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急诊

急腹症

急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理（包括外科手术）的腹部疾病，其特点：

起病急、病情重、病因复杂和发展变化快、常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。

外科急腹症的诊断方法

病史+体格检查+辅助检查

（一）询问病史抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状

病史：

现病史、既往史、月经史。

腹痛:

着重了解腹痛的诱因、始发的时间、部位、性质和转变过程。

（1）起病情况：

包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。

（2）腹痛的部位：

一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。

除此规律外，应注意以下情况：

转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。

异位内脏引起的腹痛等。

放射性痛：

由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，

常见有：

急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩或右肩胛下角部；急性胰腺炎可放射至左肩部或左右肋缘至背部疼痛；输尿管下段结石可放射至同侧会阴部；右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。

（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：

可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：

持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如肠梗阻；持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。

如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。

三种绞痛鉴别点

（4）腹痛的程度：

一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。

如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。

此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：

实质性脏器炎症可出现持续性胀痛。

胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所致。

胆道蛔虫病呈阵发性钻顶样疼痛。

4.伴随的消化道症状：

在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。

（1）恶心、呕吐：

注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。

（2）大便情况：

应注意大便的有无、性状及颜色。

腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。

果酱样血便是小儿肠套叠的特征。

大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。

5.其他伴随症状：

绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。

腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。

女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产科疾病的诊断。

外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。

若先有发冷发热，而后有腹痛，多见于内科疾患。

（二）体格检查应根据病的特点进行针对性的检查。

先作全身检查，然后重点检查腹部。

全身检查

腹部检查：

腹部检查要多次反复对比进行

视诊：

（2）扪诊：

（3）叩诊：

（5）直肠指检

（4）听诊

部位：

一般选择右下腹近脐部听诊，肠鸣音亢进常伴腹痛则考虑为机械性肠梗阻；肠鸣音减弱或消失提示肠麻痹

★诊断性腹穿

急腹症的鉴别诊断

（一）首先判断有无外科急腹症？

1.内科急腹症的特点

（1）一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。

（2）腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。

（3）腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。

肠鸣音正常或活跃。

（4）若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。

（5）可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。

2.外科急腹症的特点

（1）腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。

（2）腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。

（3）常伴腹膜刺激征：

腹痛区腹肌紧张、压痛和反跳痛，是外科急腹症特有体征。

（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。

（4）腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。

更支持外科急腹症。

（二）其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因

1.急性炎症性疾病共同特点有：

（1）一般起病较急，腹痛为持续性。

（2）常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。

（3）全身中毒症状的出现：

T、P、白血球升高等。

（4）化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。

★2.急性穿孔性疾病共同特点有：

（1）发病突然，呈突然持续性腹痛

（2）腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹

（3）出现腹膜刺激征：

压痛+腹肌紧张+反跳痛

（4）肠音减弱或消失

（5）腹部X线检查可见膈下游离气体

（6）诊断性腹腔穿刺或可抽出胃肠内容物

3.急性梗阻性疾病共同特点有：

（1）起病急骤，开始症状即剧烈；

（2）腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧；（3）多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性

脏器梗阻所特有的征象：

如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。

胆道梗阻时，可伴Charcot三联征：

腹痛、寒战高热、黄疸。

4.腹腔内出血疾病共同表现有：

（1）可有呕血、便血等；

（2）为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；（3）可出现出血性休克征象和移动性浊音；

（4）红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；（5）诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。

（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重程度

即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：

根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。

根据病变的某些特征而判断。

转移性右下腹痛伴右下腹固定压痛多为急性阑尾炎。

脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多考虑为急性肠梗阻。

配合必要的特殊检查，如实验室检查、X线、B超。

常见外科急腹症的处理原则

（一）★诊断不明时的处理

●严密观察、必要时复查、观察治疗过程中认真分析；

●观察中的必要处理：

按具体病情，严密监测T、R、P、BP，可采取禁食，胃肠减压，抗感染，纠正水、电解质紊乱，防治休克；

●未明确诊断前，禁用以下措施：

应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应用泻药和灌肠。

●非手术治疗指征：

（1）症状及体征已稳定或好转者；

（2）起病已超过3日以上而病情无加重趋势者；（3）腹膜刺激征不明显或已局限化者

●剖腹探查指征：

（1）疑有腹腔内出血不止者；

（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者；

（3）观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。

（二）诊断明确者，可按外科原则处理

外科急腹症手术时机的选择

（一）需要立即手术：

=腹部贯通伤、腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎、急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、重症胆管炎、

