个人寿险投保书.docx
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个人寿险投保书
编号:
_____________
个人寿险投保书
甲方:
________________________________________________
乙方:
___________________________
个人寿险投保书
体检件 免体检件
┌───┬─────┬──────┬────────┬───────┬──────┬───────┬────────┐
│ 投 │姓名:
│男 女 │未婚 已婚│ 行业(工种) │ │ 职业编码 │ │
│ 保 ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┼───────┼────────┤
│ 人 │出生日期:
年 月 日 │ 身份证号码 │与被保险人关系│ │
│ ├────────────┴───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │工作单位 │电话或寻呼 │ │
│ ├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤
│ │通讯地址或收费地址:
│邮政编码 │ │
├───┼─────┬──────┬────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤
│ 被 │姓名:
│男 女 │未婚 已婚 │ 行业(工种) │ │职业编码 │ │
│ 保 ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤
│ 险 │出生日期:
年 月 日 │身份证号码(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) │
│ 人 ├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤
│ │工作单位 │ 电话或寻呼 │ │
│ ├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤
│ │通讯地址:
│邮政编码 │ │
│ ├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │受益人姓名 │身份证号码 │与被保险人关系│ │
│ ├─────┬──────┼────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤
│ │姓名:
│男 女 │未婚 已婚 │行业(工种) │ │职业编码 │ │
│ ├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤
│ │出生日期:
年 月 日 │身份证号码(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) │
│ ├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤
│ │工作单位 │电话或寻呼 │ │
│ ├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤
│ │受益人姓名 │身份证号码 │与被保险人关系│ │
├───┴────────────┴───────────────────────┴───────┴────────┤
│ 投保事项 │
├───┬───────┬───────┬─────────┬───────┬──────────┬────────┤
│ │ 险种名称 │ 保障类别 │ 保额或份数 │费率或缴费标准│ 被保险人职业加费 │ 暂收保险费 │
├───┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│基本险│ │ │ │ │ │ ¥:
│
├───┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ 附 │ │ │ │ │ │ ¥:
│
│ 加 ├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ 险 │ │ │ │ │ │ ¥:
│
│ ├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ ¥:
│
├───┴───────┴───────┴─────────┴───────┴──────────┴────────┤
│ 暂收保险费合计:
(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥:
│
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 缴费方式:
年缴 半年缴 季缴 月缴 │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 缴费期限:
趸缴 10年缴 15年缴 20年缴 30年缴 其他 │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 领取方式; 定期 一次性 月领 领取年龄:
│
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 领取形式:
自领 银行转账 账户姓名:
账号:
│
├───┬──┬──────┬───────────────────────────────────────────┤
│ 缴 │ 首│集体缴费 │ 现金 支票(支票号:
)委托银行转账 │
│ 费 │ 期│个人缴费 │ 账户姓名:
账号:
│
│ 形 ├──┼──────┼───────────────────────────────────────────┤
│ 式 │ 续│集体缴费 │ 现金 支票(支票号:
)委托银行转账 │
│ │ 期│个人缴费 │ 账户姓名:
账号:
│
├───┴──┴──────┴───────────────────────────────────────────┤
│被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险:
是 否 │
├─────────────┬─────┬───────┬───────┬──────┬──────────────┤
│ 承保公司 │险种名称│ 份数或保额 │ 承保日期 │ 保单现状态│ 备注 │
├─────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┬─────────┴─────┴───────┴───────┴──────┴──────────────┤
│ 其 │ │
│ 他 │ │
│ 声 │ │
│ 明 │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│请填写或回答下列问题,并在所先项后的“”中打“√”。
选“是”者,请在“健康备注”中详细说明。
│
├──┬──────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 被│1.目前是否接受任何药物治疗或外科手术?
│1.是 否│
│ 保│2.目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?
│2.是 否│
│ 险├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 人│3.目前是否吸烟?
若“是”,已吸烟_____年,每天_____支?
若“否”,你(你们)是否曾经吸 │3.是 否│
│ 健│烟?
若“是”曾经吸烟,何时因何种原因停止吸烟?
___________ │ │
│ 康│4.目前是否饮酒?
若“是”,已饮酒____年,每日饮________(种类),________(数量)。
│4.是 否│
│ 告│5.是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?
│5.是 否│
│ 知├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 书│6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?
(如有请提供检查结果) │6.是 否│
│ │7.被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症:
疲倦、体重下降、食欲不│7.是 否│
│ │振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?
