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血栓前状态及检测

好医生医学教育中心

单位：

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摘　要：

血栓前状态，是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生了某些变化，使循环血液处于既有利于、但又不一定会发生血栓形成或血栓栓塞性疾病的状态。

由于血栓前状态是一种可长期存在的血栓与止血病理状态，临床上可无特异的症状和体征，故诊断主要依赖实验室检查。

但一般的血栓与止血检验，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，对血栓前状态的诊断缺乏敏感性和特异性。

目前多用敏感性和特异性较好的分子标志物进行检测。

本文简述血栓前状态的分子标志物的检测及其临床应用。

关键词：

血栓前状态 分子标志物 检测        

血栓前状态及检测

课前问答：

　　血栓前状态的诊断主要依靠临床症状和体征吗？

　　A是　　

　　B不是　

　　一、高凝状态和血栓前状态的含义

　　最初发现，在某些疾病过程中，体内凝血因子的血浆水平升高和（或）凝血因子被激活（由酶原转变为有活性的酶）有血栓形成倾向的高凝状态。

以后又发现血小板功能亢进、纤溶活力减弱也与血栓形成倾向有关，而高凝状态不能用来解释所有血栓形成的前期阶段，故提出了血栓前状态，即指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生了某些变化。

　　这些变化可反映；血管内皮细胞受损或受刺激；血小板和白细胞被激活或功能亢进；凝血因子含量增高或被活化；抗凝蛋白含量减少或结构异常；纤溶成分含量减低或活性减弱；血液黏度增高和血流减慢等一系列的病理状态。

　　可见，血栓前状态包括了所有能导致血栓形成的因素，把高凝状态也包括在内。

在此过程中，循环血液处于既有利于、但又不一定会发生血栓形成或血栓栓塞性疾病的状态。

　　二、血栓前状态的分类

　　血栓前状态按病因可分为遗传性和获得性两类。

遗传性血栓前状态如易栓症（详见下文）；获得性血栓前状态见表1。

　　三、血栓前状态的实验室检查

 　血栓前状态是一种可长期存在的血栓与止血病理状态，临床上可无特异的症状和体征，故诊断主要依赖实验室检查。

但一般的血栓与止血检验，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，由于对血栓前状态的诊断缺乏敏感性和特异性，故帮助不大。

目前多用敏感性和特异性较好的分子标志物进行检测。

所谓分子标志物是指在某些因素作用下，血管内皮细胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纤溶成分发生了变化，它们在活化或代谢的过程中表现出某些特征或释放出的某些产物。

常见用于血栓前状态的分子标志物如下：

（一）血管损伤标志物

　　1、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）检测

　　ET-1是血管内皮细胞合成和分泌的内皮素。

ET-1有强烈的缩血管活性，并有刺激内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物（t-PA）的功能。

　　【参考值】放射免疫分析法（RIA）或酶联免疫分析法（ELISA）进行检测。

各家报道不一（13.3±1.0pg/ml、2.2±1.2pg/ml或155±37pg/ml等），故各实验室需建立自己的参考值。

　　【临床意义】在心绞痛和心肌梗死的发作期、冠脉手术患者，ET-1升至正常人的3-5倍；在原发性高血压、肺动脉高压、醛固酮增多症时，血浆ET-1水平也明显升高；急性和慢性肾功能衰竭患者的ET-1是正常人的10倍；其他在支气管哮喘发作期和各种休克时，ET-1也升高。

　　2、去甲基-6-酮-PGF1α（DM-keto-PGF1α）检测

　　前列环素（PGI2）由血管内皮细胞分泌，在内皮细胞受损时释放减少，失去调节正常血管舒张的功能。

PGI2的主要产物是6-keto-PGF1α，而DM-6-keto-PGF1α是体内6-keto-PGF1α经肝氧化酶作用后代谢的一种主要产物，由尿中排泄。

测定尿中DM-6-keto-PGF1α的含量可以准确地反映体内PGI2的生成情况。

　　【参考值】ELISA法检测尿DM-6-keto-PGF1α为150±11pg/mg肌酐。

　　【临床意义】在血管内皮细胞损伤时，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、深静脉血栓形成（DVT）、急性呼吸窘迫征、DIC时，尿中DM-6-keto-PGF1α水平升高。

