慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗.docx
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慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗
慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗
慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗慢性腹泻拟方投药时要注意:
久泻不宜过投分利之品,清热莫过用苦寒之味,补虚勿纯用甘温之药,虚实相兼者宜补虚祛邪并用,寒热错杂者须温清并行。
慢性腹泻是指大便次数增多,粪便不成形,稀烂、溏薄、甚至为稀水样粪便,病程持续超过二个月者。
腹泻是多种原因导致的一个临床症状,许多消化道的器质性病变或功能性病症均有腹泻的临床表现,如慢性结肠炎、肠道易激综合征、消化道肿瘤、肠结核、肠道菌群失调、小肠吸收不良、功能性消化不良等,本病可发生于任何年龄性别地区种族等发病无明显差异。
慢性腹泻为西医病名,属于中医学“泄泻”的范畴。
泄与泻含义有别:
泄者,泄漏之意,大便稀薄、时作时止,病势较缓;泻者倾泻之意,大便直下,如水倾注,病势较急。
泄与泻虽有缓急之别,但在临床上往往同时并见,往往难以截然分开,故统称之泄泻。
一、病因病机
(一)中医认识:
中医学认为泄泻的主病原因有感受外邪、饮食所伤,情志失调,脏腑虚弱等因素。
1.感受外邪:
风寒暑湿燥火六淫之邪伤人均可导致脾胃损伤而发生泄泻。
但以湿邪致泻最为多见,“湿多成五泄”是指湿邪浸于脾,脾失健运,不能运化渗利水湿,不能分清泌浊水谷,清浊不分,同走大肠而成泄泻。
湿邪致病多兼其他病邪,如坐卧湿地或淋雨过多,或汗出冲凉水则湿邪与寒邪相结,侵袭人体,困阻中焦,遏制脾阳,脾虚失运,清浊不分而致泻。
长夏多兼暑(湿),壅遏中焦,湿热下注大肠而致泻。
故风寒暑湿燥火都可引起泄泻,但多与湿邪有关,故有“无湿不成泻”之说。
2.饮食所伤:
暴饮暴食、饮食过量、宿食内停或饮食不洁。
损伤脾胃,或肥甘厚味,腻滞脾胃,脾胃损伤,纳运失职,水谷不能化为精微营养,反成痰浊水湿、阻碍中焦升降气机,影响大肠传导功能而发生泄泻。
说明饮食所伤是致泻的一个重要原因,但饮食致泻,亦离不开湿邪为患,如过食生冷,寒食交阻,可导致泄泻寒湿证。
若过食炙煿肥甘、蕴生湿热,可导致泄泻湿热证。
3.情志失调:
忧思恼怒,所欲不遂,肝失疏泄,肝气横逆乘脾,脾胃受制,运化失常而成泄泻;或素有脾胃虚弱,逢郁怒时进食,土虚木乘,亦可致泻。
说明情志失调,肝失疏泄,肝郁乘脾,在泄泻发病中起重要作用。
4.脏腑虚弱:
在脏腑虚弱中以脾胃虚弱和脾肾阳虚引起泄泻最为多见,饮食失调,劳倦内伤,久病缠绵均可导致脾胃虚弱而不能受纳水谷和运化精微,水谷停滞,清浊不分,相混而下而成泄泻。
亦有年老体弱或久病及肾、肾之阳气不足,肾阳虚衰,命门之火不足,不能助脾阳腐熟水谷,以致脾胃失去受纳腐熟健运功能,水谷不化,湿滞内停,清浊不分而成泄泻。
说明泄泻与脾肾的关系密切。
综上所述,泄泻的病因与风寒暑湿热邪及饮食所伤,情志失调,脏腑虚弱等因素有关,外邪侵袭,饮食伤胃(脾),肝气乘脾,肾不暖脾,均可致脾胃纳运失职,湿浊内生而酿成泄泻。
本病初起以实证为主,病久则由实转虚,或虚实夹杂。
本病病位在肠,但发病与脾(胃)肝肾有关。
基本病机为脾虚不运,湿浊内生,清浊不分,相混而下致病。
泄泻的病因病机图示:
(二)西医认识
引起慢性腹泻的病因很多,有消化道疾病所致,亦有消化道外的疾病所致,归纳起来有以下五个方面:
1.渗出性腹泻:
是肠内固有病理性渗出物引起腹泻,主要见于炎症,分感染性和非感染性两种。
感染性肠炎是肠道炎症的最常见原因,病原体有细菌、寄生虫、病毒、真菌等。
非感染性肠炎或原因不明的肠炎有慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆氏病、急性坏死性小肠炎、肠道肿瘤、结肠憩室、营养缺乏(如烟酸等)和变态反应性腹泻等。
2.分泌性腹泻:
是由于胃肠的水和电解质分泌增加,内容增多所引起的腹泻。
分泌性腹泻发生于一些肠道感染和一些非感染性疾病。
