第四十六章急诊急救护理常规讲解.docx
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第四十六章急诊急救护理常规讲解
第四十六章急诊急救护理常规
第一节心肺脑复苏(CPCR)的急救护理
心脏骤停是指心脏病患者或非心脏病患者,在未能估计到的时间内,心搏突然停止,即应视为心脏骤停。
心脏性猝死是指心脏原因引起的无法预测的自然死亡。
患者过去可有或无心脏病史,在急性症状开始的1小时内(也有规定24小时,但以1小时最为常用),心脏射血功能突然终止,即心脏骤停,导致脑血流中断,出现意识丧失,患者如经及时救治可获存活,否则将发生生物学死亡。
一、急救护理措施
(一)复苏的护理措施
1.心肺脑复苏是一个连贯的、系统的急救技术,各个时期应紧密结合,不间断进行。
首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏,即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。
2.尽快建立心电监护和静脉通路。
立即建立2条静脉通路,复苏时首选肘正中静脉,距心脏较近,可输入大量的液体。
中心静脉可取股静脉,虽距心脏较远,但复苏抢救工作可以不必间断,并发症也较少。
3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。
一般首次能量给予200J,第1次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至300J,如再不成功或复颤,能量可增至360J。
如室颤为细颤,除颤前应给予01%肾上腺素1mg,使之转为粗颤后再行电除颤。
4.复苏给药途径应首选静脉给药,其次选择气管给药,只有在开胸心脏挤压的可见条件下才可选择心内注射给药。
遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。
5.建立抢救特护记录,详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。
(二)复苏后的护理措施
1.密切监测生命体征变化,观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状,并及时采取防治措施。
2.维持循环系统的稳定:
复苏后心律不稳定,应予心电监护。
同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环(皮肤、口唇颜色,四肢温度、湿度,指/趾甲的颜色及静脉的充盈情况等)及尿量。
3.保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理:
注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。
对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数(潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等)的监测和记录,吸入气体的湿化,观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。
4.加强基础护理,预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。
5.保证足够的热量,昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。
6.定期监测动脉血气、水电解质平衡。
二、主要护理问题
1.组织灌注改变:
与心脏骤停、心肌血液灌流减少引起的心肌缺氧有关。
2.心排出量减少:
与心脏骤停、回心血量减少有关。
3.组织灌注不足:
心脏、脑组织、周围组织,与心脏骤停、心排出量减少有关。
4.气体交换受损:
与心脏骤停、心排出量减少导致携氧量减少有关。
5.低效性呼吸型态:
与心脏骤停导致中枢神经系统功能障碍有关。
6.呼吸道清除功能无效:
与意识丧失无法自行将呼吸道分泌物排出有关。
第二节休克病人的急救护理
休克是指感染、出血、脱水、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素引起有效循环血量的急剧减少,导致全身性微循环功能障碍,使脏器的血流灌注不足,引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害为特征的病理综合征。
