医疗机构医院成人肾病综合征分级诊疗指南版.docx

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医疗机构医院成人肾病综合征分级诊疗指南版

XX省医疗机构医院成人肾病综合征分级诊疗指南（2019年版）

成人肾病综合征是慢性肾脏疾病的主要原因之一，既可发生严重的急性并发症，没有得到有效控制，也可出现肾功能慢性化发展，最终达到ESRD，严重影响患者的生命、生活质量，也会给社会与家庭带来极大的经济负担。

利用各级医疗机构防控肾病综合征是降低ESRD患病率的关键措施。

实施肾病综合征分级诊疗的目的在于将这一主要的肾小球疾病防治重点放在基层，实行分级诊疗，让肾病综合征患者得到科学规范的管理。

一、我国肾病综合征的现状

一项横断面、全国性的中国成人调查显示，中国不同地区间的慢性肾脏病（CKD）患病率差异较大，总患病率为10.8%。

据此估算中国的CKD患者约有1.195亿。

尽管中国CKD的患病率与美国（13.0%）和挪威（10.2%）等发达国家相近，但却存在病因学上的差异。

据对透析患者进行登记的中国肾脏数据系统显示，原发性肾小球疾病是导致终末期肾脏病（ESRD，57.4%）的最常见病因，其次为糖尿病肾病（16.4%）、高血压性肾损害（10.5%）和囊性肾脏病（3.5%）。

肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位，国外报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34~49.5%，国内这个比例为40%。

肾病综合征的疾病谱有很大的地区差异，在中国大多数大型医院的肾内科均常规进行肾活检，为流行病学数据提供组织学证据。

根据这些数据，61.7%～68.6%的肾活检样本证实为原发性肾小球肾炎。

IgA肾病占原发性肾小球肾炎的45.3%～54.3%，其他病因为系膜增生性肾小球肾炎（11.1%～25.6%）、膜性肾病（9.9%～15.0%）、微小病变（10.9%）和局灶性节段性肾小球硬化（7.75%）。

在中国成人肾病综合征最常见的病理类型是膜性肾病，儿童则为微小病变肾病。

XX的一项研究显示原发性肾病综合征中按所占比例由高到低依次为膜性肾病（29.5%）、微小病变肾病（25.3%）、IgA肾病（20.0%）、系膜增殖性肾小球肾炎（12.7%）、局灶节段性肾小球硬化症（6.0%）、膜增殖性肾小球肾炎（1.5%）等。

二、肾病综合征的定义及分类

1.肾病综合征的定义：

肾病综合征（Nephroticsyndrome,NS）并不是一个独立的肾脏疾病，而是由一组由类似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征。

它既可以是原发的肾小球疾病也可以是全身性疾病的肾脏表现。

肾病综合征通常被描述为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。

实际上“大量蛋白尿”是肾病综合征的特征性表现和始动因素，后三者是其引起的后果。

因此有学者认为用肾病范围（nephroticrange）蛋白尿来描述更为准确。

大量尿白尿一般是认为成人尿蛋白量3.5g/（1.73m2.d）或3.5g/d；也可以用随时尿的尿蛋白、肌酐比值作为标准，2mg/mg（0.25mg/mmol）即为大量蛋白尿。

低白蛋白血症指血清白蛋白30g/L。

2.肾病综合征的分类：

肾病综合征是一个临床诊断，它有多种病因，涉及许多不同的疾病，不能作为患者的最终诊断。

不同疾病有各自的特点，诊断肾病综合征之后必须进一步明确其病因及病理类型分类，一般分为原发性肾病综合征及继发性肾病综合征。

原发性肾病综合征主要病理类型包括微小病变肾病（MCD）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、膜性肾病（MN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）及系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）。

