黄山市基本医疗保险门诊慢特病准入标准暂行.docx

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黄山市基本医疗保险门诊慢特病准入标准暂行

黄山市基本医疗保险门诊慢特病准入标准（暂行）

一、常见慢性病病种

（一）高血压（Ⅱ、Ⅲ级）

准入标准：

1、确诊高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；

2、X光胸片或超声心动图有主动脉、左右心室增大改变；

3、心电图检查有心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表现；

4、尿常规出现2次以上微量蛋白尿；肾功能有肌酐升高；

5、靶器官损害或衰竭：

包括脑中风、心肌梗塞、心力衰竭及视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）或眼底检查有眼底动脉硬化，或眼底出现普遍或局部狭窄。

具有第1项指标及第2至5项中1项以上指标。

（二）慢性心功能不全

准入标准：

1．基础心脏疾病病史资料；

2、NYHA心功能分级：

心功能≥Ⅲ级（体力活动明显受限，静息时无不适，低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛）；

3、左心室射血分数＜50%。

同时具有1至3项指标。

（三）冠心病

准入标准：

1、有冠心病病史，病史中有发生心绞痛临床症状的记录；

2、标准心电图ST段动态改变，或心电图有明确的心肌梗塞表现，或心电图运动试验阳性、或核素运动实验阳性；

3、超声心动图有典型节段性室壁运动异常，或室壁瘤改变；

4、冠状动脉造影或CT冠状动脉造影发现至少一支冠状动脉狭窄：

≥50%；

5、既往有明确的急性心肌梗塞病史。

必须同时具备1和2、3、4、5中任一项。

（四）脑出血及脑梗死（恢复期）

准入标准：

1、有脑血管病病史，影像学（CT或MRI或脑血管造影）显示有明确病变部位和性质。

2、肢体功能障碍，单侧下肢肌力3级及3级以下，行走不稳，肌张力增高，腱反射明显亢进，病理征阳性。

3、语言功能明显障碍，吐字不清吞咽困难，呃逆，精神失常或意识障碍。

必须同时具备1和2、3项任一项。

（五）慢性阻塞性肺疾病

准入标准：

1、有吸烟、职业粉尘、污染空气环境暴露等高危因素史；

2、具有咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷、喘息等症状，桶胸、双肺呼吸音减弱、呼气相延长、干/湿啰音等体征；

3、肺功能提示：

持续气流受限，吸入支气管扩张剂后，EV10/FVC<70%,TLC、FKC和RV增高，VC减低,症状和急性加重风险评估为D组。

4、胸片/胸CT：

肺气肿、肺纹理增粗、紊乱。

必须具备第3条。

（六）溃疡性结肠炎和克罗恩病

准入标准：

1、经二级医院住院确诊或三级医院综合检查后确诊。

2、结肠镜检查：

①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。

②粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。

③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。

3、粘膜活检：

组织学检查呈炎症性反应，同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

4、钡剂灌肠：

①粘膜粗乱或有细颗粒变化。

②多发性浅龛影或小的充盈缺损。

③肠管缩短，结肠袋消失可耻下场呈管状。

必须同时具备1项及2、3、4中的任一项。

（七）慢性活动性肝炎

准入标准：

1、有慢性肝炎病史（大于等于6个月）或有慢性肝炎的体征，如肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大；

2、ALT≥正常值2倍或AsT≥正常值,有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎的证据；

3、肝穿病理提示炎症程度2级及以上。

4、排除酒精性肝炎。

必须具备1、2、4条或1、3、4条。

（八）慢性肾炎

准入标准：

1．尿检异常3个月以上，排除继发性因素

2．血肌酐＞176.8μmol／L，肾小球滤过率GFR＜50ml/min；

同时具有1、2项指标

（九）糖尿病

准入标准：

1．症状+随机血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl），或FPG（空腹血浆葡萄糖）≥7.0mmol／L（126mg／dl）或OGTT（口服葡萄糖耐量）中2HPG：

