第十四讲窦性心律失常.docx
- 文档编号:5589995
- 上传时间:2022-12-28
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:889.70KB
第十四讲窦性心律失常.docx
《第十四讲窦性心律失常.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第十四讲窦性心律失常.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
第十四讲窦性心律失常
(二)窦性心律失常
窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。
下面我们逐个进行学习。
1、窦性早搏
窦性早搏是一种罕见的过早搏动,是指发生在窦房结内的早搏。
可以偶发,也可以多发,甚至呈二联律。
窦性早搏心电图特征:
1)提早出现的P波,其形态与窦性P波“完全”相同。
2)提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。
3)配对间期固定,与呼吸无关。
4)早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。
图2-32
窦性早搏
1.jpg(86.91KB,下载次数:
2)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
这是爱爱医上的一份好图。
这份图的上行表现出明显P-P不整齐,很难确定是窦性早搏。
下行屏气下,显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同,回转周期刚好等于窦性周期0.96秒,即等周期。
大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐?
(该图记录短了些)
图2-33
呼吸性窦性心律不齐
2.jpg(50.33KB,下载次数:
2)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
这行图平静呼吸时,P-P明显不齐,屏气后除出现一个窦性早搏外,P-P整齐,就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。
这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏,基本符合一个呼吸周期。
其呼吸频率就是60/4.5,约14次/分。
这里的4.5秒是一个呼吸周期。
安静情况下14次/分呼吸可以吗?
可以的!
一般呼吸次数是心率的1/4。
在做心电图,很多病人有意抑制着呼吸,呼吸性心律不齐往往不典型,心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。
图2-34
窦性早搏二联律?
3.jpg(125.54KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
这是病情稳定卧床休息患者的心电图。
平均心率85次/分,P波呈规则的二联律,P波形态一致。
下面的图是20分钟后记录的图
图2-35
窦性早搏二联律转复图
4.jpg(132.05KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。
该图P-P整齐,心律83次/分。
图2-36
窦性早搏二联律对比图
5.jpg(110.88KB,下载次数:
2)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里,与回转间期对比图!
发现二联律的回转周期,刚好等转复图的窦性周期,所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。
如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确!
上面这份图是窦性早搏二联律,还是房早二联律,还是3:
2窦房阻滞?
如何区分?
可惜记录这2份图前后时间差别大了!
做心电图时以为是房早二联律,回来一看。
P波形态基本一致,再去复查,已经过了20分钟。
由于P波形态基本一致,这份图不考虑房早二联律,而考虑窦性早搏二联律,考虑3:
2窦房传出阻滞也未尝不可!
窦性心律成对出现可以是3:
2窦房传出阻滞,可不能排除窦早二联律。
如果是长程节律导联,能看到正常P-P间期,就可以分辨。
如过长程心电图有窦性早搏,象前面一例,然后再成呈二联律了,窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致,诊断窦性早搏二联律就可以肯定
图2-37
窦房折返
6.jpg(91.07KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上,下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。
注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波?
我考虑是房早逆传回窦房结后再折返(下传)心房形成的P波,也就是一种房性回波,属于一种反复心搏。
只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。
为什么说它是P波?
其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未下传心室的房性早搏(受阻性房性早搏P),其后0.23秒处又出现一个正向的波,这个波只能考虑P波,而不是
QRS波。
其起始点与前面R波根部像deltal波样切迹起始点一致。
这几个窦房折返的房性回波都没有下传心室,可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较深的位置,形成的不应期影响有关。
这份图关键的是要确认有一个落在T波位置的房性早搏。
上行III与aVR导联也各有一个,特别aVR倒数第1个QRS前面肯定是一个方向与窦性P一致的房性早搏P波。
由于这几个导联的T波都低平,落在T波的具体位置不好确定。
其次,这里的房性回波的形成原理实际与窦性P是基本一致的,但形态却有所不同,可能与折返径路出口有关,即窦性P的出口与折返的房性回波P出口不一样。
这就告诉大家窦房折返性心动过速的P波可以与窦性P波稍不一致。
图2-38
窦房折返性心动过速
7.jpg(74.74KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
这是黄宛“临床心电图学”第五版345页上的图,反复出现P波形态与窦性P基本一致,回转周期等于窦性P-P的阵速,这就是窦房结与心房之间的窦房交界区存在着生理性或病理性的快、慢径路间折返所致。
这种情况比较少见,也比较难诊断,常受到呼吸性窦性心律不齐影响,使其不典型。
2、其它常见窦性节律、频率异常
常见窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。
图2-39
窦性心律不齐
8.jpg(100.5KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
诊断窦性心律不齐,首先必须符合窦性心律特征,即P波是否符合窦性P波!