休克是一种危险急重症,一旦发生,必须立即采取有效措施。
原则是迅速解除致休克因素,尽快恢复有效循环血量,纠正微循环障碍、改善心脏功能和恢复正常代谢,并根据病情作相应处理。
一、急救护理措施
1.体位:
病人取平卧位,头部抬高10~20°,下肢抬高20~30°,松解病人的领口、紧身衣服,避免不必要的搬动和翻身。
2.设专人护理:
建立护理记录,详细记录病情变化及用药。
3.吸氧与保持呼吸道通畅:
休克病人均有不同程度的缺氧症状,应立即给予高流量氧气吸入。
为防止出现气道梗阻,应给予必要的急救护理措施,协助患者咳嗽、咳痰。
昏迷患者头应偏向一侧,防止呕吐物吸入气管引起窒息及吸入性肺炎。
及时清除口咽、气管内分泌物。
必要时建立人工气道,可确保呼吸道通畅。
4.注意保温:
适当加盖棉被、毛毯,但对持续高热患者可采用降温措施,降低机体对氧的消耗,采取物理降温,因药物降温易引起出汗过多而加重休克。
5.保持安静,防止意外损伤:
在休克早期患者常处于兴奋、烦躁状态,不配合治疗,应将输液肢体妥善固定,加备床挡,防止患者坠床。
如患者频繁躁动,可适当用地西泮等镇静药物。
伴有疼痛的病人审慎地给予可逆性麻醉剂,如吗啡(2~4mg静脉注射)极易控制严重的疼痛。
6.迅速建立静脉通路:
最好建立2条或2条以上静脉通路,为保证液体顺利输注,现多主张安置中心静脉导管。
补液速度根据病情灵活掌握,一般成人每分钟60~80滴为宜。
抗休克时,药物繁多,要注意药物间的配伍禁忌、药物浓度及滴速,用药后要及时记录。
7.应用血管活性药物:
在血容量补足的基础上尽早采用血管活性药物,改善血压和微循环,但必须严密监测血压与尿量。
因多巴胺、去甲肾上腺素等药物刺激性强,对注射局部容易产生坏死,而休克病人反应迟钝,故应用血管活性药物时宜选用中心静脉置管,并应使用微量注射泵。
8.加强临床观察:
休克是一个严重的变化多端的动态过程,要取得最佳治疗效果,必须加强临床护理中的动态观察。
严密监测病人的意识状态、血压、心率、心律及呼吸等生命体征的动态变化并及时记录。
此外,还需监测尿量、尿比重、酸碱度和血气等变化,以了解各脏器功能状态和体内代谢变化情况,以利于早发现、早处理、早纠正。
应详细记录液体出入量,作为医师下一步诊治的参考。
9.注意心理护理:
患者受到创伤、疼痛、失血、失液或感染等侵袭,往往表现出烦躁不安,不与医护人员合作,这时对神志清醒者应给予安慰,尽量保持患者情绪稳定。
10.病因护理:
各种类型休克应按其不同病因进行护理,例如,细菌性肺炎所致感染性休克,应及时做痰培养和药敏试验,并注意抗生素的使用,必要时遵医嘱做血培养。
失血性休克要详细了解并记录患者的出血量,对于呕血、黑便者注意其一般状况、脉率、血压及肠鸣音等,并对原有疾病进行护理。
心源性休克多见于急性心肌梗死,应紧急进行心脏监护,并对患者进行积极的心身护理。
二、主要护理问题
1.循环血容量减少:
与体液或血液流失所引起的低血容量性休克有关。
2.心排出量减少:
与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关。
3.组织灌注不足:
心脏、脑组织、周围组织,与心排出量减少有关。
4.气体交换受损:
与心排出量减少导致携氧量减少有关。
5.体温过高:
与细菌感染有关。
第三节昏迷病人的急救护理
昏迷是严重的意识障碍,其主要特征为随意运动丧失,对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。
它不是一种疾病而是各种疾病共同的结果。
意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
一、急救护理措施
1.判断昏迷程度:
目前,通用的格拉斯哥昏迷分级(Glassgowcomascale,GCS)计分法检查。
2.维持呼吸道通畅和足够的氧合
(1)密切监测呼吸频率、形态的改变。
(2)每4小时评估呼吸音的改变,监测是否出现肺不张或肺部感染的体征,如湿音、哮鸣音、发热等现象。
(3)维持呼吸道通畅,必要时气管插管,根据血气报告调节氧气浓度。
GCS计分法