│ │
│ │8.家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病│8.是 否│
│ │、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲│ │
│ │非乙型肝炎带菌者?
│ │
│ │9.直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者?
│9.是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病:
│ │
│ │10.眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?
│10.是 否│
│ │11.晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?
│11.是 否│
│ │12.吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?
│12.是 否│
│ │13.经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、│13.是 否│
│ │直肠或肛门之疾病?
│ │
│ │14.肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病?
│14.是 否│
│ │15.糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病?
│15.是 否│
│ │16.风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等│16.是 否│
│ │疾病?
│ │
│ │17.癌、瘤、囊肿或任何增生物?
│17.是 否│
│ │18.性传播疾病 │18.是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │在过去五年内你(你们)是否曾:
│ │
│ │19.被建议不宜献血?
│19.是 否│
│ │20.做过x光、ct、心电图、活体检查、血液检验或其他?
(如有请提供诊断报告) │20.是 否│
│ │21.患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?
│21.是 否│
│ │22.有任何残疾、异常或健康不良?
│22.是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │妇女适用:
│ │
│ │23.现在是否怀孕?
若“是”,已怀孕____月?
│23.是 否│
│ │24.曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症?
│24.是 否│
│ │25.曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房x光检查或乳房活体检查?
│25.是 否│
│ │26.曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊?
│26.是 否│
│ │27.家庭成员中,曾否有人患过乳癌?
│27.是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │28.被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?
│28.是 否│
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │29.您配偶的寿险保额__________,投保公司为_________、__________、__________。
│ │
│ │ 如果被保险人是两人,则寿险保额总计为 │ │
│ ├──────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │30.身高_________厘米 体重公斤 最近一次体检时间_______年_____月_____ │ │
│ │ 体检医院_____________,体检结论:
___________________ │ │
│ │ 如果被保险人是两人,则另一人情况请在后面重复_______________________。
│ │
├──┼──────────────────────────────────────────┴────────┤
│健康│ 上述问题如答“是”请注明编号并详细说明,如有诊治,请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情│
│备注│况及目前状况。
对本投保书及告知内容,本公司承担保密义务。
│
├──┼───────────────────────────────────────────────────┤
│声 │ 本人对保险条款已了解,对受益人的指定均认可,且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实,如有隐瞒或日│
│明 │后发现与事实不符,即使保险单签发,贵公司仍可依法解除本保险合同,不负给付责任。
│
│ │ │
│ │ 投保人(签章):
年 月 日 被保险人(签章):
年 月 日 │
└──┴───────────────────────────────────────────────────┘
附加险投保单 公司提示:
主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。
体检 免体检
┌──────────────────────────────────────────────────┐
│第一部分 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│1.主险名称:
主险基础保险金额:
元(¥ ) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│主险保险单号码:
主险责任起止时间:
│
├──────────────────────────────────────────────────┤
│2.被保险人姓名:
身份证号码 性别:
出生日期:
年 月 日 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│年龄:
民族 未婚 已婚 职业:
职业编码:
│
│ (此内容由本公司人员填写) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
│
│电话号码(宅):
(办):
邮编 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。
│
├──────────────────────────────────────────────────┤
│3.投保人姓名:
身份证号码 性别:
出生日期:
年 月 日 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│年龄:
民族 未婚 已婚 职业:
职业编码:
│
│ (此内容由本公司人员填写) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
│
│电话号码(宅):
(办):
与被保险人关系:
邮编 │
├───────┬───┬──────┬───────┬────┬─────────┬───┬────┤
│4.受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险人关系│受益份额│ 住 所 │邮编│联系电话│
├───────┼───┼──────┼───────┼────┼─────────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴───┴──────┴───────┴────┴─────────┴───┴────┤
│*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
│
├────────────────────┬────────────┬─────┬──────────┤
│ 5.附加险名称 │ 保险金额 │交费方式│ 保险费 │
├────────────────────┼────────────┼─────┼──────────┤
│
(1)附加意外伤害保险特约 │ │ │ │
│
(2)附加意外伤害医疗保险特约 │ │ │ │
│ ①意外伤害医疗保险金 │ │ │ │
│ ②意外伤害医疗津贴 │ │ │ │
│(3)附加豁免保险费特约 │ │ │ │
│(4)附加住院医疗全额给付保险特约 │ │ │ │
│(5) │ │ │ │
│(6) │ │ │ │
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