质量监督申请书.docx
- 文档编号:5716861
- 上传时间:2022-12-31
- 格式:DOCX
- 页数:25
- 大小:24.62KB
质量监督申请书.docx
《质量监督申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《质量监督申请书.docx(25页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
质量监督申请书
附件:
1
XX市交通工程质量监视申请书
工程名称:
董家口港区中心路〔港区外〕路面工程第一合同段
申请单位:
XX路桥建立集团XX
2013年7月24日
XX市交通工程质量监视申请书
XX市交通工程质量监视站:
董家口港区中心路〔港区外〕路面工程第一合同段工程工程即将开工,按照国务院?
建立工程质量管理条例?
、交通运输部?
公路工程质量监视规定?
、?
水运工程质量监视规定?
和?
XX市交通工程质量和平安生产监视管理方法?
的要求,现提供该工程概况和有关资料,申请办理工程质量监视手续。
请予以办理。
联系人:
联系:
附表一:
工程概况表
附表二:
报送材料清单表
附表三:
有关资料
申请单位(公章)
2013年7月24日
附表一:
工程概况表
工程名称
董家口港区中心路〔港区外〕路面工程
建立规模
3.3km
技术等级
一级公路
工程造价
26478526.65元
方案工期
3个月
建安费
3576万元
建立〔业主〕单位
XX市公路管理局
〔地址、、,Email、QQ〕
负责人
〔XX、〕
联系人
〔XX、〕
管理单位
〔名称〕
负责人
〔地址、、,Email、QQ〕
联系人
设计单位
中国公路工程咨询集团XX
设计代表
监理单位
XX交通工程监理咨询XX
驻地监理工程师
施工单位
XX路桥建立集团XX
工程经理
王红华
工程
设计
技术
标准
工
程
概
况
及
特
征
董家口港区中心路〔港区外〕路面工程,为滨海公路以北段,起自G204K301+500处,向南依次经瓦屋庄村西、程家庄村东、穿高家庄、马家庄,终点位于滨海公路K158+962处,路线全长6.486km,路基宽度24.5m,双向四车道一级公路,设计速度80km/h,桥梁设计荷载为公路-
级。
我工程部承建第一标段,桩号为K0+000-K3+300,全长3.3km,全线横断面布置形式为0.75m土路肩+2.5m硬路肩+3.75m×2行车道+3m中间带+3.75m×2行车道+2.5m硬路肩+0.75m土路肩。
工程内容主要包括:
路面、桥梁、绿化及平安设施等。
合同
质量
要求
合格
质
监
机
构
审
核
意
见
〔公章〕
年月日
附表二:
报送资料清单表
工程工程:
董家口港区中心路〔港区外〕路面工程第一合同段
序号
附件内容
报送情况
备注
1
初步设计批复文件
复印件
2
施工图设计批复文件
复印件
3
主要图纸〔总体设计图、设计总说明、大型构造物主要图纸
4
公路工程建立工程根本信息表
5
单位、分部、分项工程划分清单
6
合同文件
7
参建单位资质证明材料
8
参建单位主要人员情况表
8-1
业主单位
8-2
监理单位
8-3
施工单位
8-4
试验检测单位〔如果有〕
9
工程质量责任登记表
9-1
从业单位工程质量责任登记汇总表
9-2
工程法人工程质量责任登记表
9-3
建立管理单位工程质量责任登记表
10
其他资料
注:
以上内容除书面资料外,均应附电子版资料〔可从网络传送,电子:
qdjtzjz163.〕。
附表三:
工程建立工程根本信息表
工程名称
技术等级
行政等级
建立单位
负责人
工程所在区域
建立单位详细地址
联系人
联系
审批单位
批准文号
批准时间
工程立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
建立里程〔km〕
设计时速〔km/h〕
路基宽度〔m〕
桥隧比例〔%〕
工程概算〔亿元〕
建安费〔亿元〕
合同价〔亿元〕
办理监视手续时间
批准工期〔月〕
合同工期〔月〕
〔拟〕开工时间
拟交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥〔座〕
