关于建立长期护理保险制度的工作意见.docx
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关于建立长期护理保险制度的工作意见
关于建立长期护理保险制度的工作意见
为积极应对人口老龄化,促进“医养融合”新型养老服务模式的发展,解决长期失能人员的护理难题,不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系,根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔X〕80号)、《X省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(X政发〔X〕13号)精神,结合我县实际,现就建立实施长期护理保险制度(以下简称“护理保险”)提出如下试行意见。
一、指导思想和基本原则
(一)指导思想
深入贯彻落实党的十九大精神,坚持“以人为本,统筹安排”,把不断满足老年人日益增长的养老服务需求作为出发点和落脚点,进一步强化政府责任,激发市场活力,确保托底型养老、扩大普惠型养老、支持社会化养老,努力使养老服务业成为积极应对人口老龄化、保障和改X民生的重要举措,建立多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家、适合县情的长期护理保险制度,为丧失独立生活能力的长期失能、失智、残疾人员提供基本医疗护理和生活护理服务保障,努力提高参保人员的生活质量和人文关怀水平,共享X经济社会发展成果。
(二)基本原则
1.坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高人民群众生活质量和人文关怀水平。
2.坚持基本保障,根据当地经济发展水平和各方面承受能力,合理确定基本保障范围和待遇标准。
3.坚持责任分担,遵循权责对等,多渠道筹资,合理划分筹资责任和保障责任,逐步建立长期缴费的激励机制。
4.坚持机制创新,探索可持续发展的体制机制,提升保障绩效,提高管理水平。
5.坚持统筹协调,做好各类社会保障制度的功能衔接,协同推进健康产业和服务体系的发展。
与基本医疗保险相对独立、相互衔接,实行分类管理。
二、覆盖范围和资金筹集
(一)覆盖范围
长期护理保险参保对象为县行政区域内职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。
(二)资金筹集
长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。
基金筹资标准参照城镇居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况,由县政府适时调整。
目前,长期护理保险基金按照我县上上年度城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定。
长期护理保险制度建立初期,筹集标准暂定为每人每年120元。
其中:
职工基本医疗保险参保人员:
个人缴纳30元、医保统筹基金筹资30元、政府补助60元;
城乡居民基本医疗保险参保人员:
个人缴纳30元、政府补助90元。
(三)筹集方式
长期护理保险基金按年度筹集,参加护理保险的人员按年度一次性缴纳。
个人缴纳部分,参加职工基本医疗保险的人员,由县医疗保险经办机构统一从医疗保险当年个人账户中划转;参加城乡居民基本医疗保险的人员,在缴纳年度医疗保险费时一并缴纳。
其中城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、残疾人员由政府全额补助,个人无需缴纳。
医保统筹基金筹集部分,每年年初按照参加护理保险的职工医保人数从职工医保统筹基金中筹集。
政府财政补助部分,由县财政于每年年初一次性划入。
护理保险基金建立动态稳定的筹资机制,多渠道筹集资金,接受企业、单位、慈X机构等社会团体和个人的捐助。
县财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实护理保险基金。
长期护理保险基金当年入不敷出时,按下列程序解决:
1.动用长期护理保险基金历年结余中的存款;
2.历年结余不足弥补超支时,由县财政承担;
3.经县人民政府批准的其他资金渠道。
三、保障待遇
(一)享受待遇条件
因年老、疾病、伤残导致失能,经过不少于6个月的治疗,符合X县长期护理统一需求评估标准,生活不能自理、需要长期护理的重度失能参保人员,享受长期护理保险待遇。
根据长期护理保险筹资水平和基金运行情况,逐步扩大保障范围,适时将中度失能人员纳入保障。
(二)保障范围
符合长期护理保险待遇享受条件的参保人员接受定点服务机构的护理服务,发生的符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等护理费用纳入长期护理保险支付范围,由保险基金按标准支付:
1.符合以下情形之一,入住定点护理服务机构中的医疗机构护理床位接受护理服务的:
(1)因病情需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;
(2)需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;
(3)因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;
(4)患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理,需要长期支持治疗的。
(5)疾病终末期临终关怀的。
2.在定点护理服务机构中养老机构护理床位接受护理服务的。
3.接受定点护理服务机构提供的上门护理服务的。
建立享受长期护理保险待遇资格定期评估和退出机制。
经复评,不符合条件的,停止享受护理保险待遇。
护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。
属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用,长期护理保险基金不予支付。
符合条件的参保人员享受长期护理保险待遇的,不得同时享受养老服务补贴、重度残疾人护理补贴及其他规定不能同时享受的社会福利补贴等。
(三)保障标准
对经X县长期护理保险失能评估委员会评定,符合享受待遇条件的人员,逐步建立和完X不同护理机构等级间差别化的待遇保障政策。
