胸外诊疗技术规范.docx
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胸外诊疗技术规范
XXX人民医院
诊疗技术规范
普胸外科分册
(参考资料:
XXX)
审校:
XXX
目录
常见胸部创伤的救治:
胸部损伤早期处理原则……………………………………1
常见胸部创伤的救治:
肋骨骨折和胸骨骨折………………………………………2
常见胸部创伤的救治:
创伤性血气胸………………………………………………3
常见胸部创伤的救治:
肺 挫 伤…………………………………………………4
胸腹联合伤……………………………………………………………………………5
常见胸部创伤的救治:
气 胸……………………………………………………6
肺 癌………………………………………………………………………………8
肺叶切除术及全肺切除术……………………………………………………………9
贲门失弛缓症:
贲门括约肌切开成形术……………………………………………16
食管裂孔疝和返流性食管炎……………………………………………………….17
食管良性肿瘤:
贲门、食管下段肿瘤切除术………………………………………18
食管癌及贲门癌:
贲门、食管下段肿瘤切除术……………………………………19
心包部分切除术……………………………………………………………………21
胸部损伤早期处理原则
【病史采集】
1.了解胸部损伤的致伤原因。
如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2.症状:
胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。
【物理检查】
1.全身检查:
呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。
2.专科检查:
(1)颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。
(2)胸廓、肺部体征。
(3)心脏体征:
心率、心音、心界、杂音、心律。
(4)腹部体征。
(5)伤口及伤道:
位置、外观,伤口出血、漏气与否,出、入口及其大小。
若已作封闭包扎者,应在手术准备就绪条件下,打开敷料进行检查。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血常规、尿常规,电解质,出、凝血时间,血气分析。
2.器械检查:
(1)胸部X线检查:
胸部平片,胸部CT。
(2)心电图检查及监测。
(3)超声心动图检查、胸部B超检查。
【诊断要点】
1.有胸部外伤史,胸部受到直接或间接暴力的作用,或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2.受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3.体征:
气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4.胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【早期处理原则】
胸部损伤仅10%~15%需要外科手术处理,而超过80%以上者可经较简单处理而得到缓解,甚至立即挽救了伤者的生命,严重胸部损伤的病人伤情重,时间紧迫,早期的处理原则应为:
先抢救再诊断,边治疗边诊断,不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机,而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。
需要紧急处理的有:
1.迅速解除呼吸道阻塞,保持呼吸道通畅。
2.开放性气胸者,应首先封闭开放的伤口。
3.张力性气胸应立即穿刺减压,接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4.心包填塞应立即开胸剪开心包减压,除去导致心包填塞的原因。
5.胸内大出血者,积极补充血容量,抗休克,并作好紧急开胸止血准备。
6.胸廓反常运动:
急救时可用手压迫或用敷料加压包扎,随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。
7.对多发伤中同时并有血气胸者,应先置胸腔闭式引流再作其他处理(如剖腹探查)。
肋骨骨折和胸骨骨折
【病史采集】
1.明确的胸部外伤史;
2.胸痛,尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧;
3.呼吸困难或咯血。
【物理检查】
1.全身检查:
呼吸、心率、血压、有无紫绀;
2.专科检查:
(1)受伤的局部胸壁肿胀、压痛;
(2)骨擦音、骨擦感;
(3)皮下气肿;
(4)胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸;
(5)气管移位(合并有气、血胸者)。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析(重症);
2.器械检查:
(1)胸部X线拍片(正、侧位片,必要时加拍斜位片);
(2)心电图(胸骨骨折者);
(3)胸部CT(疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做)。
【诊断要点】
胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。
【鉴别诊断】
1.肋骨结核;
2.恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。
【治疗原则】
1.闭合性单处肋骨骨折:
止痛和防治肺部并发症;
2.闭合性多根多处肋骨骨折:
保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定(适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者)、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸;
3.开放性肋骨骨折:
清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。
4.胸骨骨折:
止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。
【疗效标准】
1.治愈:
伤后4~8周症状消失,X线胸片示骨折处骨痂形成,对位良好,各项并发症均已治愈。
2.好转:
症状基本消失或缓解,各项并发症已好转。
3.未愈:
未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转,病情稳定者可出院。
创伤性血气胸
【病史采集】
1.有胸部外伤史;
2.气促、呼吸困难和紫绀;
3.出血及休克症状。
【物理检查】
1.全身检查:
呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀;
2.专科检查:
(1)气管移位;
(2)肋间隙饱满,可触及皮下气肿,患侧胸部叩诊为鼓音或浊音,呼吸音减弱或消失;
(3)胸背部或上腹部可见伤口(开放性血气胸者)。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血常规;
2.器械检查:
胸部X线平片,胸部B超定位(血胸),必要时可做胸部CT;
3.特殊检查:
胸腔穿刺,胸腔镜。
【诊断要点】
1.胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现;
2.X线胸片见胸腔积气、积液征;
3.胸穿抽出积血,或胸腔镜观察到胸腔积血。
【鉴别诊断】
1.自发性气胸、自发性血胸;
2.肺炎。
【治疗原则】
1.张力性气胸需紧急处理,迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体;
2.开放性气胸应迅速封闭胸部伤口,使之成为闭合性,再做检查和进一步处理;
3.单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血;
4.开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术;
5.开放性血气胸可作胸腔闭式引流术;
6.电视胸腔镜探查和剖胸探查指征:
(1)进行性血胸;
(2)凝固性血胸;
(3)开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者;
(4)高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者;
(5)大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查,以免延误抢救时机。
肺 挫 伤
【病史采集】
1.胸部猛烈钝击伤史;
2.胸痛、血痰或咯血、呼吸困难;
3.常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。
【物理检查】
1.全身检查:
呼吸急促、紫绀、心动过速;
2.专科检查:
呼吸音减低及湿性罗音。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血常规、动脉血气分析;
2.器械检查:
X线胸部平片,必要时可加做胸部CT。
【诊断要点】
1.胸部钝击伤后出现咯血(或血痰)和呼吸困难;
2.X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变;
3.动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。
【鉴别诊断】
1.肺炎;
2.血胸;
3.肺爆震伤;
4.ARDS。
【治疗原则】
1.胸部理疗,协助翻身、拍背、鼓励排痰;
2.止痛;
3.吸氧;
4.清除呼吸道分泌物,给予雾化吸入;
5.可用类固醇激素;
6.限制晶体液输入量,可适当使用利尿剂;
7.呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。
胸腹联合伤
【病史采集】
1.下胸部和/或上腹部外伤史;
2.胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症状。
【物理检查】
1.全身检查:
气促、脉搏增快、血压下降、紫绀;
2.专科检查:
胸、腹部伤口及伤道情况,颈、胸部皮下气肿,伤侧呼吸音减弱或消失,腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血常规,尿常规,血、尿淀粉酶;
2.器械检查:
X线胸片及腹部平片,必要时可加行胃肠造影;
3.特殊检查:
胸腔穿刺,腹腔穿刺。
【诊断要点】
1.有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和/或上腹部开放性或闭合性损伤史;
2.在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者,又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征;
3.X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时,如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象;
4.胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂,并伴有腹腔内脏器的损伤。
【鉴别诊断】
1.单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛;
2.胸部、腹部的多发伤。
【治疗原则】
1.输血、补液抗休克;
2.胸腔闭式引流术,既可治疗,又可借以观察病情,确定剖胸、剖腹的顺序和方法;
3.严重血胸(1000ml以上),胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查;
4.进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查,进行止血或修补,同时修补膈肌。
气 胸
【病史采集】
1.屏气、负重或突然用力时胸痛;
2.明确的胸部外伤史;
3.有结核病史;
4.症状:
(1)胸痛,部位、性质、程度、持续时间;
(2)呼吸困难;
(3)咯血。
【物理检查】
1.全身检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2.专科检查:
(1)头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀;
(2)气管移位;
(3)肺部体征:
肺部呼吸音减弱或消失,叩诊过清音或鼓音;
(4)心率加快。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血常规、电解质、血气分析;
2.器械检查:
(1)胸片或胸透;
(2)胸部CT;
(3)胸穿。
【诊断要点】
1.病史:
屏气负重或突然用力史;明确外伤史及肺结核史,突发呼吸困难;
2.体征:
(1)气管移位,头颈胸部皮下空肿;
(2)肺部呼吸音减弱或消失;
(3)心率加快。
3.实验室检查。
(1)白细胞可增多;
(2)血气分析,血氧饱和度下降,血氧分压下降;
(3)器械检查:
1)胸透或胸片:
提示肺组织压缩;
2)胸部CT:
提示肺组织压缩。
【鉴别诊断】
1.血胸;
2.心脏病,如心绞痛;
3.肋骨骨折;
4.胸部软组织损伤;
5.心脏外伤。
【治疗原则】
1.一般治疗:
(1)体位,半坐卧位;
(2)吸氧。
2.止痛,对症处理:
(1)慎用吗啡类止痛药;
(2)伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定,减轻疼痛。
3.专科处理:
(1)胸穿抽气;
(2)作胸腔闭式引流术;
(3)电视胸腔镜肺裂伤修补术;
(4)剖胸探查、肺裂伤修补术;
(5)抗感染;
(6)严重皮下气肿,可作皮下切开。
【疗效标准】
1.治愈:
胸片或胸CT提示气胸已消失;
2.好转:
肺已复张,胸管无逸气;
3.未愈:
未达到以上标准。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转,病情稳定者可出院。
肺 癌
【病史采集】
1.有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛,有无气短、发热和声嘶等;
2.详细了解吸烟情况;
3.有无其它部位肿瘤史,有无杵状指、关节肿大和疼痛等;
4.病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境;
5.有无肺癌家族史。
【物理检查】
1.全身检查,有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等;
2.专科检查:
(1)肺部罗音,叩诊呈浊音;
(2)肺部局限性哮鸣音;
(3)胸腔积液体征。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞(至少三次),胸水常规及找癌细胞;
2.器械检查,胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、纤维支气管镜检查和腹部B超,有骨关节症状者,可考虑做全身骨ECT检查。
3.特殊检查:
(1)表浅肿大的淋巴结活检;
(2)电视胸腔镜探查及活检。
【诊断要点】
1.病史、45岁以上,长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子,出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。
2.X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块;对疑难病例可行支气管镜,CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。
3.痰液细胞学检查,可疑转移淋巴结活检等,有可能获得病理学诊断。
4.病灶病理分期,采用TNM分期。
【治疗原则】
1.非手术治疗:
(1)化学治疗。
(2)放射治疗。
(3)免疫治疗。
(4)中医药治疗。
2.手术治疗:
(1)适应证:
1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌;
2)对小细胞型肺癌,如无远处转移,可在放疗及化疗的准备下作手术切除。
(2)禁忌证:
1)有远处转移者;
2)心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差者;
3)胸外(锁骨上、腋部)淋巴结转移者;
4)广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。
3.特殊治疗:
对中、晚期中央型肺癌,可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。
【疗效标准】
1.治愈:
早期病侧经手术根除,包块消失无症状,情况良好,观察一年以上无复发,为近期治愈,观察5年以上无复发为痊愈。
2.好转:
经治疗后症状减轻,病变缩小。
3.未愈:
未达上述标准。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。
肺叶切除术操作规范
一、左下肺叶切除术操作规范
分开叶间胸膜,在舌段动脉平面上、下可见下叶背段动脉,其下为基底段动脉。
将背段和基底段动脉分别分离、结扎加缝扎后切断[图7-1]。
注意保护舌段动脉。
将下叶向上牵引,钳夹肺下韧带后切断、结扎。
将肺门下半部前、后纵隔胸膜切开,显露左下肺静脉,分离静脉主干,结扎加缝扎后切断[图7-2]。
清除下叶支气管周围组织,在下叶背段以上缝扎支气管动脉后,切断并间断缝合支气管残端[图7-3]。
如下叶背段以气管与上叶支气管距离很近,则宜分别切断背段及基底段支气和,以免损伤上叶支气管。
检查残端无漏气后,用纵隔胸膜或心包、主动脉前胸膜瓣覆盖缝合[图7-4]。
手术图解
7-1 切开上、下叶间胸膜,分别显露、结扎、切断下叶背段和基底段动脉
7-2 切断、结扎肺下韧带,显露、结扎、切断左下肺静脉主干
7-3 缝扎支气管动脉后切断、缝合左下叶支气管
7-4 胸膜瓣覆盖残端
二、左上肺叶切除术
手术图解
6-1 切开肺门上缘纵隔胸膜,显露、结扎、切断迷走神经分支及左肺动脉上叶尖后段分支
6-2 在上、下叶间切开胸膜,显露、结扎、切断上叶前段、舌段动脉分支
6-3 结扎、切断左上肺静脉
6-4 缝扎支气管动脉后切断、缝合左上叶支气管,用下叶肺和心包覆盖残端
图6 左上肺叶切除术
将左上叶向下后方牵引,切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔胸膜,切断、结扎肺门上部迷走神经分支及伴随的小血管。