然后在看:
P-P是否符合窦性心律不齐的诊断标准
窦性心律不齐要求相邻P-P间期差>0.12s,不相邻的最大与最小P-P间期差≥0.16s。
本图心率64次/分,相邻P-P差0.970-0.823=0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。
这是工作站做的心电图,顶上有数据,一般是准确的!
如果相邻的P-P间期差别不符合,不相邻的差别要≥0.16s才能下诊断!
这份图除了窦性心律不齐外,P波时限、电压正常,P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期均正常,也无明显ST-T等异常改变。
所以诊断“窦性心律不齐”就可以了。
窦性心律不齐可分为呼吸性窦性心律不齐,非呼吸性窦性心律不齐、异位激动诱发的窦性心律不齐、窦房结内游走性窦性心律不齐、室相性窦性心律不齐。
呼吸性窦性心律不齐前面已经讲过了,其心律不齐周期应该符合呼吸周期的频率。
即心律不齐的周期相当于3-3.75秒(相当呼吸频率16-20次/分)。
窦性心律不齐的产生机理:
吸气时迷走神经紧张性减弱,心率逐渐快,呼气时迷走神经紧张度增加,心律逐渐减慢。
摒气后记录心电图会转而整齐。
如果不符呼吸周期的频率就考虑非呼吸性窦性心律不齐。
非呼吸性窦性心律不齐较少见,多数属于病理性的,摒气后记录心电图仍然是不整齐的。
异位激动诱发的窦性心律不齐----如房早代偿不全后P-P不整齐,快速的阵发型心动过速后回转的P波延迟出现后的节律重整等造成的窦性心律不齐、室早后心率震荡所致的窦性心律不齐。
图2-40
呼吸性窦性心不齐
9.jpg(56.2KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
20上传
本图属于典型的呼吸性窦性心律不齐,心率由快逐渐慢,相当3秒一次周期,即呼吸20次/分。
注意:
做心电图时一些患者不适应或紧张,偶尔不自主地抑制呼吸,可以使慢周期与慢周期长短不一致。
呼吸性窦性心律不齐并不一定完全按照固定周期交替出现。
个别呼吸会显得较慢,小于16次/分。
一般在心电监护时比较好判断呼吸与心律不齐的关系。
此外,这份图要排除文氏型窦房阻滞。
图2-41
室相性窦性心律不齐心电图1
10.jpg(127.52KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
这是三度AVB心电图,心房率76次/分,心室率约38次/分。
图中含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短约90ms,所以符合室相性窦性心律不齐诊断。
这种窦性心律不齐不能套用呼吸性窦性心律不齐P-P间的差别,含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短20ms以上就可以诊断。
大家可能会疑惑,不是说三度AVB,是P-P整齐,R-R整齐的吗?
三度AVB诊断标准大多数本都是这样描述的!
实际大多数存在着室相性窦性心律不齐。
这样的窦性心律不齐,也要注意与房早二联律及二度窦房阻滞鉴别!
房早二联律提前的P波形态是不一样的,这里的P波形态基本是一致的;文氏型窦房阻滞的P-P差别较大。
该图符合三度AVB诊断吗?
虽然还没有讲到三度房室传导阻滞(三度AVB),但以后用到的每一幅图都必须懂得其诊断,不能再像前面单独将P波、QRS波及T波那样带过了!
