食品生产许可证申请表填写模板.docx
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食品生产许可证申请表填写模板.docx
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食品生产许可证申请表填写模板
食品生产许可申请书
许可类别:
食品
□食品添加剂
申请事项:
首次申请
□许可变更
□许可延续
申请人名称:
云浮市***有限公司(签字或盖章)(应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致)
申请日期:
年月日
(申请日期以申请人申请材料提交日期为准)
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件或者扫描件与原件相符)。
特此声明。
一、申请人基本情况
申请人名称
云浮市××有限公司(应与生产者营业执照标注的名称保持一致)
法定代表人
(负责人)
张三(应与生产者营业执照一致)
食品生产
许可证编号
SC**************(变更、延续申请时填写)
统一社会
信用代码
应与营业执照上的社会信用代码一致,个体工商户填负责人身份证号码
住所
云浮市××区××路××号(应与生产者营业执照一致)
生产地址
云浮市××区××路××号(企业的实际生产场所的详细地址,涉及多个地址的,应当全部标注,并以分号隔开)
联系人
如实填写
联系电话
如实填写
传真
如实填写
电子邮件
如实填写
变更事项
如实填写
(变更、延续申请时填写)
备注
二、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
备注
根据食品生产许可分类目录填写
根据食品生产许可分类目录填写
根据食品生产许可分类目录填写
根据食品生产许可分类目录填写
例
粮食加工品
0101
小麦粉
1.通用普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、全麦粉、其他;
2.专用:
营养强化小麦粉、面包用小麦粉、面条用小麦粉。
注:
1.填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。
2.申请食品添加剂生产许可的,食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的,填入“备注”列。
3.生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的,在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号;接受委托生产保健食品的,还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。
生产保健食品原料提取物的,应在“品种明细”列中标注原料提取物名称,并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息;生产复配营养素的,应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料,并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。
三、食品生产主要设备、设施
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
使用场所
(对照该产品实施细则规定的要求,填写企业实际具备的生产设备、设施。
一般按生产工艺流程填写。
填写设备名称时不得填写俗名和别名;设备、工装按该产品实施细则的规定。
)
指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等;没有以上内容的,填写设备的主要功能参数,如体积、长宽、生产能力等。
如实填写
如实填写
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
使用场所
按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写
按检测仪器、设备所具备的精度等级填写
如实填写
如实填写
四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度与专业
人员类别
专职/兼职情况
应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、操作人员等
如实填写身份证号或护照编号
如实填写
中专以上如实填写所学专业
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
说明:
1.人员可以在内部兼任职务。
2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份,请据实填写。
五、食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文件编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制管理制度
3
出场检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度
6
不安全食品召回管理制度
7
食品安全事故处置管理制度
8
其他制度
……
注:
只需要填报食品安全管理制度清单,无需提交制度文本。
六、食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》,申请食品、食品添加剂生产许可,申请人需要提交以下材料:
1.食品(食品添加剂)生产设备布局图(附后);
2.食品(食品添加剂)生产工艺流程图(附后);
申请特殊食品生产许可,申请人还需要提交以下材料:
1.特殊食品的生产质量管理体系文件(附后);
2.特殊食品的相关注册和备案文件(附后)。
注:
1.特殊食品包括:
保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品。
2.保健食品申请材料可结合《保健食品生产许可审查细则》和监管需要,由各省决定提交全部材料或目录清单。
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