累计长度〔m〕
特长隧道〔座〕
累计长度〔m〕
大桥〔座〕
累计长度〔m〕
长隧道〔座〕
累计长度〔m〕
中桥〔座〕
累计长度〔m〕
中隧道〔座〕
累计长度〔m〕
小桥〔座〕
累计长度〔m〕
短隧道〔座〕
累计长度〔m〕
涵洞〔座〕〕
累计长度〔m〕
-
-
-
-
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段〔个〕
监理合同段〔个〕
检测合同段〔个〕
设计单位〔个〕
有关情况说明:
说明:
1、技术等级:
高速、、一级、二级、三级、四级、等外;2、行政等级:
国道、省道、县道、乡道、村道、专用。
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
附表三-1:
工程建立工程主要构造物(桥梁工程)信息表
工程名称:
序号
合同段
构造物名称
桩号
长度〔m〕
构造形式
工程主要技术特点、难点
1
第一合同段
中桥
K0+118.748
56
现浇板
现浇板为大体积混凝土
注:
此表填写工程的特大桥、大桥、中桥的工程信息。
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
附表三-2:
工程建立工程主要构造物(隧道工程)信息表
工程名称:
序号
合同段
构造物名称
桩号
长度〔m〕
构造形式
工程主要技术特点、难点
注:
此表填写工程的隧道的工程信息〔如为双洞,长度按左右洞分别填写〕。
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
附表三-3:
工程建立工程参建单位信息表(施工单位)
工程名称:
序号
合同段
起止桩号
里程
(公里)
施工单位全称
工程
经理
技术
负责人
桥隧
比例〔%〕
标底
〔亿元〕
合同金额
〔亿元〕
对应监理
合同段
1
一
K0+000-k3+300
3.3
XX路桥建立集团XX
王红华
王冠欣
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
附表三-4:
工程建立工程参建单位信息表(监理单位)
工程名称:
序号
合同段
监理单位
负责人〔总监〕
实验室负责人
上岗监理人数
持部证人数
持省证人数
所监理施工合同段
1
K0+000-k3+300
XX交通工程监理公司
宋秀美
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
附表三-5:
工程建立工程参建单位信息表(试验检测单位)
工程名称:
序号
合同段
监理单位
负责人
技术负责人
检测工程师人数
检测员人数
所承当施工合同段
1
K0+000-k3+300
XX交通工程监理公司
王红华
王冠欣
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
参建单位主要人员情况表
单位类别:
施工
单位名称:
XX路桥建立集团XX
承当工作内容:
施工
序号
XX
性别
年龄
担任职务
XX
学历
职称/执业资格
备注
1
王红华
女
44
工程经理
X
本科
一级建造师
2
王冠欣
女
工程总工
3
X明攀
男
37
道路工程师
6
本科
4
于长河
男
43
质检工程师
8
本科
高级工程师
5
宋秀美
女
51
试验工程师
5
专科
高级工程师
6
赵红芳
女
43
平安工程师
4
本科
高级工程师
7
X利田
男
桥梁工程师
8
王伟成
男
9
郭柏言
男
注:
单位类别填写业主、代建单位、设计、监理、施工、检测等;单位名称注明合同段;人员按合同约定的填写。
填报人:
联系:
填报时间:
2013年7月24日
从业单位工程质量责任登记汇总表
工程名称:
签章:
工程根本情况
批准概算〔预算〕
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
合格
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
工程法人
名称
法定代表人
工程负责人
代理建立管理单位〔如果有〕
名称
法定代表人
工程负责人
勘察单位
名称
合同段号
