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常见疾病鉴别诊断
内科常见疾病鉴别诊断
短暂性脑缺血发作
1、局灶性癫痫:
癫痫发作常为刺激性症状,如抽搐、发麻症状,常按皮质的功能区扩展。
老年患者局灶性癫痫常为症状性,脑内常可查到器质性病灶。
过去有癫痫病史或脑电图有明显异常(如癫痫波等),有助鉴别。
2、有先兆的偏头痛:
其先兆期易与TIA混淆,但多起病于青春期,常有家族史,发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。
而局灶性神经功能缺失少见。
每次发作时间可能较长。
3、内耳眩晕症:
常有眩晕、耳鸣、呕吐。
除眼球震颤、共济失调外,很少有其他神经功能损害的体征和症状。
反复发作后常有持久的听力下降,一般起病年龄较轻(如梅尼埃症)。
内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。
脑梗死(脑血栓形成)(腔隙性脑梗死)(脑栓塞)
1、脑出血:
脑出血常起病于活动时,有高血压病史,起病发展较快,可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状;脑膜刺激征,脑出血多见,而且出现得较早;头颅CT可见高密度出血灶。
2、脑栓塞:
起病急,多见于风湿性心脏病患者,可突然发生意识丧失,但恢复较快,脑脊液检查正常,CT脑扫描可见低密度影,可资鉴别。
3、颅内占位性病变:
特别是某些硬膜下血肿,脑脓肿,脑肿瘤也可呈卒中样发病,表现偏瘫等局限神经功能缺失症状,有时颅内高压症状并不明显,CT/MRI检查不难鉴别。
脑出血/蛛网膜下腔出血:
1、蛛网膜下腔出血起病急,多见于青年,常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性,可有动眼神经瘫痪,脑脊液压力增高,呈血性,脑血管造影可发现有动脉瘤等,可助诊断。
2、脑栓塞起病急,多见于风湿性心脏病患者,可突然发生意识丧失,但恢复较快,脑脊液检查正常,CT脑扫描可见低密度影,可资鉴别。
3、脑血栓形成发病较缓慢,多见于老年人,常有动脉粥样硬化病史,一般发生在休息或睡眠中,起病之初常无意识障碍,脑脊液压力不高、透明,CT脑扫描可见低密度影,可鉴别。
4、颅内占位性病变:
特别是某些硬膜下血肿,脑脓肿,脑肿瘤也可呈卒中样发病,表现偏瘫等局限神经功能缺失症状,有时颅内高压症状并不明显,CT/MRI检查不难鉴别。
椎基底动脉供血不足
1、梅尼埃病又称内耳眩晕病,是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍,引起膜迷路水肿,导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。
临床以发作性眩晕,波动性耳聋,耳鸣为3个主征。
眩晕可在任何时间突发,呈旋转性,较剧,不能行走或站立,闭目静卧可以缓解,常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。
每次发作持续数小时至数天,发作与颈部活动无关,冷热试验可见患侧前庭功能减退,听力检查为感音性耳聋,影像学检查无颈椎病表现,TCD及BAEP检查有助鉴别。
2、脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成,临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性,持续时间长,CT或MRI检查对确诊有重要价值。
3、良性发作性位置性眩晕眩晕发作与位置密切相关,当某一特殊头位时,突发中度眩晕,恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤,持续10~20s。
反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震,听力和前庭功能测定正常,无神经系统定位体征。
胸腔积液
1、漏出液多呈草黄色,细胞数较少,细胞以淋巴细胞为主,ph呈弱碱性,葡萄糖水平不低,常见于充血型心衰,肝硬化,肾病综合征等疾病。
2、渗出液Light标准:
1.胸液/血清蛋白质比率>0.5;2.胸液/血清LDH比率>0.6;3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。
符合一条即考虑渗出液。
最常见的是结核和肿瘤
结核性积液多见于中青年,常伴有低热盗汗消瘦等表现,PPD试验可为阳性,胸水呈草黄色,Ph值小于7.3,葡萄糖水平降低,ADA水平明显升高,肿瘤系列指标阴性。
恶性积液多见于中老年,常无发热,可有恶病质的表现,PPD试验阴性,可为血性胸水,量多,抽液后生长较快,PH值升高,ADA无明显升高,肿瘤指标可升高。
常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。
支气管哮喘
1、心源性哮喘常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。
咳嗽常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。
X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别。
2、支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。
但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
3、COPD急性发作可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征,COPD多见于中老年,有长期吸烟和慢性咳嗽病史,喘息常年存在,有加重期,有肺气肿体征,而哮喘多有过敏史,发病多有季节性。
慢性支气管炎