这份图粗看好像P-R是固定的,容易误诊为二度II型AVB。
但把它放在一起看就看出前后的P-R
间期是不等的。
如下图:
图2-42
室相性窦性心律不齐心电图2
11.jpg(85.52KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
在网上讨论心电图时常遇到这样的情况,争论了很久,谁也不愿意这样对比看看。
这里把胸导联复制移动到肢导联对比,一看就知道其P-R是不等的,即P波与QRS的关系是不固定。
所以应该诊断三度AVB。
还有个问题值得注意,用12导联同步心电图机记录心电图,记录时间太短,往往很难看出其差别。
所以这种情况宜记录1分钟节律导联,别为了节约纸张省了心律失常必需记录的节律导联心电图。
室相性窦性心律不齐---是在二度以上AVB,特别在三度或高度房室传导阻滞时常见到,含有QRS的P-P间期短于不含有QRS的P-P间期时称为室相性窦性心律不齐。
室相性窦性心律不齐其发生机理有:
1)心室的机械收缩使窦房结的血液得到改善,窦房结的自律性随之提高,频率加快。
2)心室的机械收缩反射性提高了窦房结的自律性。
3)心脏收缩牵动窦房结而提高了窦房结的自律性。
4)少数病例不排除室性逸搏的激动逆传到心房,侵入窦房结而引起窦性节律提前的可能性。
图2-43
窦性心动过速心电图
12.jpg(119.56KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
本图aVR导联P波倒置,I、II、aVF、V4-V6导联P波直立,符合窦性心律,心房率152次/分,大于100次/分,P-R间期、QRS时间、Q-T间期正常,也无明显ST-T等其它异常改变,所以这幅图的诊断就是:
窦性心动过速。
小儿的窦性心动过速的标准,不同年龄阶段是不一致的,大家查表就行,不一一讲述了!
注意:
右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。
故窦速频率大于160次/分时与右房上部异位节律点致房速难以区分。
有人认为以180次/分作为区分点,值得参考。
我的看法要结合临床,如患者是发热、运动或躁动所致,大于180次/分,有时还是考虑窦速好。
器质性心脏所致的小于160次也要注意房速得可能!
最好是上心电监护或做动态心电图。
看到房早诱发的心动过速,诊断房速无疑!
这样的图就诊断窦性心动过速可以了,不必再加个窦性心律在第一位。
如果还有左室高电压,ST-T改变。
就成为:
1、窦性心动过速。
2、左室高电压。
3、ST-T改变(×××导联)
图2-44
窦性心动过缓
13.jpg(102.57KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
本图P波符合窦性心律标准,P-P间期大于1秒,平均心率54次/分,符合窦性心动过缓诊断。
窦性心动过缓的诊断标准不同的国家有所差别,我国的标准时窦性心律频率小于60次/分,有的国家诊断窦性心动过缓的标准是小于55次/分。
中国人的各种标准都比欧美等国家小些!
窦缓的产生机理多因迷走神经张力的增高所致,少数是有窦房结本身发生了病变或药物作用、或疾病因素导致心率慢。
窦性心动过缓常见于运动员、老人,颅内压增高,梗阻性黄疸,低温、脑垂体或甲状腺机能减退,洋地黄及ß-受体阻滞剂等。
偶见于急性器质性疾病如心梗等引起的窦房结缺血与坏死,亦见于各种原因引起的病窦综合征。
通常心率小于45次/分的窦性心动过缓要注意找原因!
