中国平安保险合同纠纷案doc 7页.docx

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中国平安保险合同纠纷案（doc7页）

　　法律问题:

合同约定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

”原告已从其他途径获得补偿的，被告是否可以只承担合理医药费用剩余部分的保险责任？

被保险人是否可以获得双份赔偿？

　　（保险合同）

（一）首部

　　1．判决书字号：

　　一审判决书：

北京市西城区人民法院（2004）西民初字第5586号。

　　二审判决书：

北京市第一中级人民法院（2004）一中民终字第10372号。

　　2．案由：

保险合同纠纷。

　　5．审判机关和审判组织

　　一审法院：

北京市西城区人民法院。

　　独任审判：

审判员：

高峙。

　　二审法院：

北京市第一中级人民法院。

　　合议庭组成人员：

审判长：

张弓；审判员：

徐庆斌、陈伟。

　　6．审结时间

　　一审审结时间：

2004年10月12日。

　　二审审结时间：

2004年12月15日。

（二）一审情况

　　1．一审诉辩主张

　　原告诉称：

原告所在单位百佳泰信息技术（北京）有限公司于2003年7月4日与被告签订“平安团体意外伤害保险、平安附加团体意外伤害医疗保险”，该保险合同规定原告为受益人。

2003年9月11日原告受到不法侵害造成轻微伤，原告就医花费药费、治疗费等共计3201．50元。

原告向被告提出保险金申请，遭被告拒绝。

故要求被告给付3201．50元，并负担诉讼费用。

　　被告辩称：

双方保险合同属实，对原告支出3201．50元医药费不持异议。

但原告身体受到伤害后，经公安机关调解，致害人已对原告发生的医药费作出了补偿。

根据保险合同的规定，对原告已从其他途径获得补偿的，被告只承担合理医药费用剩余部分的保险责任。

因原告的医药费已得到全部补偿，故被告无需承担保险责任，不同意原告的诉讼请求。

　　2．一审事实和证据

　　北京市西城区人民法院经公开审理查明：

2003年7月8日百佳泰信息技术（北京）有限公司向被告投保“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”，被告同意承保并出具团体人身保险单，保险期限自2003年7月8日起至2004年7月7日止。

原告为该保险项下的被保险人，其所享受的意外伤害险的保险金额为5万元，附加意外伤害医疗险的保险金额为25000元。

2003年9月11日原告与他人发生纠纷被打伤，原告就医共花费医疗费3201．50元。

2004年1月经万寿寺派出所调解，致害人赔偿原告医疗费、营养费、后期医疗补偿费、误工费共计18000元。

保单所付平安附加团体意外伤害医疗保险条款规定：

被保险人如果已从其他途径获得补偿，则被告只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

2004年1月8日被告向原告出具拒赔通知书，以事故不属于保险责任范围为由，拒绝承担保险责任。

　　上述事实有下列证据证明：

（1）双方签订的保险合同。

（2）原告张某打架事件的派出所调解书及致害人给付赔偿费用的单据。

　　（3）原告张某的医疗费收据。

　　3．一审判案理由

　　北京市西城区人民法院认为：

《保险法》第六十八条规定了人身保险保险人代位权，“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。

但被保险人或者受益人仍有权向第三者追偿。

”保险人代位权基本目的在于维护私法的损害赔偿制度，第三人不因受害之被保险人获得保险保障而免除其赔偿责任；保险人亦不因被保险人可由第三人处获得损害赔偿而免除责任；防止被保险人不当得利的发生。

保险人代位制度适用于财产保险，一般来说，因人身保险是基于人的生命身体的无价性，被保险人无不当得利的可能，所以无保险人代位的必要。

但是人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，其目的在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。

故此类保险被称为“中间性保险”，其合同目的在于填补被保险人的“费用支出”，属于“填补具体需要的保险”，保险人代位制度适用于此类保险。

所以本案讼争的保险合同应当属于“填补具体需要的保险”，有保险人代位制度适用的必要。

《保险法》第六十八条规定人身保险合同的保险人不享有代位权与保险基本理论不符。

保险立法者在立法时，没有认识到人身保险中存在类似医疗费用保险的“中间性保险”的情形，而笼统地规定人身保险合同的保险人均不享有代位权。

《保险法》第六十八条属于立法漏洞，立法漏洞的补救暂时只能通过法官对法律的解释加以完成。

就本案而言，采补充漏洞的解释方法既保全了被保险人不能获得不当利益的保险原则，又没有对被保险人造成实质损害，因此法院认定应对《保险法》第六十八条作补充漏洞的解释，即“涉及医疗费用保险等中间性保险除外”。