1、肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。
X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。
2、支气管哮喘 起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。
听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。
晚期常并发慢性支气管炎。
嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。
3、支气管扩张 有反复大量脓痰和咯血症状。
两肺下部可听到湿罗音。
胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。
支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
支气管扩张
1、慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显,痰为白色粘液泡沫状,发病年龄多在中老年。
晚期患者往往伴有支气管扩张。
但反复咯血不多见,多在两肺底部闻及湿罗音,咯后可消失且不固定。
X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。
2、肺结核早期肺结核患者咳嗽轻,咯痰不多,伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性,痰检查多能检出结核菌。
伴有乏力、消瘦、午后低热,盗汗等症状。
X线检查病灶多在两肺上野。
3、肺脓疡有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。
肺病变部位叩诊浊音,呼吸音减低,有湿罗音。
X线检查可见带有液平的空洞,周围可见浓密炎性阴影。
4、支气管肺癌干性支扩以咯血为主,易诊为肺癌。
X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。
自发性气胸
1、COPD急性加重期。
气胸患者气促突出,并多为突然发生或进行性加重,而咳嗽、咳痰则相应较轻;COPD加重期常以气候变化为诱因,以上感为先导,突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。
气胸是局限或单侧的,两侧不对称,而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的;新出现的气管移位更是气胸有力佐证。
X线或CT检查可帮助确诊。
2、肺大疱肺大疱发生发展非常缓慢,临床表现一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影,复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。
3、胸腔积液胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促,但体检和X线检查为积液征而别于气胸。
4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死,都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等,但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别,X线检查等可确诊。
缓慢心律失常鉴别:
1、药物所致的心律失常长期服用某些药物可引起心律失常,如洋地黄类,胆碱等药物,可出现室早,房室传导阻滞,窦缓等心律失常,该患者无服用此类心律失常药物病史,暂不考虑。
2、电解质紊乱所致的心律失常严重的电解质紊乱可导致心律失常,可表现为心率较慢,患者无明显肝肾功能疾病史,近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史,可检查电解质排除诊断。
3、甲功减退或阻黄引起的心律失常:
甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓,但患者否认引起此类疾病的相关病史,可完善相关检查后排除诊断。
4、病态窦房结综合征:
该病由窦房结功能减退引起,可产生多种心律失常,可因心动过缓引起心脑供血不足的症状,严重时可发生晕厥,该患者目前无上述症状,暂不考虑。
高血压:
1、肾实质性高血压:
包括急慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压,主要由于肾单位大量丢失,导致水钠储留和细胞外容量增加,以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。
肾功能检查有助明确诊断。
2、肾动脉狭窄:
该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症,反过来又可加重高血压,形成恶性循环,该患者有长期高血压病史,需警惕肾动脉狭窄。
但患者无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现,入院查肾功能正常,尿常规正常,可查肾动脉B超明确。
3、肾上腺嗜铬细胞瘤:
临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现,可查肾上腺B超排除。
4、原发性醛固酮增多症:
患者多有长期高血压伴低血钾病史,有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状,血压多为轻中度升高,发作时血钾可降低,可进一步查血醛固酮,肾上腺B超明确。
冠心病(无症状性心肌缺血)
1、风湿性心脏病:
风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史,风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主,临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状,重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容,可查心超排除诊断。
2、扩张性心肌病:
该病起病缓慢,主要特征是一侧心腔扩大,心肌收缩力下降,产生充血性心衰,常伴有心律失常,心超心腔增大,心肌收缩力下降,可行心超检查,排除该诊断。
3、肺源性心脏病:
原有慢性呼吸系统疾病史,引起肺动脉压力增高,使右心扩张、肥大,伴或不伴右心衰竭的心脏病。
临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,甚至呼吸、心力衰竭。
该患者既往无慢支病史,暂不考虑。
冠心病(心绞痛/急性心梗)
1、主动脉夹层分离:
典型表现为胸背部撕裂样疼痛,疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化,夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等,部分病例累及冠脉出现类似心梗表现,本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除,必要时行胸部增强CT加以鉴别。
2、急性肺栓塞:
多合并有深静脉血栓史或易患因素,胸痛多为胸膜痛,血D-2聚体可明显升高,心电图多为右室损伤表现,与本病心电图及临床表现不符合。
3、急性心包炎:
急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史,表现为突发的持续剧烈疼痛和发热,疼痛与呼吸运动相关,体检可发现心包摩擦音,心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高,辅检可发现ESR,WBC增高,心超可明确诊断。
房颤:
1、风心引起的房颤:
风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤,但该患者既往无风湿性关节炎病史,除胸闷心悸外无胸痛,无晕厥,无活动后气促表现,入院查各瓣膜区未及杂音,暂不考虑,可行心超检查鉴别。
2、冠心病引起的房颤:
冠心病患者可合并房颤,患者既往无劳力性心绞痛病史,心电图无明显ST-T改变,心超未见节段性室壁运动异常病史,快房颤发作时亦无胸痛表现,目前暂不考虑,可进一步查冠脉CT排除。
3、高心病引起的房颤:
高心病患者可引起房颤,此类患者多有长期血压偏高病史,心超示左心室向心性肥厚,心电图可见左室高电压,电轴左偏,左室肥大,可行心电图,心超检查排除。
4、甲亢引起的房颤:
甲亢可并发房颤,但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史,平时无心动过速,查体示甲状腺不大,依据不足,暂不考虑。
上消化道出血
1、胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见原因,疼痛部位位于上腹部,隐痛或烧灼样疼痛,疼痛具有节律性,胃溃疡多为产后的饱胀痛,十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛,常伴有反酸、嗳气等表现,胃镜可明确诊断。
2、急性胃粘膜病变常有引起粘膜病变的诱因存在,比如药物性,过量饮酒,应激状态,败血症或严重的肝肾功能损害。
胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿,可见出血糜烂灶。
3、肝硬化常有病毒性肝炎病史,有食欲不振,腹胀等表现,失代偿期时常伴腹水(漏出液),蜘蛛痣,肝掌,B超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现,上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。
4、胃癌多见于40岁以上患者,早期无特征性表现,中晚期可见消瘦,贫血,持续性中上腹疼痛,缓慢少量持续性出血,粪隐血持续阳性,CT/MRI及胃镜对于明确诊断有重要意义。
消化性溃疡
1、胃癌早期似胃溃疡,甚至治疗后可暂时缓解,极易造成误诊。
胃镜活检查可帮助诊断。
凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛,进食后反而加重;或节律性改变,疼痛加重,食欲不振,应考虑胃癌的可能。
应及早作胃镜检查确诊。
胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质,检查大便隐血持续阳性时不难鉴别,X线和胃镜均能确诊。
2、慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。
但慢性胃炎上腹痛无规律性,而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。
通过X线和胃镜检查可以鉴别。
3、慢性胆囊炎和胆结石疼痛无节律性;主要为右上腹疼痛并常放射及右肩,反复发作多与进食脂肪有关;应用碱性药物不能缓解;莫菲征阳性;B超可明确诊断。
肝硬化
1、慢性肝炎早期肝硬化与慢性肝炎的临床表现相同,尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断很困难。
后者多有血清酶学改变,肝脏质地中等,表面光滑,B超有辅助鉴别诊断意义。
2、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如原发性肝癌,血吸虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。
血液疾病,如慢性白血病等常有脾脏肿大,应注意鉴别。
3、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等