(小于45次/分的窦性心动过缓称显著窦性心动过缓)
窦性心动过缓与窦性不律不齐,常常一起出现,所以两者都符合者就诊断:
窦性心动过缓伴不齐。
3、窦性停搏
窦性停搏(sinusarrest)是指窦房结在较长时间内停止发放激动,心电图表现为在一段较长间歇内无窦性P波出现;长间歇与正常P-P间期不成倍数关系;若窦性静止时间过长,常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。
窦性静止常突然出现,可由迷走神经张力过高或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆碱等药物引起,也可见于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突然终止发作或窦房结功能衰歇等。
窦性静止时间过长无逸搏出现,可引起昏厥或阿斯综合征发作。
诊断是要与二度II型窦房阻滞与房早未下传相鉴别。
下面讲病态窦房结综合症。
4
病态窦房结综合症
病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SSS),
简称“病窦综合征”。
又称“窦房结功能衰竭”、“窦房结功能不全”等,是由窦房结及其周围组织的病变,导致起搏功能和(或)冲动传导障碍,产生一系列心律失常的综合表现。
本征多见于冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、风心病等疾病,部分为家族性。
也有原因不明者。
黄宛的“临床心电图学”讲到:
多数“病窦”患者有隐性或显性冠状动脉供血不足,或发生在心肌梗死的急性期;多发年龄与冠心病多发年龄相互符合;大部分患者在安装了恰当的起搏器后,窦房结功能改善,窦性心律往往比较未治疗前增快些。
目前有学者认为部分病态窦房结综合征患者存在基因异常,经研究显示HCN4存在突变
,先天性SSS与INa—SCN5A改变有关。
S.S.S征的心电图表现:
1)持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓(<50次/分,少数病例<30次/分)。
2)窦性静止和/或窦房传导阻滞。
必须是与药物无关的窦性静止和/或窦房传导阻滞。
窦性静止的标准目前多用>2秒。
诊断病窦,这两点是必须的!
3)此外,尚可以下有一种或一种以上的心电图改变:
①室上性快速心律失常,多为阵发性房性心动过速,心房扑动及颤动等。
心动过速发作终止时,出现一较长时间的窦性静止(>2秒),然后才恢复缓慢的窦性心律。
此称为心动过缓-过速综合征;
②伴有或不伴有交界性逸搏,若出现交界性逸搏或交界性逸搏心律,反映交界区自律功能良好,若逸搏不按时出现,常是“双结病变”的证据;有的把交界性逸搏或交界性逸搏心律作为必备的诊断要点。
③出现不同程度的房室或室内传导阻滞;
④P波变宽或P波方向发生改变。
⑤窦房结功能试验显示窦房结功能低下。
窦房恢复时间大于1500ms。
⑥部分人首发表现为:
慢性房颤伴有非药物产生的缓慢心室率。
⑦阿托品试验阳性。
使用0.02mg/kg阿托品快速静脉注射后30分钟内心率全部时间没有达到90次/分以上(以前称阴性)。
目前有动态心电图,阿托品试验的意义就没有那么大了!
其实末经治疗的病人用动态心电图来诊断比较可靠!
中华医学会心电生理和起搏分会公布的窦房结功能障碍诊断标准为:
1)窦性心动过缓≤40bpm,持续1min;
2)二度Ⅱ型窦房阻滞;
3)窦性停搏>3s,窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速,发作停止时窦性搏动恢复时间>2s。
要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。
这个标准比以前的要求严了。
图2-45
病态窦房结综合征心电图1
14.jpg(150.81KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
本图为V1导联的连续记录图。
图中的A条为明显心动过缓,平均心率29次/分;B、C、D条有窦性停搏,分别有长达2.0~4.22长的P-P间隔,没有QRS波。
其快心律频率约75次/分。
24小时动态出现反复窦性停搏大于2.5-3.0秒,是安装长期起搏器的指证。
像这个患者常规心电图记录就出现长达4秒多的窦性停搏,适合安装起搏器。
A、B、C、D均有P与QRS无关系的交界性逸搏---即P-R比正常短,又是延迟出现的QRS。
这份图符合病态窦房结综合征心电图特征。
这里的P波形态虽然都是正负双向,但仍有点差别,如第一行及后面也有个别P波负向部分不明显。
P波形态变异也许就是病窦的一个特征之一。
此外,第一行的P-R比后面的短,4个P-R间期差别不大,P-P稍不整,考虑P与QRS无关就是交界性逸搏与房性逸搏心律构成的干扰性房室脱节。
