机动车辆保险理赔流程.docx

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机动车辆保险理赔流程

车险理赔流程

车险理赔流程

车险理赔

车险理赔流程

理赔原则

运作模式

操作流程

管控环节

工作重点

●

车险理赔流程

理赔原则：

不错赔，不惜赔-----重合同，守信誉；公平公正，实事求是

●运作模式：

实行理赔集中管理，定损核价以我为主

●操作流程：

接报案流程、现场查勘流程、定损核价流程、赔案缮制流程、赔案审批流程、付款结案流程

●管控环节：

各流程及环节的管控要点：

现场查勘、“绿色通道”、定损复勘、未决赔案管理

●工作重点：

接报案、现场查勘、定损核价、赔案审批

理赔原则

车险理赔流程•理赔原则、运作模式

车险理赔应严格遵循“不错赔、不惜赔”的工作原则：

车险理赔工作的质量影响到公司的形象和信誉，关系到公司的经营和发展。

因此，在理赔工作中，必须公平公正，实事求是地按理赔原则运作，并做到“主动、迅速、准确、合理”。

运作模式

运作模式

车险理赔实行集中管理：

集中接报案、集中统一调度、明确岗位职责、统一考核上岗、定期考核评定、随时抽查复勘、强化垂直管理力度

复勘岗

三级机构车险理赔部门

二级机构车险部理赔部门

集中管理理赔岗位

车险理赔流程•运作模式•集中管理理赔岗位

初级核赔岗

人伤调查岗

总公司车险部设立核赔室

二级机构车险部设立客户服务中心，成熟型二级机构设立核赔室，三级机构成熟后设立客户服务分中心；接报案岗、调度岗、查勘定损岗集中由客户服务中心管理

客户服务中心负责接报案、抄单、查勘定损、索赔材料的收集和整理、未决赔案管理、赔案缮制、复核、审批、档案管理、录入；客户服务分中心只设初级核赔岗和核赔内勤岗

车险部核赔室

总公司车险部

车险理赔流程•运作模式•集中管理理赔操作

集中管理理赔操作

现场查勘

核损

立案

付款归档

●接听接待客户报案，告知索赔事宜

●调度查勘人员开展人伤调查/车辆定损（包括异地出险的查勘）

●现场查勘/拍照

审核事故是否真实/是否属于保险责任/车、物损失项目是否合理

●登录立案/提取未决准备金

●接收索赔资料

●审核单证

●确定保险责任/赔付金额/单证齐全有效

●通知领款

●报案登录

●查抄保单

●超权限案件上报

●确认保险标的/确认保险责任/初步拟定损失金额/门诊案件了解发生费用情况/缮制查勘单证

审核预估赔付金额是否合理（包括车/物/人伤）

●建立未决档案

●检查单证齐全有效

●缮制赔案/复核

●分级审批超权限上报

●建立已决档案

●管理未决案卷

●人伤住院案件调查：

确认伤者身份/了解出险原因/查询医疗情况/预估医疗费用/填写相关单证

●简单计算赔付金额并告知客户

●协调解决理赔过程中的所有问题

●将损失项目及预估的赔付金额录入系统上报核损

查抄保单

调度员的跟踪管理贯穿于赔案的全过程

操作流程

结案录入

案卷归档

案卷整理

核赔内勤岗

调度员

案件赔付

上级核

赔机构

核赔人

赔案审批

材料交接

材料交接

材料交接

车险理赔流程•操作流程

材料转交

赔案超权上报

付款结案流程

上报

查勘派工

（派工单）

审核预估金额

现场查勘

查勘汇报

材料交接

材料交接

纠偏

记录考核

缮制复核

内勤岗

缮制赔案

接收资料

疑点反馈

车险理赔流程•操作流程•接报案流程

未决赔案管理

未决管理

征求被保险人书面同意后，注销报案

车损

车险理赔流程•操作流程•现场查勘流程•车损

现场查勘流程

（上接接报案流程）

指导被保险方填写出险通知书

书写查勘报告及处理意见

着手

定损

取证：

询问证人并做笔录（签字）、验看现场痕迹、搜集物证、拍照

查勘定损人员接受派工，赶赴现场

调查出险时间、原因、施救情况，验看事故现场/确认标的

案情属实

属保险责任

是

否，汇报案情

上报调度员

人伤

现场查勘流程

车险理赔流程•操作流程•现场查勘流程•人伤

缮制人伤调查报告，