=急性胆囊炎、胆管炎并穿孔、消化道穿孔并弥漫性腹膜炎、急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症

（二）可在严密观察下行非手术治疗

=腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现

=急性单纯性机械性肠梗阻、急性胆囊炎、胆管炎、消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限、术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅、原发性腹膜炎、腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症

常见外科急腹症的处理原则

（一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克

1、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血

①如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。

然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管

②严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补

③有创面断裂血管、肝应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。

④严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。

只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。

2、警惕严重多发伤：

以下几点有助于多发伤的及早发现：

①分析暴力强度：

汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤；②全面而有重点的物理检查：

皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。

胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。

气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。

③常规术前导尿：

发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并。

④术中仔细探查：

血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。

其次是排除或处理合并伤。

结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。

3、放置引流管：

施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。

（2）继发性腹膜炎

1、切断感染源：

切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。

一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。

左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。

2、大量生理盐水腹腔灌洗：

彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。

3、充分而有效的腹腔引流：

在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除

（三）急性肠梗阻

1.查明梗阻部位、解除梗阻因素：

可循扩张的肠管向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。

首先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭转复位、嵌顿疝内容还纳等。

同时应重视病因处理。

2.梗阻肠管生机的判断与处理

3.肠管减压与腹腔污染的防治：

肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。

可先切断远端，然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。

肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。

4.腹腔引流与胃、肠减压：

施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。

伴严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。

小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。

大肠梗阻、尤其是施行结肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。

（四）重症胆管炎

1.积极采取手术治疗：

多数认为，肝内胆管结石、胆总管多发结石、胆管疾患术后复发、疑有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。

但必须应用广谱抗生素并严密观察，做好术前准备。

如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。

对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。

2.手术以挽救病人生命为目的：

急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。

如胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。

一般主张二期施行较彻底的手术。

（五）急性重症胰腺炎

1.病灶处理：

切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰头有病变者应作Kocher切口游离十二指肠降部和胰头背面，彻底清除明显坏死的胰腺组织、施行全肠外营养并每1-2周作一次CT检查，一旦发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术或再手术。

2.病因处理：

对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变的胆囊，并探查、引流胆总管。

3.腹腔灌洗、充分引流：

胰腺坏死组织清除后应用大量生理盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围放置带侧孔的粗硅胶管，用以引流和术后持续腹腔灌洗。

双腔管极易堵塞，多不主张使用。

一般在胰体尾部的前后各放置1-2根引流管。

如胰头有病变，其后方亦应放置引流管。

●如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。

经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法

●如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。

尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂

●对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。

胰腺、十二指肠降部和横部位置深

分析暴力强度：

汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤

●如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。

经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法

●如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。

尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂

●对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。

胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄染时更应仔细探查。

★常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、小肠急性梗阻、胆道蛔虫病

★★胃十二指肠溃疡急性穿孔

（1）好发部位：

·胃溃疡穿孔：

胃小弯

十二指肠溃疡穿孔：

球部前壁

（2）既往溃疡病史，突发的持续性上腹部刀割样疼痛，很快扩散全腹，常伴恶心、呕吐。

可有面苍、出冷汗、脉搏细速、血压下降。

（3）体查：

明显腹膜刺激征（板状腹），肝浊音界缩小或消失。

（4）X线：

膈下新月状游离气体（约80%）。

急性胆囊炎

（1）常在进食油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放射至右肩部及右背部。

（2）体查：

右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性。

（3）B超：

胆囊增大、壁厚，可见结石影。

★急性梗阻性化脓性胆管炎

（1）发病基础：

胆道梗阻+细菌感染

（2）病因：

我国最常见病因是肝内胆管结石

（3）临床表现Reynolds五联征：

腹痛+寒战高热+黄疸（Charcot三联征）+休克+神经中枢系统受抑制表现

（4）实验室检查：

WBC计数升高，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中毒颗粒

（5）影像学检查：

床边B超，如病情稳定，可行CT或MR

（6）治疗原则：

立即解除胆道梗阻并引流

急性胰腺炎

（1）腹痛，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。

常伴腹胀、恶心呕吐。

（2）体查：

上腹部压痛。

急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。

严重者可导致休克，甚至死亡。

（3）实验室检查：

血清、尿淀粉酶升高。

影像学检查：

B超、CT有助于诊断。

★★急性阑尾炎

（1）转移性右下腹疼痛（典型腹痛始发于上腹部，6-8小时后转移并局限于右下腹）。

可伴有胃肠道症状及全身症状

（2）体查：

右下腹（麦氏点）压痛，症状加重出现反跳痛甚至包块。

辅助诊断其他体征：

·结肠充气实验·腰大肌实验·闭孔内肌实验·经肛门指检

（3）实验室检查：

白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

影像学检查：

B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。

小肠急性梗阻

（1）临床表现：

（痛、吐、胀、闭）突然腹部剧烈绞痛，疼痛部位常位于脐周，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛减轻，腹胀，肛门停止排气排便。