本案讼争的保险合同仍适用不当得利的原则，保险人享有代位权。

保险条款中“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则被告只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的规定符合法律规定，该约定合法有效。

　　4．一审定案结论

　　北京市西城区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第六十八条之规定，判决如下：

　　驳回原告张某的诉讼请求。

　　（三）二审诉辩主张

　　上诉人张某（原审原告）诉称：

我请求对方赔付保险金属于保险合同中对方赔偿责任的范围，不属于对方免责范围。

保险条款中“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的内容属于格式条款，在双方对格式条款理解有分歧的情况下应作出对条款提供方不利的解释，且该条款不属于保险合同第三条规定的十一条免责事由，所以我方再从对方得到保险金赔付不属于不当得利。

故请求：

撤销一审判决，依法改判，由平安公司北京分公司全额赔付自己因意外伤害而支出的医疗费用。

　　被上诉人平安公司北京分公司（原审被告）辩称：

保险条款为有机联系整体，要先构成保险责任再看是否符合责任免除条款；争议的保险条款本身并无歧义，不存在不利解释的问题；《保险法》规定了人身保险合同，但本案保险标的为因意外伤害支出的医疗费用，对此法律存在漏洞，保险条款并未违反法律规定且已经保监会备案，是有效的；对方已从加害方获得赔偿，如我方再行理赔则对方构成不当得利，请求维持原判。

　　（四）二审事实和证据

　　二审诉讼中双方当事人未提交新证据。

基于双方当事人对一审判决认定事实均无异议，二审法院经审查予以确认。

　　（五）二审判案理由

　　北京市第一中级人民法院认为：

双方争议的焦点为“平安附加团体意外伤害医疗保险条款”中第二条“保险责任”的条款：

“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

”考察该条款的效力如何是本案的关键。

二审法院认为，上述条款实际上是对保险金额的限制，即只承担被保险人得到其他途径补偿后剩余部分费用支出的理赔。

因人身保险合同可以对保险金额进行限定，故该条款并没有赋予保险人代位求偿权，不违反《保险法》第六十八条的有关规定。

另外，上述条款的作用在于限制保险金额，所以是限制责任条款，与保险合同第三条“责任免除”是并列关系，保险合同将该条款置于合同第二条“保险责任”中并无不妥，且可以起到提请对方注意的效果。

故对于张某以“该条款不属于保险合同第三条规定的十一条免责事由”为由主张条款无效的上诉请求不予支持。

而且，上述保险条款本身约定的内容极为明确，以通常人的认识水平即可知悉其含义，所以其虽属于格式条款，但该条款在理解上并无歧义。

所以对张某的“在双方对格式条款理解有分歧的情况下应作出对条款提供方不利的解释”的上诉意见本院亦不予采信。

　　（六）二审定案结论

　　北京市第一中级人民法院依照《中华人民共和国保险法》第六十八条规定，作出如下判决：

　　驳回上诉，维持原判。

　　（七）解说

　　随着保险业的飞速发展，法院受理的保险纠纷案件不断增加。

诉讼中，当事人对于保险条款的不同理解往往成为争议的焦点。

本案颇具代表性，上诉人张某质疑争议条款效力的两点理由，也正是保险诉讼普遍争议的焦点，亦为保险法理论之重要问题。

“不利解释”规则为保险条款解释基本规则，而保险代位权也是保险法理论及实务中的独特制度。

下面我们对上述两问题逐一分析。

　　1．“格式条款”不利解释的问题。

我国《合同法》第四十一条规定：

“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。

对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

”《保险法》更是明确确立了“不利解释”原则，其第三十一条规定：

“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。

　　保险法中的“不利解释”原则渊源于合同法理论，又是对合同法理论的深化。

保险契约为典型之附合契约，被保险人或者投保人没有机会对保险人拟订的格式条款讨价还价。

在保险合同特别是个人性质的保险合同中，合同双方当事人的地位是公认的明显悬殊，外行的被保险人没有受过训练，对于保险合同条款、保险范围等细微的差别很难明察秋毫。

再加之保险合同的附合性所要求的“保险人在拟订条款时能立于公平正义之立场，不仅考虑本身，亦兼顾他人利益”在现实情况不易达到，被保险人对于保险合同内容订立之自由常常被剥夺。