但是，在血管内皮细胞严重变性或坏死时，如动脉粥样硬化，尿中DM-6-酮-PGF1α水平则可不升高或减低。

故本试验有观察病情和判断预后的价值，且较血浆6-keto-PGF1α测定更为稳定和准确。

　　3、凝血酶调节蛋白（TM）检测

　　TM是表达于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白，参与蛋白C（proteinC，PC）系统的抗凝机制。

TM与凝血酶在内皮细胞表面结合形成的复合物，该复合物可特异性地将PC转变为活化蛋白C（activatedproteinC，APC）；此外，TM也能抑制凝血酶促进血液凝固和血小板聚集、释放的作用。

　　【参考值】竞争性RIA检测正常血浆值292±60mg/ml，尿中109±9mg/ml；放射底物法检测TM功能活性（TM：

A）参考值为100±13%。

　　【临床意义】Gidding等监测系统性红斑狼疮（SLE）、风湿性关节炎、系统性硬化症、稳定性糖尿病、一过性动脉炎、肾小球肾炎、DIC、白血病等患者的血浆vWF和TM的水平，结果二者皆升高，且呈相关性。

内皮细胞受损越严重，二者升高越明显。

（二）血小板激活标志物

　　1、β血小板球蛋白（β-TG）和血小板第四因子（PF4）检测

　　β-TG和PF4都是血小板α颗粒合成和分泌的特异蛋白质。

β-TG可作用于血管内皮细胞的表面，使PGI2分泌减少，从而促进血小板聚集和血栓形成；PF4可与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合，使后者失活，从而减慢凝血酶的灭活。

　　【参考值】RIA法：

血浆β-TG23.1±9.2ng/mL；血浆PF43.72±3.44ng/mL；β-TG/PF4比值>1.5：

1。

　　【临床意义】血浆β-TG、PF4及其比值增高表示血小板被激活及释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊娠高血压综合征、肾病综合征、糖尿病伴血管病变、DIC、血管硬化症、DVT等，此时血小板内β-TG和PF4含量则降低。

　　2、血小板α颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140）检测

　　在血小板被激活时，GMP-140可与开放管道系统的膜融合，整和至活化血小板膜表面即为血小板表面GMP-140，也可游离至血浆即为血浆GMP-140。

　　【参考值】血小板表面GMP-140：

780±490分子数/血小板；血浆GMP-140：

1.16±0.72×107分子数/L。

　　【临床意义】血小板表面GMP-140增高是血小板活化的特异指标之一，见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、脑血栓形成等；血浆GMP-140是体内血小板破坏程度的指标，增高见于自身免疫性疾病、代谢性疾病、血栓形成性疾病等。

　　3、11-去氢-血栓烷B2（11-DH-TXB2）检测

　　11-DH-TXB2是血小板花生四烯酸代谢产物TXB2经肝、肺、肾中脱氢酶催化后而生成，由肾排出体外。

　　【参考值】ELISA法：

4.5±2.5pg/ml。

　　【临床意义】11-DH-TXB2增高表明血小板被激活，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑梗死、一过性脑缺血发作、糖尿病等。

