压力连接管等

统筹

99

耗材（介入材料--介入共用材料）

压力注射器

个

包括环柄、三环注射器等

统筹

100

耗材（介入材料--介入共用材料）

造影导管

个

包括各类型的血管造影用导管

220

101

耗材（介入材料--介入共用材料）

造影导丝

个

包括各类型的血管造影用导丝、交换导丝、诊断导丝

500

102

耗材（介入材料--介入共用材料）

指引导管

个

包含各种指引导管（颅内血管用指引导管除外）

1200

103

耗材（介入材料--介入共用材料）

指引导丝

个

1200

104

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

颈动脉支架

个

包括颈动脉保护伞

11000

105

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

颅内动脉支架

个

用于颅内血管狭窄、脑梗，包括狭窄专用支架

11000

106

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

颅内血管选择性导管

个

包括用于颅内血管的各类型微导管、指引导管、可脱球囊微导管等。

6000

107

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

脑血管畸形专用导丝

个

神经介入的微导丝，包括Transend导丝等

2300

108

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

缺血导丝

个

用于颅内血管溶栓或放置支架

1000

109

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

溶栓导管

个

用于颅内血管，包含血栓消融器旋切导管和机械血栓切除术用导管等

1200

110

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

椎动脉球囊导管

个

4000

111

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

椎动脉支架

个

11000

112

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

组织胶水

个

统筹

113

耗材（介入材料--颅内血管介入材料）

脑血管畸形介入材料

套

包括各类型的弹簧圈，栓塞胶。

40000

114

耗材（介入材料--内窥镜材料）

取石球囊导管

个

统筹

115

耗材（介入材料--内窥镜材料）

取石网篮

个

包括输尿管、胆道取石网篮

统筹

116

耗材（介入材料--其他系统支架）

胆道支架

个

包括猪尾型、直线型、圣诞树型胆道支架

5000

117

耗材（介入材料--其他系统支架）

输尿管支架

个

1500

118

耗材（介入材料--其他系统支架）

消化道扩张球囊导管

个

统筹

119

耗材（介入材料--其他系统支架）

腔道导丝

个

统筹

120

耗材（介入材料--其他系统支架）

消化道支架

个

包括十二指肠、直肠、结肠、小肠支架

5000

121

耗材（介入材料--其他系统支架）

食道支架

个

包括食道覆膜支架和双层支架

5000

122

耗材（介入材料--其他系统支架）

气管支架

个

包括气管覆膜支架

5000

123

耗材（介入材料--外周血管介入材料）

肾动脉导丝

个

1200

124

耗材（介入材料--外周血管介入材料）

肾动脉指引导管

个

1200

125

耗材（介入材料--外周血管介入材料）

肾动脉支架

个

11000

126

耗材（介入材料--外周血管介入材料）

髂动脉支架

个

11000

127

耗材（介入材料--心脏介入材料）

射频消融施瓦兹鞘

个

1900

128

耗材（介入材料--心脏介入材料）

射频消融电极导管

个

包括大头、单极、双极、四极等规格的电极导管

10000

129

耗材（介入材料--心脏介入材料）

冷盐水灌注消融导管

个

用于房颤

10000

130

耗材（介入材料--心脏介入材料）

撕开鞘

个

500

131

耗材（介入材料--心脏介入材料）

心脏起搏器

个

包括起搏器和除颤起搏器

30000

132

耗材（介入材料--心脏介入材料）

心脏起搏器（双腔起搏器）

个

30000

133

耗材（介入材料--心脏介入材料）

心脏起搏器（单腔起搏器）

个

30000

134

耗材（介入材料--心脏介入材料）

起搏器电极及导线

个

包括单极、双极、冠状窦、左右心室电极等

2000

135

耗材（介入材料--心脏介入材料）

临时起搏器电极

个

2000

136

耗材（介入材料--心脏介入材料）

房间隔穿刺鞘

个

房颤用，含翻山鞘

1000

137