≥ll.1mmol／L（200mg／dl）；无症状时需再测一次以上三点（随机、空腹、餐后）血糖。

2．并发心脏病变：

心电图检查出现相应导联ST段改变，异常Q波等心肌缺血表现或有心脏彩超构形改变（心肌肥厚、收缩或舒张功能不全）；

3.并发肾脏病变：

出现微量白蛋白尿（白蛋白尿排泄率30-300mg/d）、肾功能异常；

4.并发视网膜病：

视网膜可见微动脉瘤和较多小出血点；

5.并发神经病变：

出现周围神经功能障碍相关症状；

6.并发肢体感染：

出现肢体感染、溃疡形成；

7.并发脑血管意外。

具有第1项指标及第2至7项中1项以上指标。

（十）甲状腺功能亢进

准入标准：

1、临床特征：

（1）高代谢症候群：

兴奋、急躁、多汗、多吃、消瘦、心悸，心率加快，心音有力，大便次数多等；

（2）甲状腺肿大、突眼。

2、实验室检查：

血清甲状腺激素升高（T3、T4、FT3、FT4、rT3等）、TSH降低。

必须同时具备以上2项。

（十一）甲状腺功能减退

准入标准：

1、血清TT3、TT4，FT3、FT4、rT3均下降，且T4下降较T3明显，甲状腺特异性抗体如TmAb、TGAb可升高，原发性甲减时TSH升高，垂体甲减或下丘脑甲减TSH不升高。

血胆固醇、甘油三酯常增高。

2、心电图示窦性心动过缓；

3、X线胸片心影扩大，部分可有胸腔积液。

必须同时具备第1项及2、3中的任1项。

（十二）癫痫

准入标准：

1、二级以上医院明确诊断的病史资料；

2.脑电图：

发作期间脑电图见尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等痫性放电；

3.存在癫痫反复发作倾向及易感性；

同时具有1至3项指标。

（十三）帕金森病

准入标准：

1、临床上出现静止性震颤或肌强直，并出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四项主征其中两项的；

2、经二级甲等及以上医院神经内科专科医师确诊，并提供开始治疗帕金森病的相关资料

同时具有1至2项指标。

（十四）风湿（类风湿）性关节炎

类风湿性关节炎（出现关节畸形，手X光片改变表现）

准入标准：

1．诊断类风湿性关节炎的病史资料；

2．手足关节畸形；

3．手足X线片改变（关节间隙狭窄）。

同时具有1至3项指标。

风湿性关节炎

准入标准：

1．风湿性关节炎的症状体征和实验室检查等病史资料；

2．关节影像检查：

X线、CT、MRI、同位素等检查提示关节病变；

3．病理活组织检查提示病理改变。

同时具有1和2、3项中一项指标。

（十五）重症肌无力

准入标准：

出现眼外肌、四肢肌、咽喉肌、呼吸肌等受累症状，经二级甲等及以上医院临床确诊为重症肌无力，并符合下列条件之一的：

1、新斯的明（或腾喜龙）试验:

阳性；

2、疲劳试验:

阳性；

3、免疫学检测:

AchR-Ab滴度升高；

4、胸腺CT检查:

显示胸腺瘤改变；

5、肌电图检查报告异常。

（十六）结核病

准入标准：

1．具有结核中毒症状和相应部位结核的临床表现；

2．具有相应部位结核病的影像学特征；

3．结核病的病理学或微生物学检查依据或组织液T-spot阳性。

4．已实施抗结核治疗，需门诊进行规范抗结核治疗的。

同时具有以上四项指标。

（十七）特发性血小板减少性紫癜

准入标准：

1、多次检验血小板计数减少。

2、脾脏不增大或仅轻度增大。

3、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。

4、排除继发性血小板减少症。

同时具有以上四项指标。

（十八）硬皮病

准入标准：

1.近端硬皮病，即指（趾）端至掌指（趾）关节近端皮肤对称性增厚，发紧和硬化。

这类变化可累及整个肢体，面部，颈及躯干（胸和腹部）。

2.