　　（三）凝血因子活化标志物

　　1、凝血酶原片段1+2（prothrombinactivatedfragment1+2，F1+2）检测

　　F1+2是凝血酶原转化为凝血酶过程中所释放的一种产物，表明凝血系统活化。

见图1

　　【参考值】ELISA法：

血F1+2为0.67±0.19nmol/L（n=95）；RIA法：

1.97±0.97nm。

　　【临床意义】

　　①F1+2升高见于血栓前状态和25%~50%的易栓症（AT、PC、PS缺乏症）患者。

在DVT中升高，灵敏度为47%，特异性为80%，阳性预测值50%，阴性预测值78%。

DIC患者F1+2水平升高者达正常人的3-5倍以上，升高阳性率为98%。

其它疾病，如急性白血病（尤其是早幼粒细胞白血病）也见F1+2的水平升高。

F1+2与TAT、FⅦ、Fg、高血脂、FPA等有明显相关抗凝性，是血栓形成和凝血活化的重要指标。

　　②作为抗凝和溶纤治疗的检测：

口服抗凝剂后，原来升高的F1+2均可降低，且与抗凝程度和凝血酶原时间延长的程度一致。

应用溶栓剂后，F1+2可升高，提示溶栓治疗可能伴有凝血活性的增强。

F1+2也可作为观察肝素的指标，但抗血小板药对其无影响。

　　2、纤维蛋白肽A（fibrinpeptideA，FPA）检测

　　FPA是纤维蛋白原（Fg）经凝血酶作用后，在Fg的α（A）链末端释出的一个由16个氨基酸组成的短肽。

　　【参考值】

　　1．血浆FPA，不吸烟男子：

1.83±0.61ng/ml；不吸烟女子：

2.22±1.04ng/ml。

　　2．尿中FPA（RIA）：

1.67±0.1ng/24小时尿。

　　【临床意义】血浆FPA水平升高反映凝血酶的生成，见于急性心肌梗死和不稳定心绞痛，患者FPA水平较正常增高0.5-2倍；但稳定性心绞痛则不升高，有助于鉴别。

脑梗死、DIC、DVT、肾小球肾炎、肾病综合症、尿毒症、SLE、妊娠晚期和妊高症、大面积烧伤也见FPA升高。

恶性肿瘤未发生转移FPA多为正常，转移时95%的患者升高，可作为鉴别恶性肿瘤是否转移的指标之一。

　　3、可溶性纤维蛋白单体复合物（solublefibrinmonomercomplex，SFMC）检测

　　纤维蛋白单体是凝血酶水解纤维蛋白原而生成的，它们自行或与纤维蛋白原（Fg）、纤维蛋白降解产物（FDP）形成的可溶性复合物。

　　【原理】用包被纤维蛋白单体的人红细胞通过凝集反应可以判定可溶性纤维蛋白单体复合物的存在。

利用酶免疫分析法和免疫放射分析法可以提高精密度和灵敏度。

　　【参考值】凝集法：

阴性；ELISA法：

48.5±15.6mg/ml；RIA法：

50.5±26.1mg/ml。

　　【临床意义】反映凝血酶的活性。

血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、肺梗死、糖尿病、脑梗死、DVT、DIC等患者SFMC血浆水平升高。

　　4、组织因子（tissuefactor，TF）检测

　　TF是一种广泛存在于多种组织和细胞中与磷脂结合的单链跨膜糖蛋白。

TF与FⅦa结合形成的TF/FⅦa复合物可激活FⅩ和FⅨ。

见图2。

　　【参考值】双抗体夹心法：

141±27ng/L。

　　【临床意义】在炎症、败血症、内毒素血症、严重创伤、休克、恶性肿瘤、急性白血病（尤其M3型）、急性呼吸窘迫综合征、DIC、AMI、心绞痛和组织坏死等，血中TF含量明显升高，TF越增高，其预后越严重。

此外，免疫性血管炎、糖尿病微血管病变、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、高血压、高血脂、脑卒中等，TF也升高。

　　（四）抗凝系统激活标志物

　　1、凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombincomplex，TAT）检测

　　凝血酶一旦生成后，即与抗凝血酶结合（需肝素参与）生成TAT。

见图3。

　　【参考值】ELISA法：

上海第二医科大学（n=189）为5.4±4.7μg/L；Giansante（n=516）为6.25±6.8μg/L。

　　【临床意义】

　　①TAT升高：

见于冠心病、心绞痛、急性心肌梗死，DVT、脑血栓在急性期TAT可较正常值升高5-10倍，DIC时TAT升高的阳性率达95%-98%，其它TAT升高见于白血病、肝病等。