法定代表人
工程负责人
设计单位
名称
合同段号
法定代表人
工程负责人
施工单位
名称
XX路桥建立集团XX
合同段号
一
法定代表人
工程负责人
监理单位
名称
XX交通工程监理公司
合同段号
一
法定代表人
工程负责人
试验检测单位
名称
法定代表人
工程负责人
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
注:
本表由工程法人组织统一填报,内容可增加,可另附页。
工程法人工程质量责任登记表
工程名称:
签章:
单位名称
质量责任人
在岗时间
承当质量责任内容
责任人签字
法定代表人
XX
XX号
工程主管负责人
XX
XX号
工程技术总负责人
XX
XX号
职称
证书编号
工程部门负责人
XX
XX号
职称
证书编号
工程工程师
XX
XX号
职称
证书编号
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
注:
本表由工程法人填报,内容可增加。
工程代理建立管理单位工程质量责任登记表
工程名称:
签章:
单位名称
质量责任人
在岗时间
承当质量责任内容
责任人签字
法定代表人
XX
XX号
单位主管负责人
XX
XX号
单位技术负责人
XX
XX号
职称
证书编号
工程负责人
XX
XX号
职称
证书编号
工程技术负责人
XX
XX号
职称
证书编号
工程部门负责人
XX
XX号
职称
证书编号
工程工程师
XX
XX号
职称
证书编号
填报人:
联系:
填报时间:
年月日
注:
本表适用于代建工程,由工程代理建立管理单位填报,内容可增加。
附件:
2
XX市交通工程中间交工质量检测申请书
XX市交通工程质量监视站:
工程合同段工程已于年月日按照施工合同和设计文件要求建成,并经施工单位自检和监理单位抽检合格,按照?
XX市交通工程质量和平安生产监视管理方法?
的要求,现向贵站提供以下资料,并申请对该工程进展中间交工质量检测。
联系人:
联系:
附表一:
施工单位自检报告;
附表二:
监理单位抽检报告。
申请单位〔公章〕
年 月 日
附件:
3
XX市交通工程原材料和成品半成品
质量检测申请书
XX市交通工程质量监视站:
我合同段拟使用的 品牌 原材料和成品半成品〔生产批号:
〕,经施工单位自检和监理单位抽检合格,按照?
XX市交通工程质量和平安生产监视管理方法?
的要求,现向贵站提供该原材料和成品半成品的出厂合格证和自检、抽检结果,并申请对该原材料和成品半成品进展质量检测。
联系人:
联系:
附表一:
原材料和成品半成品出厂合格证;
附表二:
施工单位自检报告;
附表三:
监理单位抽检报告。
申请单位〔公章〕
年 月 日
附件:
4
外地入青试验检测机构备案登记表
机构名称
设立时间
机构地址
联系
电子
机构性质
法定代表人
工商营业执照注册号
注册资金
检测机构等级类型
证书编号
计量认证证书号
从业人数
仪器设备配置
工作面积〔㎡〕
检测机构试验检测工程及参数
备案审核质监机构意见
〔公章〕
年月日
备注
附件:
5
附表一
交通建立工程平安生产监视申请书
:
工程工程已具备开工条件,申请办理工程平安监视手续。
联系人:
联系:
传真:
电子:
单位地址:
邮政编码:
申请单位:
〔公章〕
年月日
附件:
1、有关部门批复该工程工程的文件;
2、施工、监理合同副本;
3、施工单位工程经理部组织机构、平安管理组织机构和平安管理人员及资质情况、平安文明生产施工组织方案;
4、监理单位平安工作方案,平安管理体系;
5、建立单位平安管理体系、建立工程方案进度安排。
注:
本申请书由建立单位填写。
附表二
交通建立工程施工现场平安生产条件检查表
编号:
工程工程
施工标段
施工单位
监理单位
序号
核验内容
好
中
差
备注
1
平安生产保证体系与平安责任制
2
主要管理人员、专职平安员、特种作业人员考核及持证情况
3
施工组织方案中的平安保证措施
4
施工现场平安目标、平安活动方案、平安考核及其它各种平安管理规定
5
施工现场布置及平安警示牌、公告牌设置
6
现场
平安
应对
措施
高空作业
7
水上作业
8
现场用电
9
施工机具
10
特殊工艺、非常规施工等
11
重大危险源检测、评估、监控情况