（1）血红蛋白可减低，蛋白尿提示肾损伤。

血沉增快，血清球蛋白增高，类风湿因子可呈低滴度阳性。

ANA阳性。

（2）手指硬皮病，以上皮肤病变仅限于手指。

指尖凹陷性瘢痕或指腹组织消失。

双手X线可有不规则的骨侵蚀，关节间隙变窄，少数病人有末节指骨吸收，常伴有软组织萎缩和皮下钙质沉着，偶尔有中节指骨的完全溶解。

（3）双侧肺间质纤维化。

食管钡餐检查早期即可发现食管下端1/2或2/3轻度扩张，蠕动减弱。

胸部X线检查早期示下肺纹理增厚，典型者下2/3肺野有大量线形和/或细小结节或线形结节样网状阴影，严重时呈“蜂窝肺”。

符合1且2中的两项以上（含两项）。

（十九）晚期血吸虫病

准入标准：

1、居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史。

2、临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现。

3、下列试验至少一种反应阳性：

间接红细胞凝集试验、酶联免疫吸附试验、胶体染料试纸条法试验、、环卵沉淀试验、斑点金免疫渗滤试验。

4、粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴。

5、直肠活检发现血吸虫虫卵。

应同时符合1、2和3（既往确诊血吸虫病者可血清学诊断阴性），或同时符合1、2和4或5。

（二十）银屑病

准入标准：

1.脓疱型银屑病：

泛发性脓疱型银屑病：

发病急剧，有全身不适并伴有弛张性高热等全身症状及白细胞增多。

皮肤出现急性炎性红斑，表面有多数密集针头至粟粒大小黄白色无菌浅在性小脓疱。

脓疱可扩大融合形成“脓糊”状。

常累及广大皮面，甚至可扩延全身。

反复发作。

限局性脓疱型银屑病：

掌跖部发生多数淡黄色针头至粟粒大小脓疱，基底潮红，约1～2周脓疱破裂，结痂，脱屑。

以后又在鳞屑下出现小脓疱，时轻时重，搔痒或疼痛，或伴有低热或全身不适。

2.关节病型银屑病：

出现非对称性外周多关节炎（手、足、膝、踝、肩、髋、脊柱等大小关节被累及），关节红肿疼痛，或出现关节变形及功能障碍。

3.寻常型银屑病：

病程呈慢性经过反复发作，头皮、躯干和四肢伸侧出现典型损害；表皮明显增厚伴角化不全；出现甲凹点，甲床肥厚、甲剥离等甲病变。

4.红皮病型银屑病：

皮损广泛，累及全身包括面部、双手足，皮肤潮红、脱屑明显；伴有浮肿、发热、关节疼痛、全身浅表淋巴结肿大等全身症状。

5.病史五年以上。

同时具有第5项指标和1-4项中1项以上指标。

（二十一）白癜风

准入标准：

1、色素脱失性白斑；

2、Wood灯检查：

白癜风表皮色素的变化在可见光下明显得多。

有病史且同时具备1-2中项。

（二十二）艾滋病机会性感染

准入标准：

有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性、CD4+T淋巴细胞数<200/mm3，并符合下列条件之一：

1、原因不明的持续不规则发热38℃以上，>1个月；

2、慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月；

3、6个月之内体重下降10%以上；

4、反复发作的口腔白念珠菌感染；

5、反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；

6、肺孢子虫肺炎（PCP）；

7、反复发生的细菌性肺炎；

8、活动性结核或非结核分支杆菌病；

9、深部真菌感染；

10、中枢神经系统占位性病变；

11、中青年人出现痴呆；

12、活动性巨细胞病毒感染；

13、弓形虫脑病；

14、青霉菌感染；

15、反复发生的败血症；

16、皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

（二十三）白塞氏病

准入标准：

1.反复发作的口腔黏膜溃疡；

2.皮肤结节样红斑、皮下栓塞性静脉炎、毛囊炎样皮疹、皮肤对刺激过敏；

3.生殖器溃疡；

4.反复发生的前房积脓性虹膜睫状体炎及（或）脉络膜视网膜炎。

5.经三级医院确诊，需要长期治疗的。

同时符合5和1、2、3、4中任一项

（二十四）强直性脊柱炎

准入标准：

1．诊断强直性脊柱炎的病史资料；

2.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限；

3．脊柱、骶髂关节X光片改变表现（关节边缘模糊，骨质糜烂，骨硬化，关节间隙变窄及关节融合）：

双侧骶髂关节炎Ⅱ级以上；或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。

同时具有1至3项指标。

（二十五）肌萎缩

准入标准：

客观上有肌萎缩，符合肌电图提示神经源性和或肌源性损害，一个或一个以上肢体肌力在3级以下（包括3级）而影响肢体功能的。

（二十六）支气管哮喘

准入标准：

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效，经二级甲等及以上住院诊确诊，并符合下列情况之一：

1、“重症哮喘”：

在过去1年中＞50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和（或）LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘。

2、需要第4级以上治疗的哮喘。

（二十七）精神障碍（非重性）

准入标准：

凭专科医院就诊记录、3个月病程、医疗证明办理慢性病证。

（二十八）肾病综合征

经二级甲等及以上医院住院确诊为肾病综合征，尿蛋白≥3.5g/d并且血浆蛋白＜30g/d。

（二十九）弥漫性结缔组织病

准入标准：

泛指结缔组织受累的疾病，包括红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合征等。

1、主要标准①重度肌炎；②肺部累及（二氧化碳弥散功能小于70%、肺动脉高压、肺活检示增殖性血管损伤）；③雷诺现象/食管蠕动功能降低；④肿胀手或手指硬化；⑤抗ENA大于或等于1∶10000，抗U1RNP（+）及抗Sm（-）。