　　②抗凝和溶栓治疗的监测：

肝素治疗后，升高的TAT降低，急性心肌梗死患者溶栓治疗后TAT升高，若＞6μg/L有再梗死的可能。

　　2、组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）活性和含量检测

　　TFPI是一种Kunitz型蛋白酶抑制剂，它抑制FⅦa和FⅩa。

见图4。

　　【参考值】TFPI：

A（发色底物法）：

1.16±0.19u；TFPI：

Ag（ELISA法）：

总TFPI（t-TFPI）：

70±24μg/L；全长TFPI（f-TFPI）：

41.4±16.7μg/L；截短TFPI（tr-TFPI）（=t-TFPI－f-TFPI）：

28.6±13.4μg/L；t-TFPI/f-TFPI比值为1.8±0.5。

　　【临床意义】老年人血浆TFPI含量高，妊娠时含量也高。

TFPI减低多见于易栓症、大手术、腔隙性脑梗死、DIC、脓毒血症；败血症、尿毒症、癌症晚期、血脂异常、糖尿病、冠脉综合症、肝病等则TFPI升高。

但在抗凝治疗、存在狼疮样抗凝物质时TFPI多为正常。

　　3、蛋白C活性肽（proteincpeptide，PCP）

　　PCP是在凝血酶-TM复合物作用时，蛋白C（PC）重链N端释出的12个氨基酸组成的酸性肽。

PCP的含量可反映凝血酶-TM复合物的活性和PC被激活的程度。

　　【参考值】RIA双抗法：

6.47pmol（n=16）。

　　【临床意义】PCP含量降低见于遗传性PC缺陷症和获得性PC缺陷症；PCP含量升高见于心绞痛、心肌梗死、冠心病、DVT、DIC等。

　　（五）纤溶系统激活标志物

　　1、纤维蛋白肽Bβ1-42和Bβ15-42检测

　　在原发性和继发性纤溶活性增强时，纤溶酶裂解纤维蛋白原β链释出Bβ1-42片段，也可裂解纤维蛋白释出Bβ15-42片段。

　　【参考值】荧光色谱法：

Bβ1-42：

0.74-2.24nm/L；Bβ15-42：

1.56±1.20nmol/L。

　　【临床意义】血浆中Bβ1-42和Bβ15-42含量增高反映纤溶酶活性增高，见于高凝状态和血栓疾病以及DIC等继发性纤溶和原发性纤溶。

　　2、D-二聚体（D-dimer）检测

　　D-dimer是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一。

　　【参考值】ELISA双抗夹心法：

0-144ng/ml。

　　【临床意义】D-dimer增高见于DIC、DVT、TTP、心肌梗死、肺栓塞和重症肝炎等。

在溶栓治疗过程中，D-dimer也明显升高，可作为溶栓治疗疗效判断指标之一。

但在陈旧性血栓形成时，D-dimer并不升高，有助于病情的观察和对新旧血栓的鉴别。

　　3、纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin-antiplasmincomplex，PAP）检测

　　纤溶酶一旦生成后，即与抗纤溶酶（α2-AP）结合生成PAP。

　　【参考值】ELISA法：

590±130μg/L（上海血液研究所）；573.5±131.4μg/L（Montes）。

　　【临床意义】

　　①DIC时，PAP显着升高，TAT也显着升高，TAT/PAP比率可以增高或降低；对前DIC（pre-DIC）PAP和TAT有很高的敏感性和特异性。

　　②冠脉综合症时，PAP显着升高，心肌梗死较心绞痛者更高。

缺血性脑血管病变患者PAP升高；在蛛网膜下腔出血患者，PAP≥3μg/ml仅见25%的患者有较好预后，PAP≤3μg/ml82.9%预后良好。

　　③恶性肿瘤患者PAP升高，有转移者较无转移者更高。

　　④外科手术、严重创伤、体外循环、深静脉血栓形成（DVT）、肝病、糖尿病时PAP与TAT升高。

　　4、凝血酶激活的纤溶抑制物（thrombinactivatedfibrinolysisinhibitor，TAFI）测定

　　TAFI是近来新发现的一种血浆蛋白酶原，经凝血酶-血栓调节蛋白复合物（T-TM）激活后，抑制纤溶活性。

见图5。

　　【参考值】用ELISA法测定，正常值待定。

　　【临床意义】TAFI升高：

见于纤溶活性减低状态，如血栓性疾病、某些易栓症和肝脏疾病等；TAFI减低：

见于纤溶活性增高状态，如原发性纤溶症、DIC继发性纤溶等。

　　四、易栓症

 　易栓症一词最初由Egeberg于1965年在报道一例遗传性抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）缺陷症时提出的。

