1静脉输液.docx
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1静脉输液.docx
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1静脉输液
静脉留置针输液
【目的】为患者建立静脉通路,便于抢救,适用于长期输液患者。
【用物准备】治疗盘内盛:
皮肤消毒剂、棉签、垫巾、止血带、留置针、留置针贴、输液器、药液、胶布、正压输液接头或肝素帽、输液接头连接管、医嘱执行单、(必要时备生理盐水、5ml注射器、清洁手套)。
【操作流程及评分标准】
项目
总分
操作要求
分值
扣分理由
得分
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
不符合规范要求-1
2
核对
查对医嘱
2
未查对-2
3
评估
(1)护士洗手、核对,解释
(2)评估患者病情、治疗、用药情况,局部皮肤组织
及血管情况
(3)评估环境清洁、安静程度
2
2
2
一项未做-1
评估不全面-1
评估不全面-1
4
准备
(1)护士:
洗手、戴口罩
(2)用物:
核对、检查备齐用物,放置合理
(3)药物:
遵医嘱备好药物
(4)患者:
卧位舒适、配合操作,协助患者排尿
(5)环境:
环境清洁安静,光线适宜
2
2
2
2
2
一项未做-1
用物准备不全-1
一项未做-1
一项未做-1
一项未做-1
5
操作
穿
刺
前
(1)核对,解释
(2)协助患者取舒适卧位
(3)床边双人核对,挂输液瓶于输液架上,排气一次
成功
(4)铺垫巾,扎止血带,选静脉,松止血带
(5)一次性消毒皮肤(范围8×10cm),方法正确,待干
(6)备胶布,依次打开留置针贴、留置针、输液接头
或肝素帽外包装,贴膜注明穿刺时间、穿刺者,
连接留置针、输液接头或肝素帽。
扎止血带(距
穿刺点10~15cm),二次消毒皮肤。
(7)再次核对
(8)Y型留置针:
留置针与液体连接,松动枕芯,二次
排气:
直型留置针;松动针芯
(9)核对,解释
(10)协助患者取舒适体位
(11)床边双人核对,挂输液瓶于输液架上,排气一次
成功
(12)铺垫巾,扎止血带,选静脉,松止血带
(13)一次消毒皮肤(范围8×10cm),方法正确,待干
(14)备胶布,依次打开留置针贴、留置针、输液接头
或肝素外包装,贴膜注明穿刺时间、穿刺者,连
接留置针、输液接头或肝素帽。
扎止血带(距穿
刺点10~15cm),二次消毒皮肤
(15)再次核对
(16)Y型留置针(3分):
留置针与液体连接,松动针
芯,二次排气:
(17)直型留置针(3分):
松动针芯
2
2
3
2
2
4
2
2
2
2
3
4
2
4
2
3
3
一项未做-1
一项未做-1
排气不成功-1
一项未做-1
消毒范围不正确-1
一项不合格-1
未核对-2
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
未核对-2
穿
刺
(1)穿刺Y型留置针(6分):
左手绷紧皮肤,右手持
针,以15~30度进针,见回血后降低5度再进针
少许,撤枕芯0.2~0.3cm,沿血管方向将外套管
与针芯一同送入血管;
(2)直型留置针(6分)左手绷紧皮肤,右手拇指、中
指持回血腔部位,示指勾推送板,以25~35度进
针,见回血降低角度再进0.2cm.沿血管方向,示
指推送板将外套管全部送入血管
(3)松开止血带,嘱患者松拳
6
6
2
一项不合格-1
一项不合格-1
固
定
(1)Y型留置针(3分):
抽出枕芯,放入利器盒。
打
开输液调节器。
以穿刺点为中心用留置针贴无张
力固定,胶布固定输液接头/肝素帽,U型固定液
体连接管
(2)直型留置针(3):
以穿刺点为中心用留置针贴无
张力固定,左手中指按压外套管尖端血管处,示
指固定针座(V字形手法),右手抽出针芯,放入
利器盒,连接输液接头/肝素帽并固定
3
3
一项不合格-1
输液
(1)直型留置针:
消毒输液接头/肝素帽,液体二次排
气,与输液接头/肝素帽连接,打开输液调节器,
U型固定输液管
(2)调节输液速度
(3)操作后核对,签输液卡
(4)协助患者取舒适体位,整理床单位和用物
2
2
2
2
一项未做-1
一项未做-1
一项未做-1
封
管
(1)输液完毕,拔出输液器针头
(2)常规消毒静脉帽的胶塞
(3)用注射器向静脉帽内注入封管液
2
2
2
一项未做-1
一项未做-1
一项未做-1
6
指导
正确指导患者/家属
2
未指导-2
7
处置
用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置
2
处置不正确-1
8
洗手
流动水洗手
2
未洗手-2
9
记录
观察留置针局部皮肤情况,输液用药后反应并记录
2
一项未做-1
10
评价
(1)患者感觉良好,无不适,知晓告知注意事项
(2)操作过程规范、准确,符合无菌操作及标准预防