耗材（介入材料--心脏介入材料）

封堵器输送导管（输送长鞘）

个

1200

138

耗材（介入材料--心脏介入材料）

封堵器输送导管（输送钢缆）

个

1000

139

耗材（介入材料--心脏介入材料）

封堵器输送导管（封堵装载器）

个

600

140

耗材（介入材料--心脏介入材料）

封堵器

个

包括动脉导管未闭封堵器、房间隔缺损、室间隔缺损封堵器

10000

141

耗材（介入材料--心脏介入材料）

多电极球囊导管

个

用于心脏电生理，房颤的三维标测

4000

142

耗材（介入材料--心脏介入材料）

电生理导管

个

包括诊断用电生理导管及心内电生理导管

统筹

143

耗材（介入材料--心脏介入材料）

肺静脉电极导管

个

用于心脏电生理，包括各类型的肺静脉电极（导管）

统筹

144

耗材（介入材料--心脏介入材料）

标测电极导管

个

用于心脏电生理，包括各类型的标测电极（导管）

统筹

145

耗材（介入材料--心脏介入材料）

瓣膜成形球囊导管

个

用于心瓣膜，包括二尖瓣、主动脉瓣球囊扩张导管

4000

146

耗材（介入材料--心脏介入材料）

封堵球囊导管

个

主要用于先心病

4000

147

耗材（介入材料--心脏介入材料）

房间隔穿刺针

个

房颤用

4000

148

耗材（介入材料--心脏介入材料）

测量球囊导管

个

主要用于先心病

4000

149

耗材（介入材料--心脏血管介入材料）

冠脉支架

个

各类型的冠脉支架，包括球囊膨胀性支架和自膨胀性支架等

11000

150

耗材（介入材料--心脏血管介入材料）

冠脉指引导管

个

PTCA指引导管

1200

151

耗材（介入材料--心脏血管介入材料）

冠脉指引导丝

个

PTCA指引导丝，包括铂金导丝，涂层导丝等

1200

152

耗材（介入材料--主动脉支架介入材料）

主动脉球囊导管

个

4000

153

耗材（介入材料--主动脉支架介入材料）

主动脉覆膜支架

个

包括胸主动脉、腹主动脉覆膜支架，分为直型和分叉型

60000

（三）普通材料

154

耗材（普通材料--呼吸）

吸痰管

个

包括封闭式吸痰管

统筹

155

耗材（普通材料--呼吸）

吸氧管（面罩）

个

包括各类型的吸氧管、吸氧面罩等

统筹

156

耗材（普通材料--呼吸）

气管插管

个

包括各类型的气管插管

统筹

157

耗材（普通材料--呼吸）

胸腔闭式引流瓶

个

统筹

158

耗材（普通材料--呼吸）

气管切开插管

个

统筹

159

耗材（普通材料--呼吸）

插管固定器

个

统筹

160

耗材（普通材料--呼吸）

气切套管

个

统筹

161

耗材（普通材料--麻醉）

麻醉气体吸附器

个

统筹

162

耗材（普通材料--麻醉）

麻醉机管路

个

包括与麻醉机连接的各类管路、氧气鼻导管、麻醉面罩、呼吸回路接头、口咽通气道等

统筹

163

耗材（普通材料--麻醉）

全麻包

个

统筹

164

耗材（普通材料--麻醉）

联合麻醉包

个

包括硬膜外联合套件、硬膜外麻醉包、麻醉穿刺包等

统筹

165

耗材（普通材料--麻醉）

三通延长管

个

统筹

166

耗材（普通材料--麻醉）

神经丛刺激针

个

统筹

167

耗材（普通材料--麻醉）

深静脉穿刺包

个

包括中心静脉穿刺包等

统筹

168

耗材（普通材料--泌尿）

引流袋、尿袋

个

统筹

169

耗材（普通材料--泌尿）

导尿管

个

统筹

170

耗材（普通材料--手术）

封闭创伤负压引流装置

个

不包括胸腔闭式引流瓶

统筹

171

耗材（普通材料--手术）

软组织扩张器

个

包括可视腹膜后腔扩张器、皮肤软组织扩张器等

统筹

172

耗材（普通材料--体表）

负极板

个

包括带线电刀负极板、高频电刀负极板等

统筹

173

耗材（普通材料--消化）

胃管

个

包括各类型的胃管、胃灌洗管、三腔双囊胃管

统筹

174

耗材（普通材料--消化）

负压引流器

个

统筹

175

耗材（普通材料--血液）

静脉导管

个

包括外周、中心静脉导管、上腔血透管、下腔血透管等

统筹

176

耗材（普通材料--血液）

三通管

个

三通旋塞、三通接头

统筹

177

耗材（普通材料--血液）

CRRT管路

个

统筹

178

耗材（普通材料--血液）

血液灌流器

个

包括炭肾

统筹

179

耗材（普通材料--血液）

血液透析器

个

包括各类型的透析器、滤过器等

统筹

180

耗材（普通材料--血液）

血液透析管路

个

统筹

181

耗材（普通材料--血液）

血液浓缩器

个

统筹

182

耗材（普通材料--血液）

血浆分离器

个

统筹

183

耗材（普通材料--血液）

肝素帽

个

统筹

184

耗材（普通材料--血液）

留置针

个

统筹

185

耗材（普通材料--血液）

动脉插管

个