在人伤调查工作中，要把握“一个标准，两个环节”：

✧一个标准：

指人伤调查以伤情为标准，具体说以人员受伤住院为标准；

✧两个环节：

指调查的重点环节，一个是伤者，一个是院方。

定损核价流程

车险理赔流程•操作流程•定损核价流程

核损员根据查勘员上报的事故照片等案件信息对损失项目金额及预估损失金额进行审核

核价员据报价系统核对预估金额，调整或确认配件价格。

坚持掌握定损核价的主动权的原则

（上接现场查勘流程）

核损通过后，查勘员出具定损单，保险双方在定损单上签字，认可修理项目和修理方式。

如事故车在协作修理厂修理，厂方也应签署意见，做为托修凭证。

填制查勘报告和理赔流转单

，连同定损单报调度员

赔案

缮制

查勘定损员将事故照片、损失明细、预估赔付金额录入系统上报核损

查勘定损员初步拟定修理项目和修理方式，预估配件价格、工时费和税金

查勘定损员

确认事故车辆，确认受损部位，拍照

车辆送修

核损通过后，查勘员在系统内做立案处理。

车险理赔流程•操作流程•定损核价流程•核价环节

认可，告知查勘定损员

是

否

价格准

确无误

查阅计算机配件报价系统

核价员接到查勘定损员的核价申请

不认可，告知配件准确价格

核价环节

缮制内勤亲录入定损信息，生成立案编号。

随机选取抽查对象，立即赶赴现场查勘（根据案件处理状态确定）

复勘岗

复勘环节

材料整理

采取晋级、降级、岗位轮换或取消资格等措施

定期进行统计分析定期公开复勘结果

通知调度员及时纠偏，替换相应的理赔单证

与原报告一致

归档

保管

警示

查勘定损员

向分管负责人汇报

重新缮制定损单和查勘报告

缮制复勘报告

否

是

对事故重新现场查勘

对车辆重新查勘定损

重新核价

车险理赔流程•操作流程•定损核价流程•复勘环节

赔案缮制流程

车险理赔流程•操作流程•赔案缮制流程

赔案

审批

转核赔内勤岗

赔案审批流程

审批同意，在电脑系统上确认

审核

中级核赔人

高级核赔人

保险管理

委员会

初级核赔人

审核

合格

不合格退回，提出处理意见

超权限

审核

合格

超权限

审核

合格

待审批案卷

超权限

合格

权限内

权限内

权限内

车险理赔流程•操作流程•赔案审批流程

不合格退回，提出处理意见

不合格退回，提出处理意见

不合格退回，提出处理意见

缮制员重新处理

车险理赔流程•操作流程•赔案审批流程•案卷审核环节

已审核的案卷

车险理赔流程•操作流程•付款结案流程

付款结案流程

●缮制赔案岗接到已审核案卷后，应在第一时间通知被保险人；

●财务人员支付赔款时，应仔细核对领款人身份；

●财务人员支付赔款后，应在一个工作日内将已付款案卷转核赔内勤存档。

已审批案件

核赔内勤岗

单证盖章，单证清分

财务付款：

核对领款人身份，留存收据财务联，赔款计算书，录入付款处理

案卷转核赔内勤岗，按规定装订案卷，案卷归档

通知客户领款，告知领款所需证件，案卷转财务部门

车险理赔流程•操作流程•赔案审批流程•单证的流转

单证的流转

上级核赔机构

⑴⑵⑷⑸⑹

接报案岗

⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼⑽⑾⑿⒀⒁⒂⒃⒄⒅⒆⒇

查勘定损岗

人伤调查岗

重案调查岗

理赔财务

核赔人

调度员

⑵⑸

案卷

⑵⑸⑽⒇

⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼⑽⑾⑿⒀⒁⒂⒃⒄⒅⒆⒇

⑴⑵⑶

⑷⑸⑽

⑴⑵⑶⑷⑸⑺⑻⑼⑽⑾⑿⒀⒁⒂⒃⒄⒅⒆

案卷

⑽

缮制内勤岗

复勘岗

核赔内勤岗

⑺⑻⑼⑾⑿

⒀⒁⒂⒃⒄⒆

⑴案卷目录（卷皮）⑵索赔申请书（出险通知书）⑶出险证明⑷驾驶证、行驶证复印件⑸保险单抄件⑹理赔流转单⑺事故责任认定书⑻经济赔偿执行凭证⑼交通事故调解书或出险证明文件⑽定损单⑾修理施工单、材料单⑿医疗诊断证明⒀误工费证明⒁医院护理证明⒂伤残鉴定书、死亡证明⒃原始票据和清单⒄赔款收据⒅赔款计算书⒆权益转让书及追偿报告⒇照片