原则
(3)指导沟通到位,体现人文关怀
2
2
2
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
总分
100
【指导内容】
1.告知患者操作目的及操作方法,做好解释工作,使患者放松。
2.告知患者穿刺处勿沾水,敷料潮湿及时更换,注意保护使用留置针的肢体,不输液时,也尽量避免肢体下垂姿势,以免由于重力作用造成回血堵塞导管
3.向患者交待注意事项及可能发生的并发症
【注意事项】
1.更换透明贴膜后,也要记录更换日期。
2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。
3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛,询问患者有关情况,发现异常时
及时拔除导管,给予处理。
4.采取有效封管方法,保持输液通道通畅。
5.液体与正压接头须用输液接头连接管连接,以防止发生输液管脱落。
6.使用静脉留置针时要严格掌握留置时间。
【相关知识】
1.静脉留置针应避免留置在关节活动处。
2.根据治疗用药,选择适宜血管置留置针。
简易呼吸气囊使用
【目的】
1.维持和增加机体通气量。
2.维持有效的人工呼吸,纠正威胁生命的低氧血症。
【用物准备】简易呼吸器、面罩、连接管、氧气、纱布、弯盘、必要时备口咽管。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
扣分理由
得分
1
职业
规范
符合护士职业规范要求;洗手、戴口罩
4
不符合规范要求-2
2
评估
(1)患者病情、意识、呼吸,有无禁忌症,立即通
知医生
(2)环境安全、整洁
4
2
一项未做-1
评估不全面-1
3
准备
(1)打开呼吸气囊、连接管路
(2)检查减压阀功能,管路是否漏气
(3)检查面罩气压,与气囊连接,携用物至床旁
(4)连接氧气,调节氧流量至8~10L/分
(5)查对患者,向患者及家属解释取得合作
4
4
4
2
4
一项未做-1
用物准备不全-1
一项未做-1
一项未做-1
一项未做-1
4
患者
体位
(1)协助去枕平卧,有活动性义齿取下,清除上呼
吸道分泌物或呕吐物
(2)解开衣领、暴露前胸、松腰带
6
6
一项未做-1
一项未做-1
5
气道
开放
(1)卸下床头,站于患者头顶一端
(2)以托颌法开放气道,使患者头后仰,下颌耳垂
连线与患者身体纵轴垂直
4
8
一项不合格-1
一项不合格-2
6
气囊
的使
用
(1)单人操作时,一只手EC手法固定患者下颌部和
面罩,面罩紧扣患者口鼻部,接触紧密不漏气。
另一只手有规律挤压呼吸气囊;双人操作时:
一个人开放气道并固定面罩,另一个人双手有
规律挤压呼吸气囊
(2)呼吸时间比一般成人为1:
1.5~2;送气量400~
600ml/次(1L球囊的1/2~2/3);送气频率10~
12次/分;如患者有自主呼吸应与之同步
(3)气管插管或气管切开患者使用时,气囊接口直
接与气管插管或气管切开口连接
(4)抢救成功后,遵医嘱停用简易呼吸气囊
(5)擦净患者口鼻,整理患者衣扣及床单位,协助
取舒适卧位
12
8
4
4
6
一项不合格-2
一项不合格-2
一项不合格-2
一项未做-1
一项未做-1
7
处置
正确处置及消毒面罩、气囊
4
处置不正确-2
8
洗手
流动水洗手
2
未洗手-2
9
记录
密切观察患者病情变化并记录
2
一项未做-2
10
评价
(1)操作规范、熟练;动作敏捷,方法正确有效
(2)注重体现人文关怀,患者无并发症发生
4
2
一项不合格-1
一项不合格-1
总分
100
【指导内容】对清醒患者和家属介绍简易呼吸气囊的作用、目的、及必要性,缓解其焦虑、恐惧心理。
【注意事项】
1.挤压呼吸囊时,压力不可过大,约挤压呼吸囊的1/2~2/3为宜,勿时大时小,时快时慢,以免损伤肺组
织,影响呼吸功能恢复。
2.挤压呼吸气囊时,吸呼时间比一般成人为1:
1.5~2,送气量400~600ml/次(1L球囊的1/2~2/3),送
气频率10~12次/分。
如患者有自主呼吸应与之同步。
3.注意保持气道开放,面罩紧扣患者口鼻部,接触紧密不漏气。
4.对清醒患者做好心理护理,边挤压呼吸气囊边指导患者“吸......”“呼......”。
5.简易呼吸气囊定期检查保养。
【相关知识】
1.急性呼吸衰竭常见病因
(1)气道阻塞性疾病:
气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、慢性阻塞性肺疾病、重度或危重哮喘等。
(2)肺组织病变:
各种累及肺泡和肺间质的病变,如肺炎、肺气肿、严重肺结核、肺水肿、矽肺等。
(3)肺血管疾病:
肺栓塞、肺血管炎等。
(4)胸廓与胸膜病变:
胸廓外伤、严重的自发性气胸或外伤性气胸等。
(5)神经肌肉疾病:
脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎、中毒、脊髓颈段或高位胸段损伤、多发性神经炎、破
伤风、重症肌无力、严重钾代谢紊乱等。
2.简易呼吸气囊使用有效的指征
(1)神志清楚,引起呼吸困难的原因解除,缺氧完全纠正。
(2)肺功能良好,PaO2100mmHg,呼吸频率<30次/分,血气分析基本正常。
(3)心功能良好,循环稳定,无严重心理紊乱发生,无威胁生命的并发症。
肌肉注射
【目的】通过肌肉注射给予患者实施药物治疗,用于不宜或不能口服或静脉注射,且要求比皮下注射更快发
生药效者。
【用物准备】基础治疗盘、2~5ml注射器、6~7号针头、注射卡、注射用药物,必要时备0.1%盐酸肾上腺
素。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
扣分理由
得分
1
职业
规范
符合护士职业规范要求
2
不符合规范要求-1
2
核对
查对医嘱
2
未查对-2
3
评估
(1)护士洗手、核对,解释
(2)患者病情、身体状况、过敏史及用药史
(3)注射部位皮肤与肌肉情况
(4)所用药物可能产生的疗效与不良反应
(5)患者对药物的认识及合作程度
4
2
2
2
2
一项未做-1
评估不全面-1
评估不全面-1
评估不全面-1
评估不全面-1
4
准备
(1)护士:
洗手、戴口罩
(2)用物:
检查备齐用物,放置合理
(3)药物:
按医嘱规范备好药物放于治疗盘
(4)患者:
卧位舒适、配合操作
(5)环境:
清洁、安全
2
2
2
2
2
未洗手-1
用物准备不完全-1
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
5
操作
(1)携用物至患者床前
(2)核对、解释
(3)协助病人取正确卧位,规范选择注射部位,保护
隐私、保暖
(4)消毒皮肤,范围方法正确
(5)再次核对,正确排气,左手绷紧皮肤,右手拔针,
以中指固定针栓,用手臂带动腕部力量垂直快速
刺入,深度为针梗的2/3
(6)右手固定针头,松开左手,抽无回血,缓慢注射
药液,密切观察并咨询患者反应
(7)注射完毕用干棉签按压进针处快速拨针,继续按
2
4
8
4
10
12
4
一项不合格-2
一项不合格-1
消毒范围不够-1
未核对-2
排气方法不正确-2
固定手法不正确-2
刺入深度不正确-2
未抽吸回血-2
未观察患者反应-2
一项不合格-1
压片刻
(8)核对
(9)协助患者穿好衣裤,取舒适的卧位,整理床单位
2
6
未核对-2
一项不合格-1
6
指导
正确指导患者/家属
4
指导不全面-2
7
处置
用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确放置
4
用物处置正确-2
8
洗手
流动水洗手
2
未洗手-2
9
记录
观察用药后反应并记录
4
一项未做-1
10
评价
(1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则
(2)操作规范、熟练、接力
(3)体现人物关怀
(4)患者/家属知晓告知事项、对服务满意
2
2
2
2
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
一项不合格-1
总分
100
【指导内容】
1.告知患者注射时勿紧张,肌肉放松,使药液顺利进入肌肉组织,利于药液吸收。
2.告知患者所注射的药物及注意事项。
3.告知患者出现不良反应后及时通知医务人员。
【注意事项】
1.严格执行查对制度和无菌操作原则。
2.需要两种药物同时注射时,应注意配伍禁忌。
3.选择合适的注射部位,避免刺伤神经和血管,无回血时方可注射。
4.注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。
5.对经常注射的患者,应当更换注射部位。
6.注射时切勿将针梗全部刺入,以防针梗从根部折断。
若针头折断,应先稳定患者情绪,并嘱患者保持原
位不动,固定局部组织,以防断针移位,同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出,如断端全部埋进肌肉,
应速请外科医生处理。
7.2岁以下婴幼儿不宜进行臀大肌注射,操作时做到三快。
【相关知识】
1.肌肉注射:
是将少量药液注入肌肉组织的方法。
2.肌肉注射部位:
一般选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处。
其中最常用的部位为臀大肌,其次为臀中
肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
3.肌肉注射常用卧位:
侧卧位、仰卧位、俯卧位。
侧卧位时上腿伸直,下腿稍弯曲;仰卧位时足尖相对,
足跟分开;俯卧位时两臂屈曲放于头两侧,两腿伸直,头偏向一侧。