（2）体查：

视诊可见蠕动波或肠型。

听诊肠鸣音活跃。

（3）X线：

腹部立卧位显示小肠扩张充气并见明显液气平面。

（4）治疗原则：

纠正肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。

★绞窄性肠梗阻

特点：

（1）腹痛发作急，起始即为剧烈疼痛

（2）病情发展迅速，早期出现休克

（3）明显腹膜刺激征

（4）腹胀不对称，局部隆起或压痛的肿块

（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物均为血性或腹腔穿次抽出血性液体

（6）腹部X线见孤立、突出胀大的肠管，不因时间而改变位置

（7）经积极非手术治疗无效

胆道蛔虫病

特点：

“症征不符”，常突发剑突下阵发性钻顶样绞痛，痛时辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，伴恶心呕吐，常放射至右肩背部。

腹痛可突然缓解，间歇期可全无症状。

疼痛可反复发作，持续时间不一。

体查仅有右上腹轻压痛。

如合并胆管炎、胰腺炎、肝脓肿则有相应体征。

首选B超检查。

宫外孕

临床特点：

停经后腹痛（6-8周停经史）+阴道流血。

表现为下腹部撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，面苍、四肢湿冷、脉细弱、血压下降等休克表现。

下腹部压痛、反跳痛，患侧尤明显。

血HCG测定有助于早期诊断。

B超、腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺是临床急诊判断宫外孕常用手段。

灾害医学

定义：

★灾害（Disaster）

是指对能够给人类和人类赖以生存的环境造成破坏性影响，而且超过受影响地区现有资源承受能力的事件。

灾害救援定义：

是专门研究处理现今社会条件下，在医院外环境中发生的各种急危重症、意外灾害事故。

★灾害的种类：

自然灾害：

地震、飓风、洪水、干旱、火山爆发、雪崩……

人为灾祸：

重大车祸、空难、建筑物坍塌、生产事故（核事故、煤矿事故、化学事故……）、火灾、恐怖袭击、战争……

灾害急救：

★原则：

先救命,再治伤；先重伤，后轻伤；先抢后救，抢中有救，尽可能使重伤员尽快脱离事故现场；先分类，再后送。

★特点

1时间性强：

时间就是生命，必须争分夺秒，尽快赶赴现场。

2任务繁重：

急救人员必须在短时间内对大批伤员做出伤情判断及采取抢救。

3伤情复杂：

灾害常造成人体多组织、多器官的损害。

4工作条件差：

灾害现场多缺乏必要的条件和医疗设备。

休克

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的一种临床综合征。

血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。

迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。

休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。

四、实验室检查

辅助检查

1、中心静脉压（CVP）：

是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。

（正常值5-12cmH2O）

测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。

临床意义：

有助于鉴别休克的病因。

若CVP小于5cmH2O，为右心房充盈不足或血容量不足。

若CVP大于15cmH2O时，提示心功能不全；若大于20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。

（见于心源性休克）

2、肺动脉楔压（PAWP）

临床意义：

肺动脉楔压能反映左心室充盈压，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。

（正常值12-18mmHg）

当其值＞20mmHg时,说明左室功能轻度减退,但应限液治疗；＞25-30mmHg时,提示左心功能严重不全,有肺水肿发生的可能；其值＜8mmHg时,伴心输出量的降低,周围循环障碍,说明血容量不足。

3、心排出量（CO）：

CO指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量。

（可用超声多普勒法测定）正常值4～8L/min

4、心脏指数（CI）：

是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。

正常值2.5～4.1L/（min·m2）。

若CI<2.0L/（min·m2）,提示心功能不全.若CI<1.3L/（min·m2）同时伴有周围循环血容量不足,提示心源性休克。

五、监测

六、诊断与鉴别诊断

1.有休克的诱因。

2.意识障碍。

3.脉搏＞100次／分或不能触及。

4.四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间＞2s）;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/（kg•h）。