2、次要标准：

①脱发；②白细胞减少；③贫血；④胸膜炎；⑤心包炎；⑥关节炎；⑦三叉神经病变；⑧颊部红斑；⑨血小板减少；⑩轻度肌炎。

符合3个主要标准或2个主要标准及2个次要标准，且血清学抗RNP抗体阳性。

（三十）慢性肺源性心脏病

准入标准：

1．有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺部疾病史；

2．有咳嗽、咳痰、气喘症状及紫绀、右心功能不全表现；功能性呼吸困难分级≥3分；

3．有肺气肿、肺动脉高压、右心增大的X线征（肺气肿、肺高压、右心增大）或心电图征或心脏彩超提示肺高血压。

同时具有1至3项指标。

（三十一）风湿性心脏病

准入标准：

1.有风湿性心脏病史；

2.NYHA心功能分级：

心功能≥三级（体力活动明显受限，静息时无不适，低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛）；

3.心脏超声提示出现心脏瓣膜器质性病变；

同时具有1至3项指标。

（三十二）慢性肾盂肾炎

准入标准：

尿路感染半年以上，并出现以下症状中的1项：

1、肾小管功能进行性损害；

2、双肾大小不等，表面凹凸不平；

3、肾盂疤痕改变。

（三十三）女性双侧卵巢切除术后

准入标准：

医院手术切除双侧卵巢的病史资料。

二、特殊慢性病病种

（一）再生障碍性贫血

准入标准：

1、经三级以上医院住院确诊为慢性再生障碍性贫血或重型再生障碍性贫血，并提供病情诊断书；

2、提供三级医院住院病史资料。

必须同时具备以上2项。

（二）白血病

准入标准：

1、典型的临床表现，经三级以上医院住院确诊为白血病，并提供病情诊断书；

2、提供三级医院的住院病史资料。

必须同时具备以上2项。

（三）血友病

准入标准：

1、经二级甲等以上医院血液科专科医师诊断为血友病，并提供病情诊断书；

2、提供相关病史资料。

必须同时具备以上2项。

（四）精神障碍（重性）

准入标准：

1、经二级以上专科医院住院确诊为精神障碍（重性），并提供病情诊断书。

2、提供二级以上专科医院住院病史资料。

必须同时具备以上2项。

（五）恶性肿瘤（放化疗）

准入标准：

1、经二级以上医院住院确诊为恶性肿瘤，且肿瘤未愈、转移、复发或新发，有相应的病理检查报告，需继续门诊治疗的。

2、特殊情况无法取得病理确诊，根据临床症状、影像学检查、肿瘤标志物及多学科会诊后，经三级医院住院诊断为恶性肿瘤，需要门诊治疗的，并提供病情诊断书。

必须具备以上1项。

（六）慢性肾衰竭（尿毒症期）

准入标准：

1、经二级以上医院住院确诊，并提供病情诊断书。

2、提供二级以上医院住院病史资料

必须同时具备以上2项。

（七）器官移植术后（抗排异治疗）

准入标准：

1、提供移植前器官衰竭的病史资料；

2、提供器官移植手术记录等病史资料；

必须同时具备以上2项。

（八）心脏瓣膜置换术后

准入标准：

1、提供心脏瓣膜病变的病史资料；

2、提供心脏换瓣膜置换手术记录等病史资料；

必须同时具备以上2项。

（九）血管支架植入术后

准入标准：

1、提供血管病变的病史资料；

2、提供血管支架植入手术记录等病史资料；

必须同时具备以上2项。

（十）肝硬化（失代偿期）

准入标准：

1、经二级甲等或以上医院住院确诊，并提供病情诊断书；

2、提供二级甲等或以上医院住院病史资料

必须同时具备以上2项。

（十一）肝豆状核变性

准入标准：

1、经三级综合医院或二级专科医院住院或门诊确诊肝豆状核变性（包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性），并提供病情诊断书；

2、提供医院就诊病史资料

必须同时具备以上2项。

（十二）系统性红斑狼疮

准入标准：

1、经三级医院住院确诊，并提供病情诊断书；

2、提供三级医院住院病史资料。

必须同时具备以上2项。

（十三）淋巴瘤

准入标准：

1、经二甲或以上医院住院确诊，并提供病情诊断书；

2、提供二甲或以上医院住院病史资料。

必须同时具备以上2项。

（十四）骨髓瘤

1、经三级医院住院确诊，并提供病情诊断书；

2、提供三级医院住院病史资料。

必须同时具备以上2项。

（十五）骨髓增生异常综合征

1、经三级医院住院确诊，并提供病情诊断书；

2、提供三级医院住院病史资料。

必须同时具备以上2项。

（十六）心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）

准入标准：

提供三级以上医院心脏冠脉搭桥术的病史资料。

（十七）心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）

准入标准：

提供二级以上医院心脏起搏器置入术的病史资料。