医院手术管理中心制度.docx
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医院手术管理中心制度.docx
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医院手术管理中心制度
手术管理中心管理制度
制度名称:
手术管理中心管理制度
制度编号:
ZSG01
制定时间:
××××年××月
制
度
内
容
1.手术室工作人员,必须严格执行手术室各级各类人员职责,遵守各项规章制度,熟练无菌技术操作。
2.所有新调入手术科室的医师、手术室护士和进修、实习医师必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。
培训工作由手术室护士长负责。
3.进入手术中心的工作人员与参观人员,必须更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等,戴帽必须遮住头发,戴口罩口鼻不外露,病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出,须更换衣服,以防交叉感染。
4.严格遵守手术室规则,保持室内肃静和整洁,禁止喧哗。
凡不遵守手术室工作制度者,手术室护士长有权拒绝进入手术室。
5.上班时间,谢绝会客。
非本科室工作人员不得无故在手术中心逗留。
6.进手术室教学见习、实习生,进修生参观手术,须经科室负责人、手术管理中心主任和手术室护士长同意,团体参观须报医务部经院方领导批准。
进入手术室应接受院方医护人员的指导
7.严格控制进入手术室人员,与手术无关人员一律不许入内,患严重上呼吸道感染、面颈、手部感染者不可进入手术室。
8.手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术管理中心,口头通知无效。
急诊抢救可先电话通知,再补通知单。
急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
9.各手术科室应事先做好各项术前准备,手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备,因故更改、增加或停止手术,应预先与手术管理中心联系。
10.凡手术必须由本院医师参加,进修、实习医师不能单独手术,否则,手术室有权不予安排手术。
11.无菌手术和有菌手术应分室进行,条件不允许情况下可先做无菌手术,后做有菌手术,以避免交叉感染。
12.手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法,熟悉手术步骤,抢救预案。
13.手术室接手术患者时,手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对,防止差错。
14.术中手术人员应集中精力,手术室人员熟练掌握无菌操作技术,严格遵守查对制度,密切配合手术,正确执行医嘱,不得大声谈论病情或与手术无关的事。
15.手术室的药品、器械、敷料,均应有专人负责保管,放置固定位置,做到急救药品齐全、器材性能良好,使用有记录。
手术器械一般不准外借,如需外借时,须经护士长或手术管理中心主任同意。
16.手术中心对施行手术的患者应做详细的登记,各类报表、监测结果按月统计上报,如有手术感染协同有关科室研究感染原因,及时纠正。
17.遵守安全保卫制度,除值班人员外,一律不得在手术室留宿。
说明
本制度自制订日起,每半年修订一次,修订后经院长办公会审议通过,方可执行。
附录
无
制度名称:
手术管理中心感染监控制度
制度编号:
ZSG02
制定时间:
××××年××月
制
度
内
容
1.建立手术管理中心感染监控小组,负责对本科室工作过程中可能存在的与感染的发生有关系的各个环节进行监测管理,制定有效的对策和预防感染措施。
2.监督各级各类人员执行手术室工作制度、参观制度、消毒隔离制度等。
3.杜绝监控手术室的各种感染因素,要求手术室布局合理,分区明确,标示醒目;进入手术中心的工作人员与参观人员,必须按规定着装;严格限制室内人员数,避免非手术人员进入。
4.督促、落实手术室清洁卫生制度,坚持每日湿式清扫,室内空气净化。
每周有固定的卫生日,保持手术环境、清洁。
5.监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放,均应严格按照卫生部颁发的《消毒技术规范》要求进行操作。
对不常用的抢救器械要定期消毒,以备紧急状态时使用的安全,有专人负责。
6.定期检测消毒器具如紫外线灯、熏箱的消毒效果。
每周检测各种化学消毒剂的浓度,定期更换消毒液,确保有效浓度。
7.做好环境、物品的微生物学监测,对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。
每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。
8.正确采集标本,及时送检。
在特殊情况下,如对某一情况进行目标监测时,随时采样。
9.及时了解监测结果,对感染因素进行分析,一旦发现违反操作规范或存在感染的危险因素时应立即采取措施,予以纠正。
10.建立各种监测登记本,专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。
11.加强一次性医疗用品的使用、回收处理的监管,严禁重复使用。
12.监督、管理医疗废弃物的处置必须按《医疗废物管理条例》执行,置于密闭容器内运送,无害化处理,包括各种废弃的标本、组织器官、医疗器具、感染性手术敷料等。
说明
本制度自制订日起,每半年修订一次,修订后经院长办公会审议通过,方可执行。
附录
无
手术管理中心感染监控制度
手术室管理制度
制度名称:
手术室管理制度
制度编号:
ZSG03
制定时间:
хххх年хх月
制
度
内
容
1.手术室工作人员,必须遵守各项规章制度,严格执行手术室各级各类人员职责,落实医疗安全防范措施。
2.夜间和节假日设专人值班,严格执行交接班制度,工作时间不得擅自离开工作岗位,以便随时进行各种紧急手术。
3.进入手术室的人员,必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩,严格遵守手术室规则,保持室内肃静和整洁,禁止喧哗。
凡不遵守手术室工作制度者,手术室护士长有权拒绝进入手术室。
4.参观或见习手术者,按有关规定执行。
进入手术室应接受院方医护人员的指导,不得任意游走及出入。
5.不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事,以确保手术顺利进行。
6.各科应于手术前一天上午填好手术通知单,送交手术管理中心,并注明特殊用品或特殊情况,急诊手术可先电话通知,以后再填写手术通知单。