项目[]反应[]计分睁眼反应[]自动睁眼[]4[]呼唤睁眼[]3[]刺激睁眼[]2[]任何刺激不睁眼[]1语言反应[]对人物、时间、地点方向准确[]5[]不能准确回答以上问题[]4[]胡言乱语、用词不当[]3[]能发出无法理解的声音[]2[]无语言能力[]1运动反应[]能按指令动作[]6[]对刺痛能定位[]5[]对刺痛能躲避[]4[]刺痛时肢体屈曲(去皮层强直)[]3[]刺痛时肢体过伸(去大脑强直)[]2[]对刺痛无任何反应[]1注:
正常人为15分,8分以下为昏迷,3分为深度昏迷
(4)拍背、吸痰以促进痰液的排出。
(5)协助患者采取半坐卧位以利于胸廓的扩张。
(6)密切监测呼吸机的使用情况,维持呼吸机的正常功能。
3.维持并促进神经功能的改善
(1)密切评估并监测意识状态、瞳孔大小、对光反射、眼球活动等变化;并注意是否出现不安、躁动、头痛等情况。
(2)监测颅压变化,避免增加颅压的活动,如弯曲颈部、疼痛刺激等。
保护病人,避免意外伤害,使用床挡。
减少诱发抽搐的因素,如高热、缺氧、电解质紊乱等。
(3)维持血流动力学稳定及电解质平衡
1)密切注意是否出现容量不足的体征,如皮肤、粘膜干燥和尿量减少等。
2)建立静脉通路,遵医嘱给药,监测是否出现体液不足或过多的体征,并立即通知医师。
3)保留尿管,记录每小时尿量,以作为体液补充是否足够的指标。
4)准确记录摄入量和体重,以评估液体补充的情况。
5)密切监测电解质的变化,遵医嘱给药。
(4)维持皮肤完整性,避免造成皮肤破损
1)每2小时翻身1次,按摩背部。
2)当病人出现尿、便失禁时,及时更换床单,以保持床单的清洁。
3)密切观察受压部位皮肤,对出现发红或皮肤干燥破裂等情况,增加翻身次数。
4)鼻饲或静脉补充足够的营养,保证能量供给。
5)每天注意对眼睛的护理,遵医嘱滴入人工泪液维持眼睛的湿润度,并用纱布覆盖,预防无法眨眼造成过度干燥引起的角膜损伤。
(5)维持体温恒定
1)每4小时测量体温1次,出现异常立即报告医师。
2)体温过高时,采取物理降温。
3)体温过低时,采取保温措施。
二、主要护理问题
1.低效性呼吸型态:
与中枢神经系统功能障碍有关。
2.呼吸道清除功能无效:
与意识状态不清无法自行将呼吸道分泌物排出有关。
3.脑组织灌流改变:
与头部病变有关。
4.潜在危险性体液容量缺少:
与无法自行摄取水分有关。
5.潜在危险性皮肤完整性受损:
与病人无法自行翻身有关。
6.体温恒定失常:
与药物中毒或脑部病变有关。
第四节急性中毒病人的急救护理
急性中毒是指机体受到毒物的作用,在短时间内发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡,是各种毒效作用的综合表现。
最多见的中毒是药物中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、动植物性毒物中毒。
一、急救护理措施
1.迅速清除毒物
(1)立即脱离中毒环境,终止继续接触毒物
1)吸入性中毒:
将患者迅速脱离中毒环境,移至空气新鲜处,必要时给予吸氧和人工呼吸,保持呼吸道通畅。
2)接触性中毒:
应迅速脱去患者的一切污染衣物,彻底清洗污染部位。
强酸类中毒用弱碱溶液清洗(如2%~5%的碳酸氢钠溶液、肥皂水等);强碱类中毒用弱酸溶液清洗(如食醋等)。
无条件或不明毒物中毒应立即用大量流动水彻底冲洗,时间在15~30分钟或更长,不宜用热水。
3)强酸强碱腐蚀眼睛:
立即用大量清水或等渗氯化钠溶液彻底清洗。
4)毒蛇咬伤或注射毒物:
应在近心端扎止血带,每隔15~30分钟放松1分钟。
局部制动、吸引或引流排毒,可用生理盐水、冷过氧化氢溶液或1∶5000的高锰酸钾溶液冲洗。
(2)洗胃:
为减少毒物的继续吸收,神志清醒的病人,可采取口服催吐洗胃。
昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃,一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。
如果服用药物量比较大,或药物体内吸收较慢,既使时间超过6小时,洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。
洗胃时应注意:
1)置洗胃管时,患者取坐位或半坐位,如患者不能坐起或昏迷,采用侧卧位,头部稍低,保持口低于咽喉部,以预防胃液进入气管。
将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入,同时嘱患者作吞咽动作,昏迷患者可用开口器撬开口腔,用弯钳将胃管缓缓送入胃内。