5.收缩压＜90mmHg。

6.脉压＜30mmHg。

7.原高血压者收缩压较基础水平下降>30％。

凡符合1-4中的两项，和5-7中的一项者，即可诊断。

诊断注意事项：

1.注意不典型病例：

感染性休克、心源性休克。

2.要防止只重视体表外伤，而忽略潜在的内出血，消化道出血。

3.要防止忽略脊髓损伤、外伤剧痛所致的血流分布异常。

----神经源性休克。

4.要重视休克的早期表现及重要器官早期功能障碍。

七、治疗

（二）补充血容量：

除心源性休克外，补液是抗休克的最基本治疗。

补充血容量根据休克类型和临床表现的不同而有所不同。

补液种类:

晶体、胶体、血液。

（三）血管活性药物应用

（4）其他药物：

糖皮质激素、感染性休克、过敏性休克。

氢化可的松300-500mg/d，3～5日；地塞米松10-20mg/d，1～3日；纳洛酮0.4～0.8mg静注1.6mg＋500ml液静滴

（5）纠正酸中毒

（六）改善低氧血症

低血容量性休克

是由于出血等原因导致血容量的骤然减少，回心血量不足，心排出量减少和动脉血压降低，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的一种临床综合征。

失血------呕血、血便、咯血；严重创伤活动性大出血；内出血：

肝脾破裂出血、骨盆骨折、动脉瘤破裂出血、宫外孕破裂出血。

血浆丢失-------大面积烧伤、烫伤。

脱水-----严重呕吐、腹泻，中暑。

特点：

1.有失血、血浆丢失、脱水、严重创伤的特征。

2.有休克的临床表现。

失血量估计从临床表现上判断：

当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400毫升以上；

如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200毫升以上；

若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000毫升以上。

治疗

1.一般急救处理。

2.补充血容量。

3.血管活性药物。

心源性休克

是由于心脏原因导致心排出量减少，动脉血压降低，不能满足器官和组织的血液供应而引起的休克。

特点：

一般有心脏病病史。

有导致心肌收缩力降低、心脏射血功能障碍、心室充盈功能障碍的病因。

有胸痛、心悸、呼吸困难、紫绀等心脏病临床表现。

心电图有心肌严重缺血、急性心梗及各种严重心律失常。

心脏彩超可见有严重的瓣膜病变、乳头肌或腱索断裂、心包压塞等征象。

心肌酶有异常。

治疗：

1.一般治疗和监测。

2.限制补液量和速度。

3.抗心律失常。

4.血管活性药物。

5.强心剂应用。

6.能量合剂和

感染性休克

又称为脓毒性休克。

是指微生物及其毒素等产物侵入血循环后，激活机体的细胞和体液免疫系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍的一种临床综合征。

临床特点

1.有急性感染史。

2.有寒战、高热、多汗、出血、栓塞及全身性肿胀等全身表现。

3.有休克的表现。

4.有多脏器功能障碍的表现。

5.血常规见严重感染征象。

暖休克与冷休克区别

暖休克冷休克

皮肤温暖干燥皮肤湿冷

外周血管扩张外周血管收缩

高排低阻型低排高阻型

仅部分G+菌G-杆菌感染

休克初期休克中晚期

临床较少见多见

治疗：

1.一般急救处理。

2.补充血容量。

3.血管活性药物。

4.控制感染。

（先做血培养+药敏）

5.糖皮质激素的应用。

6.纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

7.改善细胞代谢。

8.防治并发症。

过敏性休克

是由于抗原进入被致敏的机体内与相应的抗体结合后发生型Ⅰ变态反应，血管活性物质释放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出到组织间隙，致使循环血量迅速减少而引起的休克。

临床表现:

皮肤骚痒、皮肤潮红、有斑丘疹、眼睑水肿、头晕、呕吐、胸闷、气促及喉头水肿的表现。

无休克的表现。

过敏性休克有过敏反应的表现+休克的表现。

临床特点：

1.一般有过敏史。

2.有过敏源接触史。

3.有过敏反应的表现。

4.有休克的表现。

神经源性休克

定义；是因强烈的神经刺激，引起血管活性物质释放，导致周围血管扩张、微循环淤滞、有效血容量减少而引起的休克。

小结

重点

1.各种休克的临床表现、诊断要点和急救治疗措施。

2.临床诊断思路和鉴别诊断。

1）是不是休克？

2）何种休克？

难点1.休克的诊断和鉴别诊断。

2.各种休克的急救处理。

体质性低血压

又称原发性低血压。

常见于体质瘦弱者，女性居多。

收缩压在80mmHg左右。

一般无自觉症状。

无休克的临床表现。

体位性低血压