被保险人

车险理赔流程•环节管控

环节管控

各流程及其重点环节需严格管控。

重点环节如下：

Ø接报案流程——集中接报案，统一调度查勘定损人员

Ø未决管理——所有赔案必须在规定的时间内在业务系统中完成估损工作，需要保证估损的准确度，且要保证赔案处理的时效合乎要求

Ø理赔“绿色通道”——VIP客户赔案的及时处理、周到服务

Ø现场查勘流程——调查取证；查勘报告审核；拍照；超权限上报

Ø定损核价流程——定损；核价；拍照；修理方式的确定；在第一时间向调度员汇报工作情况

Ø赔案缮制流程——审核索赔材料；数据录入计算机

Ø赔案审批流程——按照权限审核赔案

Ø付款结案流程——及时通知被保险人领款；理赔材料交财务部门

Ø复勘——一定比例的复勘，控制核赔的随意性。

接报案流程管控

车险理赔流程•环节管控•接报案流程管控

实行集中接报案管理：

集中调度，方便客户报案；发挥计算机系统的优势，科学调配人力物力资源。

报案登记：

报案登记是全面了解事故状况，掌握车险理赔主动权的重要环节，因此进行报案登记时，必须注意以下问题：

1.被保险人、保险车辆、报案人姓名及联系电话、出险时间、出险地点、出险经过、事故中人员伤亡等情况必须详细、记录准确，报案时间必须准确到分钟；

2.出险通知书必须由报案人按照规范详细填写，且一次复写完成。

（上门报案的情况下）

3.出险通知书、索赔申请书中签字签章完整，不得他人代签；如需代签，必须有委托书。

（上门报案的情况下）

4.栏目填写应字迹清楚，如有涂改，报案人须在涂改更正处签章。

（上门报案的情况下）

5.报案内容必须立即登录计算机，并生成报案编号。

调度员派工：

能否及时出示第一现场，能否充分发挥每个查勘定损人员的能力，调度员是关键。

调度员应根据案情及每个查勘定损人员的能力及时合理地进行派工，及时了解查勘定损进展情况，并随时进行调整，以保证工作顺利进行。

目的：

掌握未决赔案数量和金额；

掌握未决风险，了解形成原因，准确把握车险经营。

措施：

客户服务中心掌握每笔未决案卷的书面材料；接报案后，应立即指导客户填写索赔材料，做保单抄件，并在查勘后立即转交客户服务中心立案保管。

未决案卷应包括以下内容：

出险通知书、保单抄件、定损单、照片、查勘报告等。

每月应清理一次积压的未决案卷。

对于一般案件，应通知被保险人提交索赔材料；对于重大复杂案件，要向被保险人了解案件处理情况，并做问讯记录；对于被保险人放弃索赔的案件，及时注销处理。

目的：

体现永诚车险“主动、迅速、准确、合理”的服务形象，提高服务质量，形成“保”、“赔”良性循环，树立永诚车险品牌。

措施：

制定赔案快速处理程序，简化手续，缩短结案时间，开辟理赔“绿色通道”。

适用对象：

机关团体客户、新闻单位客户及其他“优质客户”；

适用赔案：

单方事故5000元以内，能查勘第一现场的；双方事故5000以内，属我方全责的；

双方事故3000以内，且双方均在我司投保的赔案。

运作方法：

接报案时，调度员根据客户情况对案件先行分流，使上述客户的案件直接进入“绿色通道”；

时限要求：

查勘定损工作在一个工作日内完成；索赔材料齐全后，半小时内完成结案付款。

现场查勘流程管控

车险理赔流程•环节管控•现场查勘流程管控

重大案件调查：

调查事故第一现场，做目击者询问笔录；

走访相关办案部门、政府部门、技术部门和法律部门。

拍照：

照片能全面反映事故现场全貌和事故发生情况，且所有照片均能反映查勘日期（年月日）。

超权限上报：

案件超出处理权限，立即报上级调度员。

车险理赔流程•环节管控•定损核价流程管控

定损核价流程管控

定损核价是理赔中最重要的环节。

定损工作要求定损员既要有精湛的专业技能，又要有严谨求实的敬业精神。

最后，还要依靠完善的配件报价系统做后盾，才能使定损核价工作更加精益求精。

定损：

1.定损工作由定损人员独立完成；

2.缮制定损单，开列修理和更换项目的明细、金额，以便核价、核损人员审核；

3.定损单必须经被保险人签字认可；

4.定损应一次完成。

为使定损准确，必要时对事故车辆应予以拆解。

核价：

核价是理赔工作“以我为主”的最终体现。

1.建立独立的零配件报价系统，并随市场行情定期维护；

2.在定损过程中提供报价支持；

3.对定损结果及时进行审核，保证定损的准确性。

拍照：

照片能全面反映事故车辆损失的部位和程度，且所有照片均能反映定损日期。

修理方式的确定：

选择事故车辆修理方式保险人的权利，选择事故车辆修理厂家是被保险人的权利：

1.核损人员应本着“实事求是，以我为主”的原则，决定车辆的修理方式：

既是更换还是修复。

2.查勘人员不得以任何形式或借口阻止客户自己选定修理厂家，推荐给客户的修理厂家必须是公司统一签约的汽修厂家，查勘人员不得以个人名义强行安排修理；客户选择的修理方式和修理厂家应以书面形式予以确认；