腹痛待查(胆囊炎/胰腺炎等)
1、胃肠炎多有不洁饮食史或暴饮暴食史,伴有恶心呕吐腹痛腹泻等,便后腹痛可减轻或缓解。
上腹部或脐周压痛明显,无反跳痛,肠鸣音亢进,血常规白细胞或中性细胞可升高。
2、胆囊炎/胆石症主要表现为持续性右上腹疼痛,间歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒战发热,恶心呕吐等,墨菲氏征阳性。
B超及CT可发现肿大的胆囊。
3、急性胰腺炎起病急,多有饮酒或暴饮暴食史,表现为持续性左上腹剧痛,向左腰放射,在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热,恶心呕吐等,血尿淀粉酶特异性升高,B超及CT有助于明确诊断。
4、肾、输尿管结石多见于青壮年,临床表现为患者患侧腹部持续性钝痛或者阵发性绞痛,,向下腹部或会阴部放射,伴有恶心呕吐,尿频尿急尿痛血尿等患侧肾区或输尿管区叩击痛或压痛,B超或尿路造影可明确诊断。
糖尿病
1、肢端肥大症因生长激素分泌过多,拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱,可出现垂体性糖尿病症状,故临床上患者常表现为糖耐量减低,或并发糖尿病。
应与原发性糖尿病鉴别,典型肢端肥大症症状常有助于诊断。
2、甲状腺机能亢进症甲状腺激素过多使肝糖原分解增加,加速新陈代谢。
且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性,使机体代谢亢进,葡萄糖的利用增加。
典型甲亢症状及甲状腺功能检查有助于确诊。
3、慢性肾脏疾病:
慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似,可有轻度糖耐量减低。
可能与本病引起电解质紊乱,细胞内缺钾,影响胰岛素释放,而致糖耐量异常。
肾功能检查可辅助诊断。
后循环缺血
定义:
是指后循环的TIA和脑梗死。
其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。
鉴于MRI弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊,因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死,有利于临床操作。
我们在临床应用过程中,凡明确为梗死或短暂性缺血的患者,不要给与本诊断,而尽量给与确切诊断,诸如:
小脑梗死、脑干梗死等等。
本诊断在我们临床实践中,其实就是椎基底动脉供血不足。
这是很片面的,因为后循环缺血是个很大的诊断,要给它写鉴别诊断,必须根据临床症状,但是缺血总有一个必须的鉴别诊断,那就是出血,其余的可以根据病状加减。
此处总结了眩晕的鉴别诊断:
小脑出血:
患者一般为老龄,常伴有高血压等危险因素,于活动中动态下发病,多数表现突然起病的眩晕,频繁呕吐,枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫。
少数呈亚急性进行性,类似小脑占位性病变。
重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高,很快进入昏迷。
多在48小时内引枕大孔疝而死亡。
颅脑影像学可以明确诊断。
美尼尔病:
又称内耳性眩晕或发作性眩晕,为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病,本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现,眩晕有明显的发作期和间歇期。
病人多数为中年人。
发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。
可有或无颈椎病的症状。
颅脑影像学检查无异常,部分患者颈部的突然转动而诱发本病。
基底动脉偏头痛:
患者有反复的脑干及小脑功能障碍,在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安,有些患者有意识丧失。
脑血流的检查发现,在颞顶枕区常有缺血性改变。
经颅多普勒可发现BA及MCA血流速度持续增快。
前庭神经元炎:
是一种前庭神经元的病变,病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。
一般认为可能为病毒感染所致。
发病年龄一般为20-60岁(平均39岁)的成人。
大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或胃肠道感染史。
起病突然,常在睡醒后发病,临床表现为严重、持续性眩晕,伴跌倒,闭目卧床、不敢动、不敢睁眼,剧烈呕吐,持续性快速眼球震颤,无耳鸣耳聋及神经系统体征。
通常发作2-3天后症状减轻。
神经官能性眩晕:
病人症状表现为多样性,头晕多系假性眩晕,常伴有头痛、头胀、沉重感,或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现,无外物旋转或自身旋转、晃动感。
颅脑影像学检查正常,神经系统体查正常。
诊疗计划:
1、 脑血管科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食,监测血压。
2、 进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白以及颈部血管彩超、TCCD、颈椎平片等,以助诊疗。
3、 抗血小板聚集:
拜阿司匹林。
4、 扩张脑血管,保护神经元:
尼莫地平。
5、 降血脂,稳定斑块:
阿托伐他汀。
6、 改善循环供血:
丹参川芎嗪。
7、 清除自由基,保护脑神经元:
依达拉奉。
高血压性(自发性)脑出血
鉴别诊断:
脑血栓形成:
本病多见于50~60岁以上有动脉硬化的老年人。
常于安静时或睡眠中发病,由于血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓,致使脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。
