xx医院神经外科第四季度质量与安全分析.docx
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xx医院神经外科第四季度质量与安全分析
xx医院神经外科2014年第四季度质量与安全分析
1.医疗指标与分析
10月
11月
12月
出院人数
112
117
100
病床利用率
80.26
83.03
65.87
危重天数
212
223
207
住院总费用
1852640
2536205
1627141
总药费
1042004
1455206
705810
神经外科第四季度三个月出院患者人数、危重病人管理天数差别不大,但在病床利用率、住院总费用和总药费上存在较大差异,尤其是12月份,结合12月份在院人数来看,12月份住院患者明显下降,且12月份重症患者多为11月份住院至12月份尚未出院患者,11月份和12月份住院超30天患者多达7+8=15人,故危重病管理天数变化不大,但在实际病床利用率、住院费用和总药费上存在巨大差异性。
2.药占比和抗菌药物使用分析
10月
11月
12月
药占比(%)
58.1
48.8
41.4
抗菌药物使用率(%)
39.62
45.54
54.03
抗菌药物使用强度
26.49
24.57
43.33
10月份整改措施:
1.高年资主治医师xx每周监管药占比,便于科室医师调整用药;
2.xx护士长每周监管每位医师出院患者药占比;
3.停用部分费用较高的药物,尽可能使用基药;
4.科主任xx高度重视,每周查房查看医嘱,检查用药;
药占比连续三个月持续改进有效
亮点:
神经外科连续四季度抗生素应用使用强度和使用率均达标,持续改进效果满意;
总结经验:
1.加强对各位医师抗菌药物使用的专项知识培训;持续按照抗生素使用规范要求各医师规范使用抗生素;
2.各医师在临床应用中依据适应症选择相对应的抗生素种类、用法用量;
3.科主任严把周六大查房时医嘱检查关,对抗生素使用的适应症、品种、用法用量、疗效评价加强控制;
3.基药使用管理
10月
11月
12月
基药金额百分比%
5.04
6.17
12.81
基药品种百分比%
41.33
38.19
37.93
分析:
1.10月份以来科主任xx高度重视药占比偏高情况,配合医院,在科室要求各医师严格把控用药情况,停用金额偏高的大部分药物,并要求神经营养类药物只允许一类药物使用,规范使用抗生素,病情允许的情况下尽量避免应用营养支持类药物,多使用基药;
2.在基药种类有所下降的同时,金额反而有大幅度的上升,证明近3个月整改持续有效;
3.建议增加基药品种,并继续改进。
4.病历归档管理
10月
11月
12月
3日内归档率%
56.25
36.75
50
7日内归档率%
39.29
53.85
48
大于7日归档率%
4.46
9.40
2
分析:
整体趋势三类归档率均成下降,1.医师未及时完成病历整理;2.目前科室病历医师质控和护理质控尚存在衔接不畅;3.临时出院患者偏多,出院病历整理不及时;
整改措施:
1.向各位医师宣讲医院最新病历归档管理意见,并按规定接受处罚;
2.按质量通报结构科室进行二次处罚;
5.住院超30天管理
10月
11月
12月
漏住院超30天报告卡
7
8
8
漏住院超30天重点查房记录
0
0
1
整改措施:
1.专人管理,科室xx医师目前负责管理和督导科室医师及时上报住院超30天患者报告卡,并负责收集整理科室留存报告卡,每月分析总结;
2.质控医师xxx医师、xxx医师严把质控关,及时发现和督促改正;
3.运行病历检查医师xxx负责每周抽查,发现问题及时反馈;
4.科主任负责及时完成住院超30天患者重点查房,必要时行科室内疑难病历讨论;
6.手术质量管理
10月
11月
12月
完成手术量
29
33
29
并发症例数
6
7
5
非计划再次手术量
0
0
0
并发症
10月
11月
12月
肺部感染
3
3
2
低蛋白血症
1
1
1
应激性上消化道出血
1
2
1
电解质紊乱
1
1
1
尿系感染
0
0
0
继发癫痫
0
0
0
肺部感染
低蛋白血症
应激性上消化道出血
电解质紊乱
并发症分布
8
3
4
3
神经外科术后并发症的分布情况显示:
术后肺部感染的并发症最高,但是低蛋白血症、应激性上消化道出血、电解质紊乱出现的几率相差不大,在今后的并发症预防上尤其注意:
1.尽可能在术前完成胸部CT检查,择期患者除完成胸部CT、尽可能完善血气、肺功能检测;
2.术后预防性使用抑酸剂、预防应激性上消化道出血;意识不清患者早期留置胃管、胃肠减压;
3.术后及时复查生化,及时了解术后电解质、血清白蛋白等情况;便于及时调整治疗。
7.随访登记管理
10月
11月
12月
出院患者登记数
25
36
22
出院患者随访量
6
17
5
8.危急值和输血
10月
11月
12月
危急值登记次数