手术室根据手术通知单做好拟行手术的各项准备工作。
7.手术室常规准备急诊专用器械、敷料等,随时做好急诊手术的准备工作,如无特殊情况,任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。
8.手术须在指定的手术间实施,无菌手术和有菌手术应分室进行,避免交叉感染,条件不允许情况下可先做无菌手术,后做有菌手术。
9.无菌手术切口发生感染进,应与临床科室共同讨论,找出原因并提出改进措施。
10.监测资料应逐日归档保存。
按月做好手术登记,统计工作。
说明
本制度自制订日起,每半年修订一次,修订后经院长办公会审议通过,方可执行。
附录
无
手术室工作制度
制度名称:
手术室工作制度
制度编号:
ZSG04
制定时间:
хххх年хх月
制
度
内
容
1.手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法,熟悉手术步骤,抢救措施,严格遵守查对制度、熟练掌握无菌操作技术。
2.接手术患者时,需带病历并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况,防止差错。
3.建立手术器械卡片,准备器械时,应按卡片进行查对,同时检查器械性能,保证使用。
手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。
4.需清点物品的手术,由手术二肋、巡回护士和器械护士共同清点,并作准确记录。
5.密切配合手术,正确执行医嘱。
6.手术完毕,安全送患者离室。
及时清洁、整理手术间。
7.手术使用的器械和敷料,及时进行清洗、消毒处理,有特殊感染按有关规定进行特殊处理。
8.负责保管和送检手术采集的各种标本,同病理科严格交接手续。
9.手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器,均应有专人负责保管,有交记录。
严格药品管理,急救药品、麻醉药与剧毒药应有明显标志,定位放置;器械类定时检修,做到急救药品齐全、器材性能良好,保证使用。
10.手术器械一般不准外借,如需外借时,须经护士长或手术中收主任同意。
11.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度,做好手术室的卫生整顿,每周彻底清扫消毒一次,定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量,及时补充,更换。
每月做细菌培养一次(包括空气、手、消毒液、物体表面、消毒后物品等)。
落实医疗安全防范措施。
说明
本制度自制订日起,每半年修订一次,修订后经院长办公会审议通过,方可执行。
附录
无
手术室参观制度
制度名称:
手术室参观制度
制度编号:
ZSG05
制定时间:
хххх年хх月
制
度
内
容
1.参观人员必须服从手术管理中心工作人员指挥,更换手术室专用的衣帽、鞋、口罩,佩带参观胸卡,并将自己的衣物、鞋放入指定的柜内,待手术一切准备就绪后方可进入指定的手术间,离去时将用物放回指定的地方,切勿随意乱丢。
2.进入手术室保持室内整洁、安静,不得大声喧哗或交谈与手术无关的话题。
3.本科室医师或进修、实习医师参观手术时,须在手术通知单上注明参观人数、姓名,由手术中心发放参观卡,凭卡参观,原则上只限参观与本科室有关的手术。
4.外院医生参观手术时,须事先征得医务部同意,由医务部与术者、手术管理中心主任联系,允许后方可进入。
5.见习生的安排由教学老师事先与手术中心联系,并由老师带入。
示教手术应在通知单上加以注明,以便合理安排。
6.每台手术参观人员严格控制在3人以内。
手术开始30分钟后谢绝参观。
7.参观人员应服从手术室人员的管理,按照参观证的号码进入指定手术间参观手术,不得在手术间内来回走动或进入其它手术间。
8.参观人员未经允许严禁随意搬动、拿取室内设备、器械及物品,巡回护士负责监督检查。
9.参观手术者必须严格遵守无菌操作原则,与手术者保持一定距离,不得离手术台过近(应>30cm)或站得太高,以免影响无菌操作及手术进行。
10.患者亲友、与手术无关人员及特殊感染手术、夜间急诊手术谢绝参观。
说明
本制度自制订日起,每半年修订一次,修订后经院长办公会审议通过,方可执行。
附录
无
手术室消毒隔离制度
制度名称:
手术室消毒隔离制度
制度编号:
ZSG06
制定时间:
хххх年хх月
制
度
内
容
1.严格划分限制区(无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区(污染区),区间有明显标志,手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
如手术间有限,应先做无菌手术,再做污染手术,避免交叉感染。
2.凡进入手术室人员需要更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等,戴帽必须遮住头发,戴口罩口鼻不外露,病房工作服不得穿入手术室,手术人员外出须更换衣服。
3.严格控制进出手术中心的人员,认真落实参观规定。
4.无菌物品应放在无菌室内,分类定位放置,标签清楚,每天检查、定期消毒,无过期现象。
5.专人负责无菌物品的包扎、消毒,各种无菌包均用化学胶带封包,包内放化学指示卡,监测灭菌效果,确保灭菌合格率100%,尽量减少使用浸泡消毒的器械。
经常启盖的无菌盒,每周重复消毒灭菌。
6.严格执行《无菌技术操作规范》,手术医生和器械护士在手术中;手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等,应符合无菌操作要求。
防止切口感染。
7.巡回护士应做好充分准备,尽量减少外出和走动,手术间的门不要随意打开。
8.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套,并用消毒液探拭物体表面用地面,避免交叉感染。
9.手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法,专人负责定期检测、更换。
10.实施特殊感染手术或传染患者手术时,严格按特殊感染手术后处理要求执行。
所用的器械、敷料等用物不行与其他敷料混合,并有标记。
11.认真落实卫生清洁制度,定人、定时做好清洁、消毒工作,保持手术中心清洁、整齐、有序。
12.每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次,并做好记录。
13.做好各类物品的终末消毒,医疗废弃物按《医疗废弃物管理条例》规定
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