可出现头痛头晕、口齿不清、口角歪斜、肢体麻木无力等症状,神经系统检查可发现定位体征,意识多清楚,颅内压增高不明显,颅脑影像学检查可以明确诊断。
脑栓塞:
指因异常的固态、液态、气态物体(被称作栓子)沿血循环进入脑动脉系统,引起动脉管腔闭塞,导致该动脉供血区局部脑组织的坏死,临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。
起病急,进展迅速,有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或/及身体其他部位(视网膜、肾、脾)栓塞的证据。
神经系统查体有定位体征,颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。
急性硬膜下血肿:
于急性颅脑外伤后在硬脑膜与蛛网膜之间由于桥静脉破裂出血,患者有明确的外伤史,可迅速出现因血肿压迫而导致的局造性神经定位体征,头颅CT可见硬膜下出血,可迅速出现头痛呕吐等高颅压症状,结合外伤史及脑CT可以确诊。
颅内占位:
常慢性起病,以局造性神经功能缺损为主要表现,症状渐进加重,出现头痛呕吐等高颅压表现,患者一般有其他部位的肿瘤病史,颅脑影像学检查可以明确诊断。
CO中毒:
(对于昏迷患者)常见于有CO接触的患者,首发症状以意识障碍为主,早期常无明显的神经定位体征,颅脑影像学检查早期无异常,严重者可出现脑水肿,血COHb可升高。
确诊依靠明确的病史。
诊疗计划:
1、 脑血管科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,密切监测并稳定控制血压、心电监护,注意呼吸瞳孔等变化。
2、 进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。
及时复查血常规、肝肾功、颅脑CT。
3、 患者卧床,保持大小便、呼吸道通畅。
吸氧改善脑供氧。
4、 脱水降颅压:
甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。
5、 低温脑保护治疗。
6、 预防肺部感染:
头孢哌酮舒巴坦钠。
7、 保护胃粘膜:
奥美拉唑。
8、 补充水电解质,保持水电解质平衡。
9、 注意血肿变化,必要时手术治疗。
10、 预防继发性癫痫:
卡马西平。
11、 预防脑血管痉挛:
尼莫地平。
蛛网膜下腔出血
鉴别诊断:
脑栓塞:
指因异常的固态、液态、气态物体(被称作栓子)沿血循环进入脑动脉系统,引起动脉管腔闭塞,导致该动脉供血区局部脑组织的坏死,临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。
起病急,进展迅速,有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或/及身体其他部位(视网膜、肾、脾)栓塞的证据。
神经系统查体有定位体征,一般无脑膜刺激征,颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。
小脑出血:
患者一般为老龄,常伴有高血压等危险因素,于活动中动态下发病,多数表现突然起病的眩晕,频繁呕吐,枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫。
一般不出现脑膜刺激征,颅脑影像学可以明确诊断。
脑膜炎:
真菌性化脓性或者病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征,病初先有发热,以头痛发热等上呼吸道感染的症状为最初表现,CSF可见感染的表现,腰穿脑脊液中常无红细胞,颅脑影像学检查蛛网膜下腔无出血。
诊疗计划:
1.脑血管科护理常规,一级护理,密切监测血压,心电监护,保持大小便及呼吸道通畅。
2、安静绝对卧床。
3、降颅内压:
甘露醇。
4、调控血压、防治脑血管痉挛:
尼莫地平。
5、镇痛、镇静、镇吐:
冬眠合剂。
6、抗抽搐:
卡马西平
8、补充水电解质,保持水电解质平衡。
9、防治再出血:
氨基己酸
10、脑脊液置换疗法。
11、密切观察病情变化,必要时侧脑室穿刺引流。
12、选择合适时机行脑CTA或DSA,以发现病因,积极治疗。
海绵窦血栓形成
鉴别诊断:
1、 眶蜂窝组织炎:
为眶内软组织的一种急性化脓性炎症,常单侧发病,眼球固定多不完全,瞳孔间接对光反应消失者甚少,同时全身症状亦较轻。
严重者可以出现炎症向颅内蔓延而引起海绵窦血栓形成、形成脑膜炎或脑脓肿而致命。
根据病史先后可以做出鉴别。
CT检查可以协助诊断。
2、 眶内肿瘤:
眶内肿瘤继发感染时,与海绵窦血栓形成相似,但此种感染症状常发生于眼球突出之后,现有肿瘤的病史,可根据病史加以鉴别。
CT检查可以协助诊断。
3、 甲状腺功能亢进症:
是一种常见病,多发病,原发性甲亢最为常见,是一种自体免疫性疾病。
可以出现双眼突出,但是常有其他高代谢症候群,血甲状腺激素升高,影像学可见甲状腺肿大。
诊疗计划:
1、 脑血管科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,密切监测并稳定控制血压、心电监护,注意呼吸瞳孔等变化。
2、 进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。
及时复查血常规、肝肾功、CT。
3、 患者卧床,保持大小便、呼吸道通畅。
吸氧改善脑供氧。
4、 紧急溶栓治疗,并行抗凝治疗。
5、 脱水降颅压:
甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。
6、 低温脑保护治疗。
7、 预防肺部感染:
头孢哌酮舒巴坦钠。
8、 保护胃粘膜:
奥美拉唑。
9、 补充水电解质,保持水电解质平衡。
10、 活血,改善循环
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