属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用,不设起付线,由长期护理保险基金按比例支付:
1.在定点护理服务机构中医疗机构护理床位接受护理服务的,按床日定额结算,床日费标准为120元/日,长期护理保险基金支付60%,同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇(应由长期护理保险基金支付的费用除外)。
2.在定点护理服务机构中养老服务机构护理床位接受护理服务的,按床日定额结算,床日费标准为80元/日,长期护理保险基金支付60%。
3.接受定点护理服务机构提供居家上门护理服务的,长期护理保险基金分服务项目按标准按月限额支付,最高补偿限额暂定为每月1200元(支付方式以护理券为主)。
根据我县护理服务社会化实际,长期护理保险制度实施初期,对在定点护理服务机构中的医疗机构、养老机构护理床位接受护理服务的,符合享受长期护理保险待遇的人员,长期护理保险基金不按照床日费支付,只支付床位费,具体标准如下:
医疗机构每人每天34元、养老机构每人每天28元,按天计算享受待遇;对居家接受护理服务的,符合享受长期护理保险待遇的人员,长期护理保险待遇暂时按每人每天20元(其中护理券10元),按天计算,按月发放。
四、结算流程
参保人员凭本人社会保障卡或医保卡接受定点护理服务机构护理服务,护理服务终结后,护理服务费用通过社会保障卡或医保卡联网结算。
护理服务费用中,应由个人承担的费用,由参保人员个人支付给定点护理服务机构;应由长期护理保险基金支付的费用,由长期护理保险经办机构与定点护理服务机构按月结算。
长期护理保险经办机构应严格审核定点护理服务机构发生的护理服务费用和服务质量,不符合规定的,长期护理保险基金不予支付;符合规定的,可预留一定比例(5%)的服务质量保证金,于年终考核结算。
长期护理保险的补偿管理可由长期护理保险经办机构委托有资质的专业保险公司进行管理、备案及补偿。
五、服务管理
(一)基金管理。
长期护理保险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行。
基金单独管理,专款专用。
建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。
建立健全长期护理保险基金监管制度,确保基金安全有效。
(二)定点服务机构管理。
建立健全长期护理保险定点管理机制,对长期护理保险服务机构实行定点协议管理。
长期护理保险经办机构与定点护理服务机构应签订服务协议,明确双方的权利、义务,约定服务范围。
(三)经办管理。
加强长期护理保险经办管理服务能力建设,积极协调人力配备,加快信息系统建设。
建立长期护理保险失能评估机制和评估标准体系。
探索建立委托商业保险公司市场运营机制,委托商业保险公司具体负责长期护理保险日常经办服务。
六、工作要求
长期护理保险是多层次社会保障体系的重要组成部分,是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新,对于促进我县经济发展与社会安定和谐具有重要意义。
各级要高度重视,加大推进、管理与监督力度。
(一)加强领导,明确职责分工。
各镇(街道)要做好居民的参保缴费工作,组织协调参保人员申请、评定等工作,加强区域内养老机构及居家养老、护理工作的推进。
县人力社保部门为长期护理保险主管部门,负责长期护理保险的组织实施,会同有关部门拟定长期护理保险基金筹资标准报县政府,制定长期护理保险实施细则,明确待遇支付项目、基金支付标准,以及定点护理服务机构的监督与管理、护理服务标准与评价考核、费用结算管理、最低缴费年限与待遇享受等规定,并随经济社会发展和长期护理保险基金承受能力适时调整、完X。
县长期护理保险经办机构应严格按规定做好资金筹集、支付、结算等经办服务与管理工作。
做好定点护理服务机构协议管理工作。
充分发挥市场作用,通过政府购买服务方式委托有资质的专业保险公司或引入第三方参与经办、政府监督的管理模式,将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务,通过政府招标,委托有资质的专业机构参与经办,提高基金使用效益和工作效能。
县财政部门要将长期护理保险专项补助资金纳入同级财政预算,并加强对基金筹集、管理和使用的监督项目。
长期护理保险建立之初,县财政安排信息系统研发建设、运营硬件建设、人才队伍建设等工作的启动资金,整合社保领域各口子沉淀资金,建立准备金,保障护理保险试点有序运行。
县民政部门要加大护理机构指导力度,培育壮大护理服务市场,制定护理服务行业标准,规范护理服务机构护理服务行为,提高护理质量和服务水平,做好长期护理保险与老年服务的衔接工作,负责牵头成立X县长期护理保险失能评估委员会,制定失能评估管理办法。
县卫生计生部门要加强护理机构等级评定管理,进一步厘清保基本的医疗护理和生活护理项目,推动医疗机构内部分设长期护理区域,为长期护理保险提供医疗行业指导,不断提高护理服务质量,配合做好失能评估等工作。
县物价部门负责护理项目价格管理工作。
县残联、总工会、红十字会、慈X总会等部门按照各自职责配合做好长期护理保险的有关工作。
各部门要加强沟通协作,强化长期护理保险工作的指导和检查,及时总结、评估试行过程中遇到的问题并及时向县政府报告。
(二)强化监督,确保运行规范
长期护理保险主管部门、经办机构应建立符合长期护理保险特点的经办服务信息系统,严格按照有关法律、法规的要求,建立评定复审机制,加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理,防范长期护理保险基金欺诈、骗保行为,确保基金安全。
具体监管或稽核办法,由县人力社保部门会同有关部门另行制定。
(三)加大扶持,培育护理市场
大力发展社会化护理服务市场,符合规定的护理型床位,政府给予建设、运营补贴,鼓励医疗保险定点医疗机构设立符合标准的、独立专业的护理病区及护理床位,鼓励具备条件的职业院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养一批专业的护理服务人员,培养具有较高水平的护理人员队伍。
推进服务人员持证上岗,提高护理服务质量。
从制度和政策上保障护理人员工资、社保等待遇,提高社会荣誉感,稳定护理人员队伍,推进护理保险事业发展。
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