12
劳保用品、平安设施配备
13
地质灾害及其它自然灾害防治预案
14
大型机械设备拆装、使用许可证办理
15
平安经费使用方案及办理保险情况
16
平安教育
17
平安生产事故应急预案及救援人员、器材的配备
核验意见:
〔公章〕
年月日
注:
1、本表由建立单位填报;
2、本表中的好、中、差分别对应以下条件:
①符合平安生产条件。
②尽管尚有少量不完善的地方,但不影响施工现场平安生产。
③不符合平安生产条件。
3、本表中的某些工程可能因进度而有所变化的,应在备注中说明原因、今后的方案等情况
附表三
交通建立工程工程建立、勘察设计、
监理、试验检测单位平安生产责任人汇总表
工程名称:
编号:
工程规模
批准概算
批准文号
建立单位
(工程法人)
单位责任人
工程责任人
勘察单位
承揽的内
容及范围
单位责任人
工程责任人
设计单位
XX省交通规划XX
承揽的内
容及范围
单位责任人
工程责任人
监理单位
XX交通工程监理公司
承揽的内
容及范围
单位责任人
工程责任人
试验检测
单位
承揽的内
容及范围
单位责任人
工程责任人
填报单位:
填报人:
年月日
注:
本表由建立单位(工程法人)统一填报,填表单位要盖公章。
如从业单位不止一家,可加行填写。
附表四:
交通建立工程工程施工单位
〔施工总承包〕平安生产责任人汇总表
工程名称:
编号:
合同段
单位名称
资质
施工内容
合同价
〔万元〕
单位责任人
工程责任人
填报单位:
填报人:
年月日
注:
本表由建立单位(工程法人)统一填报,填表单位要盖公章。
如施工单位较多,可加行填写。
附表五
交通建立工程工程平安生产责任承诺书
单位名称:
XX路桥建立集团XX工作性质:
施工
工程工程名称
董家口港区中心路〔港区外〕路面工程
合同段
第一合同段
建立规模
〔承揽内容〕
3.3km
合同价
〔万元〕
2647.852665
单位责任人
李振刚
工程责任人
王红华
单位责任人承诺
本人X重承诺:
认真履行单位责任人的平安责任,本人工作范围内出现平安问题和事故时,愿意承受责任追究和处分。
单位:
〔公章〕XX:
〔签字〕
联系:
日期:
年月日
工程责任人承诺
本人X重承诺:
认真履行工程责任人的平安责任,本人工作范围内出现平安问题和事故时,愿意承受责任追究和处分。
单位:
〔公章〕XX:
〔签字〕
联系:
日期:
年月日
注:
本表由建立、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进展填写;工作性质栏是指建立、勘察、设计、施工、监理、试验检测;责任人XX必须为责任人亲笔签名。
附件:
6
附表一:
交通建立工程平安生产评价申请书
XX市交通工程质量监视站 :
工程工程即将完工,对本工程从业单位平安行为的评估已经完毕,现申请办理交工平安生产评价手续。
联系人:
联系:
传 真:
电子:
单位地址:
邮政编码:
申请单位:
〔公章〕
年 月 日
附件:
1、建立单位平安工作总结;
2、施工单位平安工作总结;
3、监理单位平安工作总结。
注:
本申请书由建立单位填写。
附表二:
交通建立工程从业单位平安生产评估表
工程及标段名称
工程地点
从业单位
交工日期
工作内容
工程平安生产或平安行为自我总结:
〔公章〕〔中标单位〕
年 月 日
建立单位评估意见
〔公章〕
年 月 日
注:
本表主要是对施工、监理单位平安行为的评估,由建立单位填写;假设对工程实施过程中除施工、监理单位外的从业单位的平安行为还需评估,可以加行填写。
附表三:
公路水运工程平安生产情况证明
XX市交通工程质量监视站〔公章〕:
年月日
工程
名称
建立
单位
施工
单位
监理
单位
工
程
概
况
安
全
生
产
情
况
注:
从业单位平安生产业绩评价用表,由市级公路水运工程平安监视管理部门在工程完工后出具。
本表一式四份,送建立、施工、监理单位各一份,市级公路水运工程平安监视管理部门留存一份。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 质量 监督 申请书
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)