医疗质量管理会议记录.docx

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医疗质量管理会议记录

2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录

时间：

2016年3月7日17:

00

地点：

五楼会议室

参加人：

邹少雄、石振清、杰、温秉义、郎云、雍、敏、魏桂琴、魏梅芬、金川、项辉、温志强、永清、高克江

会议容：

医疗质量安全问题

主持人：

邹少雄

记录人：

杰

发言人：

石振清：

今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。

主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。

通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。

由于民营医院人员变动较大。

老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。

主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。

下面由主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。

杰：

医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。

现公布如下：

妇产科医疗质量考核评分细则

科别：

妇产科检查日期：

年月日

质量项目指标、技术指标

分值得分

扣分理由

1.床位使用率≥35%

5分

2.平均住院天数≥4.5天

5分

3.入出院诊断符合率≥95%

5分

4.手术前后诊断符合率≥95%

5分

5.临床住院诊断与病理诊断符合率≥60%

5分

6.住院产妇死亡率≤0.02%

5分

7.活产新生儿死亡率≤0.5%

5分

8.围手术期及三级医师查房制度健全并坚持执行

5分

9.病历书写合格率≥90%

5分

10.术前讨论执行率100%

5分

11.死亡讨论率100%

5分

12.疑难病例讨论率100%

5分

13.各种申请单、报告单、治疗单书写合格率≥98%

5分

14.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。

5分

15.科室病历质控率100%

5分

16.传染病登记漏报率0

5分

17.三基规化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。

5分

18.无菌手术切口甲级愈合率≥97%无菌手术切口甲感染率≤0.5%

5分

19.输血适应症100%、成分输血率比例≥85%

5分

20.新技术、新业务开展每年两项

5分

检查人：

评分标准：

1.不达标准该项不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期检查计分。

麻醉科手术室医疗质量考核评细则

科别：

麻醉科手术室检查日期：

年月日

质量项目指标

分值得分

扣分理由

1.麻醉前后访视率100%，并做好记录。

8分

2.麻醉前，做好各种药品和器械准备。

6分

3.术中坚守岗位，观察病情，作好记录。

8分

4.麻醉记录单、安全核查表、手术清点单记录填写规、整洁。

8分

5.术后护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项

8分

6.进行术后随访，遇有并发症，协同处理。

7分

7.术后清理麻醉器械、妥善保管、定期检修及时补充麻醉药品。

5分

8.执行各项规章制度和技术操作流程。

5分

9.协助抢救各危重患者。

7分

10.医护密切配合做好麻醉科手术室各项工作。

做好围麻醉期的各项工作，并作为常态管理。

6分

11.麻醉死亡率≤0.02%。

6分

12.三基培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。

5分

13.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善率≥95%、重点是门诊手术登记本、麻醉登记本。

法律法规、业务学习每月组织一次，并有记录。

5分

14.医疗差错和事故登记、上报率100%

5分

15.手术室各种麻醉、抢救设备完好率100%

5分

16.各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。

6分

检查人：

评分标准：

1.不达标准该项不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第12项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期检查计分。

检验科医疗质量考核评分细则

科别：

检验科检查日期年月日

质量项目指标

分值得分

扣分理由

1.标本采集、保管规。

6分

2.试剂、量具、仪器准确。

8分

3.室质控形成制度并有记录，质控符合标准。

重点是凝血四项、肝肾功能项目。

9分

4.各项检验分类登记齐全。

8分

5.检验报告单书写认真、规、清楚书写合格率≥98%。

8分

6.各项检验结果回报及时（急诊报告≤30分钟）

8分

7.按照输血规定进行输血禁忌症和成分输血管理

6分

8.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。

10分

9.三基规化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。

8分

10.医疗差错和事故登记、上报率100%

5分

11.消毒隔离制度健全。

5分

12.仪器完好率100%.

5分

13.无拖延检查或推诿患者。

6分

14.适时参与省、市间质量评定。

按照公司要求列出本年度质控达标项目名称

8分

检查人：

评分标准：

1.不达标准项目不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期计分。

超声、心电图室医疗质量考核细则

科别：

B超、心电图室检查日期：

年月日

质量项目指标

分值得分

扣分理由

1.图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。

5分

2.图像清晰，伪差不影响诊断。

10分

3.报告单书写规、清楚书写合格率≥98%，审核者、报告者签名规。

10分

4.图像所见描述客观、准确、诊断意见确切。

10分

5.各项检查结果回报及时（急诊报告≤30分钟）。

10分

6.各项检查登记齐全。

10分

7.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。

10分

8.三基规化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。

10分

9.医疗差错和事故登记、上报率100%

10分

10.仪器完好率100%

10分

11.无拖延检查或推诿患者

5分

检查人：

评分标准：

1.不达标准项目不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第7项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期计分。