肠道感染性疾病导致的腹泻,如霍乱、大肠杆菌毒素性腹泻、食物中毒腹泻等;非感染性疾病所致腹泻有胰源性溃疡、胰性霍乱、甲状腺髓癌、类癌等。
3.渗透压性腹泻:
是由于腹腔内含有不吸性的溶质,使肠腔内的有效渗压增加,从而减少了水、电解质的吸收所致腹泻。
临床所见有原发性吸收不良综合症、继发性吸收不良综合症、脂肪泻、双糖类不耐受症、继发性乳糖不耐受症等。
4.吸性紊乱性腹泻:
是指对水、电解质吸收面和吸性过程本身的紊乱所引起的腹泻。
如粘膜透过性腹泻和吸收抑制性腹泻就属于这一类腹泻。
肠运动功能紊乱性腹泻:
是指肠运动功能紊乱,肠蠕动增快所致的肠腔内食糜来不及吸收导致的腹泻。
临床所见有肠易激综合征,神经性腹泻,异地或旅行者腹泻等。
二、临床诊断
重点放在临床症状,病史和体格检查,结合实验室检查及其他特殊检查。
凡是大便次数增多,伴有粪便量和性状的改变,病程超过两个月者,即可诊断为慢性腹泻。
三、治疗
(一)中医治疗
1.辨证治疗
中医认为慢性腹泻起病缓慢,病程较长,病位在肠,发病与脾(胃)肝肾有关,基本病机以脾虚湿胜为主,故健脾化湿为基本治则,临证时须把握健脾为主,抑或化湿为主,拟方投药时要注意:
久泻不宜过投分利之品,清热莫过用苦寒之味,补虚勿纯用甘温之药,虚实相兼者宜补虚祛邪并用,寒热错杂者须温清并行。
李中梓在《医宗必谈》一书中提出治泻九法:
淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩对临证具有重要的指导意义。
1)寒湿中阻证
主症:
大便清稀、腹部凉痛
次症:
恶寒怕风,食欲不振,脘腹闷胀,肠鸣不适,小便清少,身重乏力,舌苔白腻,脉象濡缓。
诊断:
凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性泄泻寒湿中阻证。
辨证:
寒湿外袭,脾失健运。
治法:
温化寒湿、健脾助运。
方药:
藿香正气散加减
藿香15克 苍术10克 陈皮10克 法夏10克 茯苓15克 大腹皮10克 生姜10克 紫苏10克
2)大肠湿热证
主症:
泻下不爽,便黄臭秽
次症:
肛门灼热,烦热口渴、口苦口粘,腹部绞痛,泻下急迫,小便短赤、舌苔黄腻,脉象滑数。
诊断:
凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻大肠湿热证。
辨证:
湿热下注,传化失常
治法:
清化湿热,调理胃肠
方药:
葛根芩连汤加味
葛根20克 黄芩15克 黄连5克 茯苓15克 车前草10克 藿香10克 木香10克 茵陈10克
3)食积停滞证
主症:
暴食腹泻,臭如败卵
次症:
腹部疼痛、泻后症轻,嗳腐酸臭,不思饮食,恶心欲吐,腹胀拒按,苔垢厚腻,脉象弦滑
辨证:
凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻食积停滞证。
辨证:
纳运失职,食积停滞
治法:
健脾益胃,消食导滞
方药:
保和丸加减
山楂20克 神曲10克 陈皮10克 半夏10克 茯苓15克 白术10克 枳实10克 鸡内金10克
4)肝郁脾虚证:
主症:
腹痛而泻,气怒症重
次症:
泻后痛缓,胸胁胀满,两胁痛胀,嗳气纳少,肠鸣矢气,泛吐酸水,苔白薄腻,脉象细弦
诊断:
凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹鸿肝郁脾虚证。
辨证:
肝气郁洁,横逆秉脾
治法:
舒肝健脾,缓痛止泻
方药:
痛泻要方加味
白术15克 白芍15克 陈皮10克 防风10克 柴胡10克 元胡10克 瓦楞子20克 川楝子5克
5)脾肾阳虚证
主症:
晨起泄泻,脐腹凉痛
次症:
喜暖喜按,畏寒肢冷,腰膝酸软,神疲乏力,腹痛即泻,泻后痛止,舌胖苔白、脉象沉细
诊断:
凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻脾肾阳虚证。
辨证:
脾肾阳虚,大肠失固
治法:
温补脾肾,固肠止泻
方药:
四神丸加味
补骨脂10克 肉豆叩10克 五味子10克 吴茱萸3克 干姜5克炮附子10克白术10克肉桂3克中医辨证、治法、方药
证型主症治法方药
寒湿中阻证大便清稀、腹部凉痛温化寒湿、健脾助运藿香正气散加减
大肠湿热证泻下不爽,便黄臭秽清化湿热,调理胃肠葛根芩连汤加味
食积停滞证暴食腹泻,臭如败卵健脾益胃,消食导滞保和丸加减