洗胃时患者头偏向一侧,防止误吸。
2)胃管插好后,应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。
如无胃内容物抽出,可用注射器注入少量清水或生理盐水,回抽后的液体也可留作鉴定。
3)根据毒物种类选择洗胃液,毒物不明时可选用生理盐水或温开水。
4)一般采用电动洗胃机洗胃,每次灌洗液量为300ml左右,不宜过多,防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张。
小儿可根据年龄决定入量,一般以50~200ml为宜,且不宜使用洗胃机。
5)洗胃的原则为快进快出,先出后入,出入量基本相等,反复清洗,直至排出液与灌入液色泽相同为止。
如出现血性洗出液,应立即停止洗胃,并给予胃粘膜保护剂。
6)强酸强碱中毒切忌洗胃,可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂保护粘膜,减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。
2.留取标本做毒物鉴定:
留取血、尿、洗胃液等标本,尽早做毒物鉴定,为抢救治疗提供准确依据。
3.密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。
详细记录出入液量。
4.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,给予氧气吸入,必要时行气管插管、机械通气等。
5.生活护理:
急性患者应卧床休息,注意保暖。
昏迷病人要做好皮肤护理,防止褥疮发生;吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理,密切观察口腔粘膜的变化。
6.饮食护理:
病情许可时,尽量鼓励病人进食,少食多餐。
急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食,腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。
应保证患者足够的营养供应,必要时给予鼻饲营养或静脉营养。
7.安全护理:
防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。
对企图自杀的患者,应给予安全防范,并要有专人陪护。
8.心理护理:
根据患者的中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要,进行针对性的心理疏导,给予患者情感上的支持。
二、急性有机磷中毒的急救护理措施
1.清除毒物:
尽快使患者脱离中毒现场,若是接触毒物中毒,应立即脱去被污染的衣物,肥皂水或清水冲洗污染部位。
若是消化道中毒,应催吐,大量清水、碳酸氢钠或高锰酸钾洗胃,注意碳酸氢钠不能用于敌百虫中毒,高锰酸钾不能用于硫代硫酸酯类中毒。
要重视洗胃,减少毒物的继续吸收。
2.配合医师采取有效的治疗措施:
严重中毒者可出现多种并发症,注意维持水、电解质、酸碱平衡,保持呼吸道通畅,给予吸氧,必要时呼吸机辅助呼吸。
心衰者可强心、利尿;肺水肿、脑水肿者可限制入液量,必要时给予甘露醇脱水治疗。
详细记录患者的出入液量。
3.密切观察生命体征的变化,尤其要观察患者神志及瞳孔的改变,以防病情加重。
4.记录24小时出入量,警惕患者出现肺水肿和心衰、肾衰等并发症。
5.使用阿托品及胆碱酯酶复活剂过程中,要注意观察药物的毒副作用。
阿托品中毒的症状包括兴奋、躁狂、阵发性强直性抽搐、高热等。
胆碱酯酶复活剂常用解磷定和氯磷定,剂量过大可出现口苦、咽痛、恶心、血压升高等症状。
6.做好口腔护理:
使用阿托品后,病人唾液分泌减少可有口干,清醒病人可用水漱口湿润口腔,口唇干裂者涂石蜡油或甘油。
7.加强昏迷患者的护理,患者呼吸道分泌物增多,应及时吸痰,勤翻身拍背,防止呼吸道阻塞和坠积性肺炎。
三、急性一氧化碳中毒的急救护理措施
1.脱离环境:
将患者迅速脱离中毒环境,呼吸新鲜空气,清除口、鼻、咽部分泌物,保持呼吸道通畅。
2.纠正缺氧:
给予吸氧治疗,必要时给予高压氧治疗。
高压氧可迅速纠正缺氧,加速一氧化碳的清除,从而缩短病程,减少并发症,包括迟发性脑病的发生率。
高压氧治疗宜早期应用,有条件者最好在中毒后4小时内治疗。
轻度中毒可治疗5~7次,中度治疗10~20次,重度20~30次。