目前，易栓症的含义已扩大到由于遗传性因子缺陷而易发生血栓形成疾病的总称。

（一）病因分类　请见表2。

表2易栓症病因分类

AD：

常染色体显性遗传；AR：

常染色体隐性遗传

（二）临床特征

　　1、发病年龄小：

血栓栓塞首次发病年龄在20-30岁之间，其中低于30岁者占69%，40岁以前发病者占89%，少数甚至发生于新生儿期。

　　2、有反复发作倾向：

约70%以上的患者有2次以上的血栓栓塞发作史。

　　3、血栓栓塞常发生于不常见的部位。

　　4、80%以上为静脉血栓，动脉血栓少见：

在静脉血栓中，深静脉血栓形成（DVT）约占40%-60%，肺栓塞约占40%；20%的患者可发生动脉血栓栓塞，如心肌梗死、脑梗死等，常见于遗传性同型高半胱氨酸血症、遗传性高富组氨酸糖蛋白血症等。

　　5、有的甚至在应用抗凝剂的情况下发生血栓栓塞现象。

　　（三）实验室检查

　　1、筛查试验

　　主要用于确定患者是否存在血栓前状态。

详见上文。

　　2、确诊试验

　　①血栓形成相关因子的抗原含量及其功能活性测定，如AT-Ⅲ抗原（AT-Ⅲ：

Ag）及其活性（AT-Ⅲ：

A）；PC抗原（PC：

Ag）及其活性（PC：

A）等。

　　②必要的家系调查，最好三代或三代以上，包括家族史和实验室检查。

　　③有条件时，进行基因诊断以确定血栓形成相关因子的分子生物学缺陷。

可见表3。

　　APC-SR：

活化蛋白C敏感比值；

　　n-APC-SR：

校正活化蛋白C敏感比值；

　　N：

正常；AN：

异常；↑：

增高；↑↑：

明显增高；

　　↓：

减低（因子活性和抗原水平减低通常指低于正常值的50%）；↓↓：

明显减低

　　五、血栓前状态的防治原则

（一）治疗原则

　　1、一般治疗

　　治疗应尽早开始：

血栓栓塞的诊断一经确定，治疗立即开始。

（1）抗凝治疗原则

　　用于阻断血栓继续发生和进行性扩展。

　　①血栓栓塞在急性发作期，应以肝素作胃肠道外给药。

　　②维持治疗：

恢复期或慢性期治疗以口服抗凝剂（如华法林）为主。

　　③抗凝期间，需常规使用APTT（对肝素）或PT（对华法林）作为实验室监测指标。

（2）溶栓治疗原则

　　用于溶解已形成的血栓，解除血管阻塞，恢复血流灌注，维持组织功能。

　　①溶栓药物可选链激酶（SK）、重组SK（rSK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组单链u-PA（rcsu-PA）等。

　　②必须要用Fg、TT和FDP作实验室监测。

　　2、补充治疗

　　针对易栓症的缺陷，补充相关缺陷因子制剂。

　　3、基因治疗

　　通过基因置换或增补技术纠正患者基因缺陷，恢复易栓症相关因子的正常合成。

基因治疗是治疗易栓症的根本措施，正在研究中。

（二）预防原则

　　血栓前状态的重点在于预防。

要对患者及其家族成员进行有关血栓前状态医学知识的普及，包括常见的诱发因素、临床特征、实验室诊断和防治措施等，并避免和解除可致血栓栓塞的诱发因素。

具有下列情况之一者应阶段性或终身抗凝进行预防：

①易栓症患者伴有妊娠、分娩、创伤、手术和口服避孕药；②女性患者既往有血栓栓塞发作；③有二次血栓史患者；④有以上两种情况并存者。

思考

1、高凝状态、血栓前状态和易栓症的含义。

2、什么是分子标志物？

为什么血栓前状态的诊断主要靠分子标志物检测？

3、易栓症的临床特点和防治原则。