肝郁脾虚证腹痛而泻,气怒症重舒肝健脾,缓痛止泻痛泻要方加味
脾肾阳虚证晨起泄泻,脐腹凉痛温补脾肾,固肠止泻四神丸加味
2.治泻中成药
肠胃康颗粒,每次1包,温开水溶化服,每日2-3次,适用于大肠湿热证。
保和丸,每次1丸,每日2-3次,适用于食积停滞证。
藿香正气软胶囊,每次3粒,用生姜汤送服,每日3次,适用于寒湿中阻证。
补脾益肠丸,每次1丸,每日2-3次,适用于肝郁脾虚证。
附桂理中丸,每次1丸,每日2—3次,适用于脾肾阳虚证。
3.针灸治泻
寒湿中阻证:
选穴足三里,阳陵泉,天枢、中脘,针用泻法加灸,每日1次,7日为1疗程。
大肠湿热证:
选穴足三里,大肠俞,天枢,曲池,内庭,针用泻法,每日1次,7日为1疗程。
食积停滞证:
选穴足三里,阳陵泉、天枢、大肠俞,针用泻法,每日1次,7日为1疗程。
肝郁脾虚证:
选穴行间、三阳交、内关、气海、阳陵泉,针用平补平泻法,每日1次,7日为1疗程,
脾肾阳虚证:
选穴大肠俞,足三里、复溜、气海,针用补法加灸,并灸肾俞,脾俞,百会,神劂。
每日1次,10日为1疗程。
(二)西医治疗
1.针对病因治疗:
渗出性腹泻(感染性)宜应用对病原敏感的药物如氟呱酸、黄连素、痢特灵等药物治疗。
非感染性或原因不明的腹泻,如溃疡性结肠炎,可选用肠道不吸收的磺胺类药物,水扬酸柳氮磺胺吡啶,重症可加激素治疗。
分泌性腹泻如胃泌素瘤主要是非感染性,应针对其病变作手术切除,如手术未能切除者,宜进行化疗。
渗透压性腹泻,吸收紊乱性腹泻,大部分患者在停止服用相关食物后即可抑制腹泻,因此寻找引起腹泻的病因十分重要,治疗不须用药避免进食相关食物即可。
肠运动功能紊乱引起腹泻,应以精神心理治疗辅助,对肠易激综合征可进行对症治疗。
2.对症治疗
止泻药的使用,应在无急性感染的前提下考虑。
各种慢性腹泻,可用具有抗蠕动,抗分泌作用的复方樟脑酊、可待因、地酚诺酯、洛哌丁胺等药治疗。
次柳酸泌为抗分泌药,对多数感染性腹泻有效,特别是对致病性大肠杆菌效果尤佳,每次30-60毫升,一日4次,可作为旅行者治疗腹泻携带药。
对结肠易激综合征,可用抗胆碱药如阿托品,654-2,解痉灵,必要时可用钙通道阻滞剂异博定,心痛定等药治疗。
镇静剂安定类的衔生物,如抗焦虑药甲氧茆呱,抗抑郁药丙咪嗪等对精神因素所效的腹泻可选用。
肾上腺皮质激素,亦可用于各种慢性腹泻,但功能性腹泻一般不主张使用。
四、疗效判定
症状疗效评价证候疗效判定标准疾病疗效判定标准
临床治愈疗程结束后,症状消失。
症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%大便次数,量及性状恢复正常,伴随症状及体征消失,与泄泻相关的理化检查复查已正常。
显效疗程结束后,症状积分减少2级(如由重度减至轻度)症状体征明显改善,证候积分减少≥70%大便次数每日2—3次,近似成形便,或溏而每日一次排便,伴随症状及体征总积分较治疗前减少70%以上,与泄泻相关的理化检查复查显著改善。
有效疗程结束后,症状积分减少1级(如由重度减至中度)症状体征均有好转,证候积分减少≥30%大便次数和质有好转,伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上,与泄泻相关的理化检查复查有所改善。
无效达不到上述标准症状,体征改善不明显,甚或加重,证候积分减少%26lt;30%未达到上述标准者。
说明 计算公式(尼莫地平法)为:
[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%
五、预后与转归
慢性腹泻的预后与病人的年龄,病因、病程长短、病情轻重、治疗是否及时得当等因素有关。
一般正确及时治疗,多能获愈、预后良好。
六、预防与调护
起居有常,饮食有节,慎防风寒湿等外邪侵袭,不吃不洁食物,少吃肥甘原味,忌烟少酒。
饮食以清淡、低脂、少渣,富营养,易消化食物为主,可适当多吃对消化有帮助的食物如山楂、山药、莲子、茯苓、扁豆、芡实、薏米等,忌食难消化或清肠滑润的食物,如菲菜、菠菜、香蕉、鸭梨等。
腹泻次数多时要给予流质或半流质饮食,如米汤、稀米粥、淡盐汤等。
虚寒泻可予淡姜米汤以振奋脾阳,调和胃气。
同时要注意调畅情志,保持乐观心情,注意减少精神压力。
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