药剂科医疗质量考核细则

科别：

药剂科检查日期：

年月日

质量项目指标

分值得分

扣分理由

1.无过期失效药品。

8分

2.无发霉、变质药品。

8分

3.无假、劣药品。

8分

4.中西药合格率100%。

8分

5.中西药存药合格率100%。

8分

6.药品标签整洁、清楚、规。

8分

7.贵重、麻、精类药品有专人管理、专锁专账、专项统计。

8分

8.药品购进、调出登记账目清楚。

8分

9.药品报损率≤0.3%。

5分

10.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。

8分

11.三基规化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。

5分

12.医疗差错和事故登记、上报率100%。

5分

13.合理用药做到常态化管理，严格执行“四查十对”制度。

8分

14.做好新药介绍

5分

检查人：

评分标准：

1.不达标准项目不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第7项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期计分。

放射科医疗质量考核细则

科别：

放射科检查日期：

年月日

质量项目指标

分值得分

扣分理由

1.甲级片率≥70%。

8分

2.丙级片率＜10%。

8分

3.废片率≤3%。

8分

4.用废片报告率为0。

5分

5.X光检查阳性率≥60%。

8分

6.钼靶检查阳性率≥60%。

8分

7.集体阅片制度，X光片保管借阅制度健全。

5分

8.报告单书写规清楚，合格率≥98%，报告者签名规。

5分

9.图像所见描写客观、准确、诊断意见确切。

5分

10.各项检查结果回报及时（急诊报告≤30分钟）。

5分

11.各种检查登记齐全。

5分

12.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录

10分

13.三基规化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。

5分

14.医疗差错和事故登记、上报率100%。

5分

15.仪器完好率100%。

5分

16.无拖延检查或推诿患者。

5分

检查人：

评分标准：

1.不达标准项目不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第13项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期计分。

治疗室医疗质量考核细则

科别：

治疗室检查日期：

年月日

质量项目指标

分值得分

扣分理由

1.执行各项规章制度和技术操作流程，掌握治疗禁忌证及注意事项。

10分

2.治疗前，做好各种药品、器械准备工作。

10分

3.治疗中坚守岗位，巡视病人，不得擅自离守。

10分

4.治疗前、中、后告知率100%。

10分

5.无过期、失效药品。

10分

6.无发霉、变质药品。

5分

7.各种治疗登记本书写认真、规、清楚。

10分

8.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。

10分

9.三基规化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。

10分

10.医疗差错和事故登记、上报率100%。

5分

11.消毒隔离制度健全，定期做好消毒。

5分

12.设备完好率100%.

5分

检查人：

评分标准：

1.不达标准项目不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期计分。

医疗系统的8各科室，医务科在医疗质量管理与持续改进记录本给各科转发，大家回去后，认真看一看，望遵照执行。

病历书写质量问题我已借助医疗质量管理与持续改进记录本反馈了。

平时针对病历质量问题与科主任、护士长以及当事人多次沟通及一对一培训。

病历质量较前有所提高，由于近两年医师队伍轮换太快，今年医务科择时准备在对核心制度及病理基本书写规进行培训。

另外，病历归档不及时有大于72小时，时常影响医务科的工作。

邹少雄：

主任已将今年医疗质量绩效考核细则给在坐的各位公布，责任目标是公司制定的，我们任何人也扭转不了。

公司签署责任状我看过，也目标考核对我院来说，可望而不可及，但是，公司制定下的任务，谁也奈何不了。

大家努力完成吧！

今天，借此会议我讲一下，半月来的感受目前我院情况。

今年以来，外来打工人员基本逐步走完，市场萧条，酒店关门倒闭。

大家有目共睹，4月份来我院就医病人明显减少。

4月份，病房经常有门清时候，三楼人流病人也少，消费几乎在最低水平。

我是看在眼里，急在心中。

可是我们有些人却在暗地里高兴，手机上网聊天、串岗、药房重地像市场。

来个病人赶上午餐时间，爱答不理，病人放着，我吃饭，真是让人无法容忍！

护士小姐给患者输液，发现过敏反应，让患者给医生打，你算什么护士，连一点医学知识都没有。

自己应拿起书本好好看一看。

不行滚蛋！

我告诉你们，患者就是大爷。

如果没有病人、没效益，大家都得喝西北风。

今后发现上述问题扣款100-200元，并追究部门领导责任。

现在医院处在瓶颈阶段，希望在坐各位与医院同呼吸共命运。

携手并肩共渡过难关。

各科主任明天早会传达一下今天的会议容。