4.肌内注射定位方法
(1)臀大肌注射定位法:
十字定位法:
从臀裂顶点向左或向右划一水平线,然后从髂嵴最高点作一垂直平
分线,把臀部分为四个象限,其外上象限避开内下角为注射区;连线定位法:
取髂前上棘与尾骨连线
的外上1/3处为注射部位。
(2)臀中肌、臀小肌注射定位法:
三横指定位:
经髂前上棘外侧三横指处为注射部位(以患者手指宽度为准),示指中指定位法:
将
操作者的示指、中指指尖分别置于髂前上棘和髂嵴的下缘处,两指和髂嵴构成一个三角区,示指与中
指形成的角内注射部位。
(3)股外侧肌注射定位法:
大腿中断外侧,位于膝上10cm、髋关节下10cm,约7.5cm宽处为注射部位。
(4)上臂三角肌注射定位法:
上臂外侧、肩峰下2~3横指处为注射部位。
时间。
注意:
注意用药后的反应。
(5)三查七对一注意:
三查:
操作前、操作中、操作后。
七对:
对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方
法、
皮内注射
【目的】用于药物的皮肤过敏试验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。
【用物准备】基础治疗盘、1ml注射器、4号半针头、注射卡、药物、0.1%盐酸肾上腺素。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
扣分理由
得分
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
不符合规范要求-1
2
核对
查对医嘱
2
未查对-2
3
评估
(1)护士洗手、核对,解释
(2)患者病情、身体状况、过敏史及用药史
(3)注射部位皮肤情况
(4)患者对药物的认识及合作程度
2
2
2
2
一项未做-1
评估不全面-1
评估不全面-1
评估不全面-1
4
准备
(1)护士:
洗手、戴口罩
(2)用物:
检查备齐用物,放置合理
(3)药物:
按医嘱规范备好药物放于治疗盘
(4)患者:
卧位舒适、配合操作
(5)环境:
整洁、安静、光线适宜、安全
2
2
2
2
2
一项未做-1
用物准备不全-1
一项未做-1
评估不全面-1
评估不全面-1
5
操作
(1)携用物至患者床前
(2)核对,解释,询问过敏史
(3)正确选择注射部位
(4)常规消毒皮肤,范围及方法正确
(5)再次核对,排气
(6)左手绷紧前臂内侧的皮肤,右手以平执式持注射器,
针头斜面向上与皮肤成5°角刺入
(7)待针头斜面完全进入皮内后,即放平注射器,左手
拇指固定针栓,右手推注药液0.1ml,使局部形成一
皮丘
(8)快速拔出针头,勿按压针眼
(9)核对
(10)协助患者取舒适的卧位,整理床单位
2
4
2
4
4
10
20
4
2
4
未核对-2
一项不规范-1
范围或方法不正确-2
一项未做-2
一项不规范-2
一项不规范-3
一项不规范-2
未核对-2
评估不全面-2
6
指导
正确指导患者/家属
4
未指导-2
7
处置
用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置
4
处置不正确-2
8
洗手
流动水洗手
2
未洗手-2
9
记录
观察用药后反应,皮试15~20分钟后由两名护士观察记录皮试结果并记录
4
判断不全面-2
10
评价
(1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则
(2)操作规范、熟练、节力
(3)体现人文关怀
(4)患者/家属知晓告知事项,对服务满意
2
2
2
2
一项不规范-1
一项不规范-1
一项不规范-1
一项不规范-1
总分
100
【指导内容】
1.告诉患者不可用手按揉局部,以防影响结果的观察。
2.指导患者暂勿离开病房,如有不适立即告知。
【注意事项】
1.严格执行查对制度和无菌操作原则。
2.详细询问患者用药史及过敏史,如有对皮试药物有过敏史,禁止做皮试。
3.皮试药液要现用现配,剂量要准确,并备肾上腺素等抢救药品及物品。
4.做药物过敏试验消毒皮肤时忌用碘剂,以免影响对局部反应的观察。
5.进针角度以针尖斜面能全部进入皮内为宜,角度过大易将药液注入皮下,影响结果。
6.皮试结果阳性时,应告知医师、患者及家属,并予注明。
7.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房及按揉操作部位。
8.密切观察病情,及时处理各种过敏反应。
9.结核菌素试验需观察72小时,剩余药液及注射器残留药物需灭活后再处置。
【相关知识】
1.皮内注射:
是将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮之间的方法。
2.常用皮试液的浓度
①青霉素浓度:
含200~500u/ml;
②链霉素:
2500u/ml;
③破伤风浓度:
1500u/ml;
④细胞色素C浓度:
0.75mg/ml;
⑤头孢菌素浓度:
500ug/ml。
3.注射部位选择:
皮内试验为前臂掌侧下段;预防接种部位为上臂三角肌下缘;局部麻醉为局部麻醉处。
4.青霉素试验液配制方法
①于含有80万u青霉素的密封瓶内注入生理盐水2ml,稀释后每1ml含青霉素40万u;
②用1ml注射器吸取上液0.1ml,加生理盐水至1ml,则1ml内含有青霉素4万u;
③弃去0.9ml,余0.1ml,加生理盐水至1ml,则1ml内含青霉素4000u;
④再弃去0.9ml,余0.1ml(或弃去0.75ml,余0.25ml加生理盐水至1ml),则1ml内含有青霉素400u(或
500u),即配成皮试溶液。
5.青霉素过敏试验结果判定标准
①阴性:
皮丘无改变,周围无红肿,无红晕,无自觉症状。
②阳性:
皮丘隆起增大,出现红晕,直径大于1cm,周围有伪足伴局部痒感;严重时可有头晕、心慌、恶心,
甚至发生过敏性休克。
6.青霉素过敏性休克临床表现青霉素过敏性休克多在注射后5~20分钟内,甚至可在数秒内发生,既可
发生于皮内实验过程中,也可发生于初次肌肉注射或静脉注射时(皮内实验结果阴性);还有极少数患者
发生于连续用药过程中。
其临床表现主要包括以下几方面:
①呼吸道阻塞症状:
由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难,伴频死感。
②循环衰竭症状:
由于周围血管扩张导致有效循环量不足,而表现为面色苍白,出冷汗、发绀,脉搏细弱,
血压下降。
③中枢神经系统症状:
因脑组织缺氧,可表现为面部及四肢麻木,意识丧失,抽搐或大小便失禁等。
④其他过敏反应表现:
可有荨麻疹,恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。
7.青霉素过敏性休克急救措施由于青霉素过敏性休克发生迅猛,务必要做好预防及急救准备并在使用过
程中密切观察患者反应,一旦出现过敏性休克应立即采取以下措施组织抢救。
①立即停药,协助患者平卧,报告医生,就地抢救。
②立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml,小儿剂量酌减。
症状如不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射该
药0.5ml直至脱离危险期。
盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物,具有收缩血管、增加外周阻力、
提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松弛支气管平滑肌等作用。
③给予氧气吸入,改善缺氧症状。
呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸,并肌注尼可刹米、洛贝林
等呼吸兴奋药。
有条件者可插入气管导管,借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。
喉头水肿导致窒息时,应
尽快实行气管切开。
④根据医嘱静脉注射地塞米松5~10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200~400mg加入5~10%葡萄糖溶液500ml
内静脉滴注;应用抗组胺类药物,如肌肉注射盐酸异丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg。
⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡盐溶液扩充血容量。
如血压仍不回升,可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺
素静脉滴注。
⑥若发生呼吸心脏骤停,立即进行复苏抢救。
如实行体外心脏按压,气管内插管或人工呼吸等急救措施。
⑦密切观察病情,记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化;不断评价治疗与护理效果,为进一步处置
提供依据
皮下注射
【目的】
通过皮下注射给予药物,多用于局部麻醉、预防接种和胰岛素治疗。
【用物准备】
基础治疗盘、1~2ml注射器、5号半或6号针头、注射卡、药物,必要时备肾上腺素。
【操作流程及评分标准】
流程
操作要求
分值
扣分理由
得分
1
职业规范
符合护士职业规范要求
2
符合规范要求-1
2
核对
查对医嘱
2
未查对-2
3
评估
(1)护士洗手、核对,解释
(2)患者病情、身体状况、过敏史及用药史
(3)注射部位皮肤情况
(4)所用
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- 静脉 输液