3.防止并发症:
患者脑部病变最为突出,防止脑水肿非常重要。
可给予20%甘露醇脱水治疗,也可用呋塞米利尿、皮质激素减轻脑水肿。
注意水电解质平衡及防止肺部感染等并发症。
4.观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化,记录出入量。
5.加强昏迷患者的护理,预防坠积性肺炎和褥疮发生。
四、急性强酸、强碱中毒的急救护理措施
临床上常见硫酸、硝酸、盐酸等强酸中毒;常见氢氧化钾、氢氧化钠、氢氧化铵(氨水)、氢氧化钙等强碱中毒。
1.冲洗创面:
对强酸、强碱类中毒的患者,首选清水冲洗,冲洗时间稍长,然后选择合适的中和剂继续冲洗。
2.密切观察创面情况,注意有无发展,警惕坏死性深部溃疡形成。
加强创面护理,防止创面感染。
3.严密观察病情变化,注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化。
4.加强口腔护理:
口服强酸强碱类毒物,口腔粘膜易致糜烂、出血、坏死,应立即用大量清水、中和剂冲洗。
已引起口腔粘膜灼伤者,口腔分泌物增多,可用1%~4%过氧化氢擦洗口腔,防止厌氧菌感染,操作时动作要轻柔,尽量避开新鲜创面。
急性期宜少漱口,以减少疼痛,避免再出血。
5.置胃管时手法应轻柔,防止胃穿孔。
6.口服强酸、强碱类患者禁止洗胃,胃内可缓慢注入胃粘膜保护剂,用力不要过大,速度不宜过快,防止造成穿孔。
五、急性镇静安眠药物中毒的急救护理措施
1.一般紧急处理:
清醒者先用口服催吐法,意识不清者应尽快置胃管,温开水洗胃。
2.病情观察:
定时测量生命体征,观察意识状态、瞳孔大小、对光反应、角膜反射,若瞳孔散大、血压下降、呼吸变浅或不规则,常提示病情恶化,应及时报告医师,采取紧急处理措施。
注意记录出入量。
3.吸氧,保持呼吸道通畅。
仰卧位时头偏向一侧,或侧卧位,防止舌后坠阻塞气道。
呕吐物或痰液应及时吸出,必要时行气管插管、机械通气。
4.药物治疗的护理:
遵医嘱应用解毒剂,可用美解眠50~100mg静滴,当患者出现恶心、呕吐或肌肉震颤等症状时必须停止注射该药。
苯二氮卓类药物中毒的重症患者可用特异拮抗剂安易醒(氟马西尼)治疗。
药物治疗过程中出现意外的兴奋反应,可给予地西泮5mg静注。
5.碱化尿液,利尿治疗:
可用5%碳酸氢钠80~100ml静滴,直至尿液pH值达到75~80,也可用乳酸钠碱化尿液。
给予补液治疗,20%甘露醇或呋塞米治疗,使尿量至少保持在50ml/h以上,减少药物在肾小管的重吸收,促进药物的排泄。
6.加强护理,注意保暖,定时翻身、拍背,防止肺部感染和褥疮的发生。
六、急性阿片类药物中毒的急救护理措施
此类药物包括可待因、吗啡、哌替啶等用于缓解剧痛的药物,易成药物依赖,突然停药可出现戒断症状。
1.一般处理:
阿片类药物消化道中毒时可用1∶5000的高锰酸钾或温开水洗胃,2%活性炭口服,硫酸钠导泻。
忌用吗啡催吐。
消化道和皮下注射药物,均应给予补液、利尿,保持尿量在50ml/h以上,促进药物由肾脏排出。
2.应用解毒剂:
纳洛酮是阿片受体特异性拮抗剂,可阻断阿片类药物对中枢神经系统、心血管和消化系统的作用,缓解症状,清醒意识。
3.监测病人意识状态、瞳孔变化、生命体征及尿量。
中毒期患者可出现口唇发绀、面色苍白、皮肤温度低、感觉减退、嗜睡、昏睡、四肢乏力,呼吸每分钟8~10次,且瞳孔针尖样缩小是阿片类药物中毒的重要标记。
可存在对光反射。
应用纳洛酮后患者意识可恢复。
4.观察病情变化:
此类药物对呼吸中枢的抑制作用较强,尤其应注意患者的呼吸情况。
麻痹期的患者为深昏迷,呼吸可慢至每分钟2~4次,或表现为潮式呼吸,可出现呼吸衰竭。
患者脉搏细弱,血压下降,甚至休克。
体温降低,皮肤湿冷。
排尿困难,各种深反射及瞳孔对光反射均消失,病理征阳性。
患者死亡原因主要为呼吸和循环功能衰竭。
患者呼吸抑制明显,甚至出现呼吸衰竭,可给予吸氧、呼吸兴奋剂治疗。
紧急时可行气管插管及呼吸机辅助通气。
同时应监测血气。
5.注意监测血电解质及肝、肾功能,监测血、尿及胃容物内阿片类药物的含量。
6.药物依赖患者在治疗过程中可出现戒断反应,应注意观察患者是否出现哈欠、流涕、流泪、疲倦、烦躁、出汗、无力、发冷、呕吐、震颤、易激惹、心率加快、血压升高、呼吸加深加快等症状。
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- 第四 十六 急诊 急救 护理 常规 讲解