18
22
16
危急值记录书写率%
66.7
81.8
68.75
输血记录书写率
100%
100%
100%
1.与第三季度相比,第三季度有明显进步,但离达标要求相去甚远;
2.2015年由xx医师负责每周抽查,并于周一晨会反馈,便于漏写医师及时补记;
9.病历质量管理
问题
10月
辅助检查为“4.年月日在本院乙肝五项”不知何意;漏诊低钾血症,钾离子3.0mmol/l;未进行诊疗分析;知情同意书填写不全;患者脑外伤,颞顶骨骨折、头皮血肿,查体记录“表情自如,头颅无畸形、包块”;xx科会诊一次意见病历中无记录;化验检验病历中无分析;现病史过于简单,对出血量、四肢活动情况、大小便情况未描述;患者多发面、颅骨骨折,查体记录头颅大小正常,无畸形;患者本人签字未按手印;查体四测与检查空行;;用药未进行分析;医嘱单两次无签字;病历中无“患者或授权人”签字;查体中:
“神志不清”与“精神良好、查体合作”相矛盾;对“诊断疾病”在诊疗过程中未作详细分析;“低钾”报危急值,但在病程中未写补钾的详细治疗方案;对治疗性用药的效果无分析;
11月
现病史仅有4行,过于简单;体格检查仅有体重和体温,无血压、呼吸、脉搏;确诊记录中未写确诊病种名称;患者使用糖皮质激素知情同意书未填写;医嘱医师未签字2处;现病史中与体格检查不完全一致;知情同意书填写不完整;首程与大病历诊断不一致;日常病程记录中对异常检查结果未分析;上级医师查房记录未签字2处;现病史中出现错别字;体格检查欠详细;首程与大病历诊断不完全一致;病程记录中出现错别字;围手术期记录欠详细;手术记录未描述出血量及输血量情况;知情同意书医师未签字;体格检查与现病史不完全一致;首程中查体与大病历不完全一致;
12月
头部包块部位无准确描述;现病史欠详细;既往史无生育史;身高157cm,体重83kg,应属超力型肥胖,查体未体现;日常记录中复制粘贴痕迹严重;病案首页身份证未填写;既往史平素健康差,未描写差在哪里;家族史欠详;体格检查双眼睑水肿、正常,前后矛盾;首次病程记录欠详;日常病程记录欠分析;知情同意书未填写医保类型首页;确定诊断无主任签字;病情乙级用药分析不详细;术前小结:
入院诊断、术前诊断书写不规范;长期、临时医嘱单无医师签字;在现病史中记录患者家属诉“头部活动性出血”,不妥,也未详细记录出血量。
皮肤粘膜及头部检查中记录“颅骨外漏”,意义不明。
在病历中多处粘贴达8处之多。
腹部检查记录简单,重要脏器(肝脏、脾脏)检查遗漏。
心脏查体检查不全面,漏检漏记录心界检查,但在病历摘要中却记录有“心浊音界未叩击增大及减少”,病历记录缺乏前后贯通性。
诊疗计划用套话,无针对性,重点治疗措施不具体。
2014年11月21日抢救记录中记录病情不具体,空洞。
如:
记录“经积极抢救治疗后患者病情有所好转”,记录中看不出病情好转具体表现在那些方面。
首次病程诊疗计划中要求“禁食水”,但在2014年11月21日~22日病程记录中记录“口服醋甲唑胺”,此间期患者仍在“禁食水”,如何口服?
治疗措施有矛盾。
病历问题集中体现在:
现病史欠详细;查体不仔细认真、体格检查与现病史不完全一致;首程中查体与大病历不完全一致;诊疗计划无针对、病程记录分析简单、医嘱、病历未及时签字、谈话单缺项;
10.传染病上报管理
10月
11月
12月
传染病漏报(例数)
0
1
1
传染病不合格上报(例数)
0
3
1
整改措施:
1.传染病上报由xx医师负责每周监管;2.传染病漏报或错报医师接受罚款;
11.平均住院日管理
10月
11月
12月
平均住院日(天)
13.12
12.3
14.52
分析:
2014年全年神经外科平均住院日10个月符合要求,12月出现超标与12月住院超30天患者关系较大。
应注意1.重点关注住院超30天患者的诊疗,缩短住院时间;2.尽可能收住轻型颅脑损伤患者或头皮肿物等住院时间较短患者对冲平均住院日。
12.六项重点工作完成情况
10月
11月
12月
达标项目数
5
4
4
10月不合格项目为:
药占比
11月不合格项目为:
药占比和传染病上报
12月不合格项目为:
平均住院日和传染病上报
13.输血管理
10月
11月
12月
成分输血率%
100
100
100
输血率%
4.19
2.22
2.24
输血适应症%
87.35
50
100
人均用血量
0.19
0.07
0.06
神经外科第四季度用血率和人均用血量呈现正性趋势,但在用血适应症上尚需要改进,经过实际分析,认定的不适宜用血均发生在手术室用血,而术中用血适应症的认定于实际术中情况相关,单纯用术后的血色素或术中失血量来认定较为不合理。
14.医保反馈
10月参保信息填写不全1例。
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- xx 医院 神经外科 第四 季度 质量 安全 分析