所以，《保险法》中的“不利解释”原则是对保险合同之格式条款及其附从性从司法上加以公平规制。

　　但是，对于“不利解释”规则之适用必需的前提不可忽视，即保险合同条款或者用语有“含糊之处”，致使当事人的意图不明确的场合。

该原则要求法官应按照一个具有正常智力和一般知识的普通人对保险合同内容的理解进行解释。

若保险合同用语明确、清晰且无歧义，则没有解释合同条款的余地，法院不能对合同条款进行强制解释。

换言之，不利解释规则一直是保险合同解释方法的第二位选择，只有依其他解释方法无法领会保单用语的含义时才适用。

　　本案争议条款的表述是清晰的，以通常人的认识水平即可理解其含义，在文字上不存在歧义。

根据民商法“私法自治”和“契约自由”原则，如果当事人以追求自身利益最大化为目的而自由、自愿达成契约，法律惟一的作用便是承认及保护它的效力。

从实践效果的角度考察，由当事人自由、自愿达成的免责条款比起事后达成事故责任处理或赔偿分配方式，其对责任的界定更具精确性，危险之承受者的确认更为清楚。

因此，这种约定对承受风险一方重视保险事故的防范有着无形的促进作用。

　　故从合同解释的角度看，该条款是有效的。

　　2．条款是否违反法律关于保险代位权的强行性规定。

（1）争议焦点。

由于对该问题理解上存在分歧，本案审理过程中有三种不同意见。

一种意见认为，“损害补偿”、“禁止被保险人不当得利”是保险法基本原则之一。

虽然医疗保险属于人身保险，但是其具有财产保险的性质——“填补具体需要”，所以应是介于人身保险和财产保险之间的“中间性保险”，对此我国《保险法》未予考虑，是法律漏洞。

所以争议条款有效，本案原告的医疗费用已经得到侵权人的全部赔偿，因此被告没有代位求偿权，对原告不负理赔义务。

第二种意见认为，医疗保险属于人身保险，《保险法》规定人身保险中保险人无代位求偿权，在第三人侵害被保险人情况下，被保险人可分别向保险人以及侵权人要求全额赔付，即可以得到双重赔偿，故争议条款无效，保险公司仍须理赔。

第三种意见认为，依照《保险法》规定，人身保险中在第三人侵害被保险人的情形，保险人没有代位权。

但本案争议条款并未违反上述规定，只是对保险金数额的限制，因此保险人可依合同条款约定不负赔偿责任。

（2）保险代位（求偿）权的概念。

保险代位权又称权益转让，是指由于第三者的过错致使保险标的发生保险责任事故导致损害，保险人按照保险合同的约定给付保险金后，可以在赔偿金额的限度内取代被保险人而享有向第三者请求赔偿的权利。

保险代位权是各国保险法基于保险利益原则，为防止被保险人获得双重利益而公认的一种债权移转制度。

保险代位求偿权已经突破了民法上的代位权，其本身是法定转移的请求权，即被保险人取得保险人赔付的保险金后，其对致害之第三人的请求权随即转移于保险人。

保险代位求偿制度，直接派生于保险法的损害填补原则。

　　（3）保险代位权的适用范围。

按照保险标的划分，保险可以分为财产保险和人身保险。

财产保险是以财产以及同财产有关的利益为保险标的；人身保险则是以人的寿命或身体为保险标的，传统的人身保险，仅以人寿保险为限。

传统的保险法理论认为，代位求偿制度仅适用于财产保险。

保险事故发生后，投保人或者被保险人仅得按照其所受实际损害请求保险人赔偿，不得因而获得超过损害的利益。

财产保险合同以损害填补为基础，以补偿被保险人发生的财产损害为惟一目的，严格适用损害填补原则。

人身保险合同的保险利益，是基于法定身份关系或者经济上切身利害关系而发生的、非金钱可以估价的利益，因此也被称为“定额保险”、“填补抽象需要保险”，损害填补原则对人身保险毫无实际价值，保险代位权等制度不适用于人身保险。

现代意义上的人身保险则已经突破了传统的仅以人寿保险为限的状况，主要有人寿保险，意外伤害保险和健康保险三大类。

人寿保险为最典型之人身保险，如保险金的定额性、绝无代位求偿制度适用之余地等等。

而意外伤害保险以及健康保险则有一定的特殊性，如往往显示出不定值保险的特征，如疾病、分娩、伤害等事故发生，保险人给付的保险金具有补偿医疗费用损失、补偿工资收入损失、补偿丧葬费用及遗嘱生活费等多种功能，上述损失不可能在订立保险合同时预先确定，只能在保险事故发生后，以实际损失金额来弥补。