3.向调度员汇报：

上述环节完成后，在第一时间向调度员汇报。

定损数据录入计算机：

定损数据能否在规定时间内及时、准确录入计算机，将影响到车险未决赔案的管理水平。

查勘员应及时将损失明细、金额及预估赔付金额录入系统上报核损，核损通过后在系统内进行立案处理，确保未决登陆的及时性。

车险理赔流程•环节管控•定损核价流程管控

（上接“定损核价流程管控”）

车险理赔流程•环节管控•赔案缮制流程管控

赔案缮制流程管控

审核索赔材料：

必要的理赔单证有：

A卷内目录、B赔款收据、C赔款计算书、D出险通知书、E保险单抄件、F索赔申请书、G交通事故调解书或出险证明文件、H定损单及有关修理单证、I原始票据及有关费用清单、J权益转让书及追偿报告、K驾驶证、行驶证复印件、L有关批单、M照片、N其它有关证明文件。

核赔人应及时审核索赔材料，并要求客户完善索赔手续，减少理赔后续工作中的理赔纠纷。

索赔材料必须满足以下要求：

1.索赔单据、事故证明以及其他证明材料必须是原始材料，如使用复印件必须有充分的理由；

2.有关单位证明必须具有权威性，否则无效；

3.所有书面材料应是字迹清晰，无涂改，或涂改处有签章；

4.签字和签章清晰、有效。

赔案数据录入计算机：

赔案缮制内勤应在规定的时限内完成缮制录入工作，并应认真复核。

赔案审批流程管控

赔案审核：

保险责任认定是否合理，单证材料是否齐全有效，赔款计算是否准确；各级核赔人在审批赔案时必须在赔案中明确签署核赔意见，并注明日期。

核赔审批应在规定的时限内完成。

超权限上报：

严格超权限上报制度，任何核赔人不得越权签批赔案。

车险理赔流程•环节管控•赔案审批流程管控

车险理赔流程•环节管控•付款结案流程管控

付款结案流程管控

及时通知客户：

核赔内勤接到已决赔案后，应及时通知客户，使客户能尽快领到赔款；同时告知赔款金额和领款手续。

及时登录结案信息：

负责赔款的财务人员应及时支付赔款；登录计算机系统，录入最后的结案信息。

目的：

加强内部监控，改进定损核价工作质量，提高查勘定损人员素质。

措施：

建立复勘制度，设立专职复勘岗，对查勘定损员进行“跟踪管理”；

复勘率应不低于10%；

随机选取抽查对象，立即赶赴现场查勘（根据案件处理状态确定）；

对前期的定损核价工作及时纠偏；

定期整理复勘报告，统计复勘结果，评定查勘定损员业绩，报告上级主管领导；

协助主管领导对查勘定损员奖优罚劣，予以晋级或降级处理。

集中接报案管理

核赔负责人的全过程跟踪管理

定损核价

目的：

方便客户报案，合理调动理赔力量，准确统计数据，未决管理清晰，便于风险的掌握和管理。

措施：

二级机构建立接报案中心；

设置专职接报案岗，形成电脑报案网络；

接报案员须熟练掌握条款和事故处理程序，并接受客户报案和答询；

在接报案的第一时间掌握处理案件的主动权；

理赔前期工作由调度员统一协调；

由调度员对案件先行分流，为“优质客户”提供最好的服务。

车险理赔流程•工作重点•核赔负责人的全过程跟踪管理

核赔负责人的全过程跟踪管理

目的：

贯穿理赔全过程进行指导和监控，通过理赔的透明化管理提高理赔质量。

措施：

核赔人从受理赔案开始直至核赔结束，贯穿理赔全过程进行指导和监控；

要求定损人员遇到疑难问题及时沟通，正常案件及时上交相关资料；

根据需要安排不规律的复勘检查；

定期通报理赔各环节的工作质量，提出改进意见。

车险理赔流程•工作重点•定损核价管理

目的：

提高定损质量，压缩估损水份，做到“以我为主”。

措施：

二级机构设立专职配件核价岗，核损岗；

定损核价管理