在主动脉弓下、肺门上内方显露左肺动脉主干和上叶前段或尖后段动脉,将其结扎加缝扎后切断[图6-1]。
左肺动脉分支的变异最多,沿左肺动脉主干向肺门后侧检查,可能发现1~5条分支,均应分别切断、结扎。
左肺动脉主干从肺门后侧、左上叶支气管后上方经外侧绕向下内侧,在上、下叶间隙转到左总支气管前侧,并分出上叶前段和1~2条舌段动脉。
在分开上、下叶间胸膜后,即可显露这两条动脉,应分别予以分离、结扎加缝扎后切断[图6-2]。
在肺门前侧、膈神经后侧显露左上肺静脉,作分离、结扎加缝扎后切断[图6-3]。
最后分离左上叶支气管,注意不要损伤贴近后侧的左肺动脉主干。
缝扎支气和动脉,在上叶尖后、前段支气管和舌段支气管分叉处切断、缝合。
有时上叶支气管很短,舌段支气管和尖后、前段几乎同时在左总支气管开口,可在各段分叉处分别切断、缝合。
检查残端无漏气、出血后,以纵隔胸膜覆盖固定。
如覆盖困难,可利用心包、下叶肺或主动脉前胸膜瓣覆盖[图6-4]。
三、右上肺叶切除术
虽然只作上叶切除,仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离,以利余肺扩张。
将右肺向下后牵引,切开肺门上部周围的纵隔胸膜,在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织,切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管,显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支,将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1]。
少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的,应予分别切断。
如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧,影响对尖前段动脉的操作,可先切断尖段静脉,或先切断上叶静脉后再处理动脉。
将上叶向上牵引,中、下叶向下牵引,在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜,即可显露右上叶后段动脉1~3条,分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2]。
有时后段动脉可来自下叶背段动脉,应同样结扎、切断。
如上、中叶间肺裂不全,或粘连很紧不能分开,可沿肺动脉主干作鞘膜内分离,即可显露上叶后段动脉。
如仍然不能显露,则可先从后侧切断上叶支气管,将远端支气管用组织钳夹住后,向下后方牵引(同时吹胀中、下叶,以便看清叶间裂的部位,予以切开、缝合),沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离,即可看清后段动脉,然后加以结扎、缝扎和切断。
在肺门前侧和膈神经后侧,显露右上肺静脉,分离上叶静脉(分离时注意不要损伤后面的动脉干),保留中叶静脉。
根据上叶静脉干的长度,一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉,加缝扎后切断[图3-3]。
上叶支气管位于右肺动脉后侧,在用小纱布球和弯止血钳分离清楚后,缝扎上叶支气管动脉。
在分离出来的支气管上,先轻夹一把支气管钳,经麻醉机吹胀肺叶,证明所夹确系右上叶支气管后,夹紧支气管钳,作牵引线,切断、缝合支气管残端,摘除病肺[图3-4]。
检查无漏气、出血后,用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5]。
手术图解
3-1 切开纵隔胸膜,显露右肺动脉主干和上叶尖前段分支,结扎、切断尖前段动脉
3-2 在上、中、下叶间裂切开胸膜,显露、结扎、切断上叶后段动脉
3-3 显露、结扎、切断右上肺静脉上叶支
3-4 缝扎支气管动脉后切断、缝合上叶支气管
3-5-1
3-5-2 用奇静脉周围组织覆盖残端
图3 右上肺叶切除术
贲门失弛缓症
【病史采集】
1.多为青壮年;
2.吞咽困难时重时轻,常伴反胃及呕吐未消化食物;
3.胸骨后饱胀不适或疼痛,有时并发呼吸道感染;
4.体重减轻、贫血。
【物理检查】
1.全身检查,消瘦、贫血貌;
2.专科检查,可无阳性体征,合并呼吸道并发症者则有相应体征。
【辅助检查】
1.实验室检查,血、尿、大便常规,电解质,肝肾功能;
2.器械检查:
(1)X线胸部平片,钡餐检查;
(2)内镜检查。
【诊断要点】
1.根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大,下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。
2.食管镜检查可排除癌症。
【鉴别诊断】
1.食管癌;
2.食管炎。
【治疗原则】
1.非手术治疗:
适用于病程短且病情轻者:
(1)饮食:
少食多餐、细嚼慢咽,避免刺激性饮食;
(2)对症治疗:
镇静、解痉;
(3)扩张疗法:
探条扩张术,气囊扩张术。
2.手术治疗:
(1)食管下段贲门肌层切开术(经腹、经胸或胸腔镜);
(2)食管下段贲门肌层切开加抗返流术,适于术后较大可能发生返流者,如胃排空延迟,十二指肠胃返流或高胃酸;
(3)贲门和食管下段切除,食管胃吻合术,适用于食管过度扩大,肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。
【疗效标准】
1.治愈:
症状消失,且无返流,能参加正常工作和社会活动;
2.好转:
症状减轻,偶有下咽不畅和反酸,或胸骨后烧灼痛,但能参加一般的工作及社会活动;
3.无效:
症状同前,影响生活和工作。
食管裂孔疝和返流性食管炎
【病史采集】
1.烧心,胸骨后疼痛,咽下疼痛和咽下困难;
2.饱胀感,大量进食后呕吐,上腹部不适,发紧感;
3.晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。
【物理检查】
一般无明显阳性体征。
【辅助检查】
1.实验室检查,血、尿及大便常规,电解质,肝、肾功能;
2.器械检查:
(1)X线钡餐造影及摄片;
(2)食管镜检查;
(3)食管测压及PH监测。
【诊断要点】
根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见
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