所以说人身保险中的意外伤害保险、健康保险合同具有定值保险和不定值保险的双重特征，且在一定程度上具有填补损害的特征，为保险代位制度的适用提供了一定的条件；但其本身具有的人身利益无价值的属性，又在相当程度上排斥保险代位权的适用。

所以，各国立法对此也采取了不同的态度。

　　我国保险法以财产保险和人身保险为基础，将保险合同分为财产保险合同和人身保险合同。

从《保险法》的体系安排来看，保险代位权制度只规定于财产保险合同（该法第二节）部分，而没有在保险合同的总则部分出现（见《保险法》第四十五条），充分说明保险代位权为财产保险合同所特有的制度。

另外，在该法第三节“人身保险合同”的第六十八条规定：

“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。

但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

”显然，该条的规定是以强行性规则进行的明确规定，而非任意性规则。

值得注意的是，该条的规定相对于2002年修改前的《保险法》第六十七条，还增加了“但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的文字，使该条更加明确，即一切人身保险合同中，保险人都不具有代位求偿权。

所以，我国立法对于保险代位求偿制度适用范围的规定是明确的，即仅适用于财产保险合同，一切人身保险合同皆排除适用，保险合同条款有违反该规定的应以无效处理。

　　（4）本案的分析。

争议保险条款有没有违反《保险法》第六十八条呢？

从第六十八条的规定来看，人身保险中，如果保险事故是第三人所致，那么被保险人或者受益人可以在从保险人处得到约定数额理赔的同时再向致害人主张侵权损害赔偿，保险人不得享有代位权，不得剥夺被保险人或者受益人向第三人主张赔偿的权利。

保险人及致害人皆不得以被保险人或者受益人已从上述两方中另一方得到赔偿作为抗辩理由而拒绝赔付，换句话说，被保险人或者受益人享有从以上双方得到双重赔付的权利。

再看该案保险条款“被保险人如果已从其他途径获得补偿，保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

”按照该条款，在被保险人先从侵权人处获得赔偿情况下，保险人仅承担医疗费用剩余部分的赔付，也就是说该情形下被保险人从上述双方得到的赔偿在数额上总和为一份。

而根据《保险法》第六十八条之规定，本案被保险人本可获得双份的赔偿。

　　二审法院认为争议条款并不违反上述规定，原因有三：

1）《保险法》赋予人身保险被保险人可以得到从侵权人、保险人处双重赔付的权利，但并非必须要求双重赔付，因为其为权利而非义务。

被保险人可以以合同约定放弃部分权利，对此私法领域权利之处分法院不能也无须干涉。

2）据该条款，被保险人亦可得到双重赔付，即在保险事故发生后即先行向保险公司理赔，得到理赔后再向侵权人主张侵权损害赔偿。

对此，保险人与侵权人皆有义务赔偿而无抗辩理由。

3）该条款没有赋予保险人代位权，而本质上是对保险人承担保险金的限制。

保险合同当事人可以约定保险金，如有的保险合同约定保险人“承担被保险人损失金额的80％的理赔”等，本案条款即为此类，只不过是一个随侵权人赔付数额浮动的金额限制而已。

合同对保险金进行限制并非不公平，因为此类保险合同保费自然也较低。

　　所以，争议条款实际上与保险法代位权之规定无直接联系，也没有违反《保险法》第六十八条之规定，从该角度上应认定该条款有效。

　　当然，因为条款中“其他途径”的约定所含之范围较广，除从侵权人处获得赔偿外，较有代表性的还有第三人的赠与以及从社会保险得到的保险金。

对此，法院应该遵循“不利解释”原则进行解释，将“其他途径”限定在“侵权人的赔偿”以及“社会保险等社会保障途径获得的补偿”范围。

因该问题不是该案争议对象，在此不作赘述。

　　在司法实践中，对处于弱势地位的保险消费者（投保人、被保险人）进行倾斜保护是必要的，此乃保险合同的附和性及保险业务的专业性使然。

但须注意的是，同样不能忽视保险人正当利益的维护。

因为，保险合同虽有其当事人力量不均衡等特点，但毕竟是双方合意的结果。

只要保险条款没有歧义就不能动辄进行不利解释，只要条款没有违反法律强行性规定，就不能一概认定无效。

对于本案的保险条款，只要签订合同时保险人履行了必要的提示义务就应履行。

　　（北京市第一中级人民法院　李　军）