但4个P-R间期差别不大,不排除心律缓慢房室传导改善所致。
图2-46
病态窦房结综合征心电图2
15.jpg(96.58KB,下载次数:
2)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
本图为三通导动态心电图的全览图中的一段连续记录图,已经做了各种标志。
主要心电图特征有:
1)、窦性停搏,心室停搏长达3.9秒。
2)、有交界性逸搏及逸搏心律。
3)、窦性夺获伴P-R延长。
4)、频发房早、频发短阵房速,(大家可以复制贴到”画图”中放大200%来观察)
这是典型的心动过缓-过速综合征(又称慢快综合症)心电图。
箭头所指处符合窦停,R-R均大于2.0秒。
凡QRS前面没有P波或有P波,而P-R比其它短的及R-R等的基本都是交界性逸搏或逸搏心律。
16.jpg(17.02KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
图2-47
病态窦房结综合征实时图1
17.jpg(135.72KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
此图是上图三通道动态心电图的另一时间的实时图。
长达6秒的窦停,有交界性逸搏及逸搏心律(看下缩略图),室性早搏,窦性夺获。
图2-48
病态窦房结综合征实时图2
18.jpg(108.41KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
此段图有长达3。
6秒的停搏,短阵房速、房性逸搏。
窦房阻滞就不再这里讲了。
病窦综合征是一种病程长,发展缓慢,死亡率低的一种心律失常。
临床常有头昏、心悸、疲乏无力。
严重的可以出现昏厥。
安装起搏器有利与提高生活质量!
但有资料显示对生存率影响不大!
不要一味强调安装起搏器!
很多人负担不起!
病态窦房结综合征就介绍这些基本知识。
5、游走心律(wandering pacemaker)亦称“游走性节律点”。
指控制心脏活动的起搏点位置不固定。
当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流发出激动,以控制一系列(三次以上)的心电活动时,称为游走心律。
分“同类性游走心---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心律----窦交界游走”两种
图2-49
窦房结内游走心律
19.jpg(117KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
21上传
本图P-P显著不整,P-R间期大于0.12s,P-P短时P波稍高,P-P长时P波稍低平,同导联P
波仅有电压差异,P波极性未发生明显改变。
这就是窦内游走心律诊断的要点。
关键的是:
P-P短时P波稍高,P-P长时P波稍低平,同导联P波仅有电压差异,P波极性未发生明显改变。
这里我已经标志清楚,大家不明白就要问。
P波极性是否改变是鉴别窦内游走与窦房游走的要点。
这里同导联的P波方向是一致的,即节律点都在窦结内,属于同源性游走。
所以诊断:
窦房结内游走心律。
窦房结内游走心律后还诊断窦性心律不齐吗?
不诊断了。
心律不齐也是窦房结内游走心律的特征性改变之一。
图2-50
窦房结至心房游走心律1
20.jpg(113.19KB,下载次数:
2)
下载附件
2011-8-1312:
22上传
本图前半段P波在aVR导联P波倒置,III导联P波正向,符合窦性P波特征。
其P-P逐渐缩短,考虑与呼吸有关。
突然心率变慢,III导联P波转低平→正负双向,P波急性发生改变。
所以诊断窦房结至心房游走心律(简称窦房游走心律)。
图2-51
P-P差别不大的窦房结至心房游走心律2
21.jpg(84.24KB,下载次数:
1)
下载附件
2011-8-1312:
22上传
本图的P波也是逐渐演变的。
III导联最清楚,其P波由正向演变为倒置,即P波极性发生了改变。
但在aVR导联的P波还是倒置,只是浅了一些,所以没有游到交界区,符合窦房游走心律的心电图特征。
上面的图倒置或低平的P波低矮能否用房性逸搏解释?
我认为心率比较慢,算是逸搏也对。
但其P波也是逐渐演变的,就是说异位节律点位置在改变,最终也是游走。
所以还是不诊断房性逸搏好。
注意:
部分P-R好像短了,是什么原因?
P波前一小段是心房除极向量与该导联轴0电位线重叠,所以落在基线上。
上下对比就可以看清楚了。
所以用单导联心电图机记录出的心电图就比较难分析。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第十四 讲窦性 心律失常
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)