三、肾病综合征的筛查、诊断与评估

（一）肾病综合征筛查

1.定期筛查

建议成人至少每年检测尿常规一次。

2.机会性筛查

对日常诊疗过程中发现尿液泡沫增多、浮肿或尿量减少者，或不明原因血白蛋白降低、血脂升高者需作肾病综合征筛查。

（二）肾病综合征诊断

1.大量蛋白尿尿蛋白3.5g/d，是肾病综合征最主要的诊断依据。

2.低蛋白血症血清白蛋白在30g/L或以下。

3.水肿多较明显，严重者可出现胸、腹腔及心包积液。

4.高脂血症血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加。

其中前两条是诊断的必备条件。

完整的诊断包括三个方面：

①确诊肾病综合征；②确认病因：

必须首先除外继发性的病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。

继发性肾病综合征病因主要包括以下疾病：

1.过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

2.系统性红斑狼疮肾炎

好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。

3.乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球。

肾炎等。

国内依据以下三点进行诊断：

①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。

我国为乙型肝炎高发区，对有乙型肝炎患者，儿童及青少年蛋白尿或：

NS患者，尤其为膜性肾病，应认真排除之。

4.糖尿病肾病

好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者。

早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。

糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5.肾淀粉样变性

好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。

原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。

肾受累时体积增大，常呈NS。

肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

6.骨髓瘤性肾病

好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15％以上），并伴有质的改变。

多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。

上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。

（三）肾病综合征评估

1.临床评估：

对于临床符合以下4条中2条者，称为重症肾病综合征

1）24小时尿蛋白>5g，

2）血白蛋白<20g/L,

3）血胆固醇升高超过正常上限2倍

4）血肌酐升高>178.4mol/L

2.病理评估：

肾穿刺活检有助于明确病理类型，指导治疗，因此对于没有手术禁忌证的肾病综合征成人患者是必需的。

一般微小病变性肾病和早期膜性肾病长期预后较好，肾脏病理改变为新月体形成或肾小管-间质损害者、重度系膜增生伴肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化预后不良。

若无条件可转上级医院进行。

3.并发症评估：

存在反复感染、血栓、栓塞、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症者预后不良。

4.免疫学检查：

包括肝炎指标、自身抗体、肿瘤抗原等以排除继发性原因。

尚包括免疫球蛋白、补体水平检查及血CD4/CD8淋巴细胞计数，以判断机体体液免疫与细胞免疫功能。

若无条件可转上级医院进行。

5.肾功能评估：

明确肾病综合征诊断后应同时进行肾功能的评估。

目前，K/DOQI建议根据肾功能情况进行分期：

第1期：

有肾损害，GFR>90ml/（min.1.73m2）

第2期：

肾损害伴GFR轻度下降，GFR60~89ml/（min.1.73m2）

第3期：

GFR中度下降，GFR30~59ml/（min.1.73m2）

第4期：

GFR重度下降，GFR15~29ml/（min.1.73m2）

第5期：

肾衰竭，GFR<15ml/（min.1.73m2）（或肾脏替代治疗）

6.疗效评估：

肾病综合征应用激素治疗的反应可分为：

激素敏感型：

激素治疗8周内完全缓解

反复复发型：

起始激素敏感，但6个月内复发>2次，或12个月内复发>3次

激素依赖型：

起始激素敏感，但激素减量至20mg/d或停药后2周复发

激素抵抗型：

激素治疗8周未缓解

四、肾病综合征治疗

（一）肾病综合征治疗目标

肾病综合征治疗目标是诱导期尽早获得完全缓解或部分缓解。

并密切监测免疫抑制剂的不良反应。

维持期治疗目标是以最小的有效剂量维持疾病的稳定，减少复发和尽量避免不良反应，保护肾功能。

新型免疫抑制剂的不断出现，使提高肾病综合征的缓解率、减少不良反应成为可能。

（二）肾病综合征治疗策略

1.一般治疗

凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。

水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。

给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。

热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126～147kJ（30～35kcal）。

尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。

水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。

为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。

2.对症治疗

1．利尿消肿

（1）噻嗪类利尿剂：

主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。

常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。

长期服用应防止低钾、低钠血症。

（2）潴钾利尿剂：

主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。

单独使用时利尿作用不明显，可与噻嗪类利尿剂合用。

常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。

长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

（3）袢利尿剂：

主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。

常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。

在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。

应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

（4）渗透性利尿剂：

通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。

此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。

常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为2.5万～4.5万），250～500ml静脉点滴，隔日1次。

随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。

但对少尿（尿量＜400ml/d）患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。

（5）提高血浆胶体渗透压：

血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如继而用呋塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。

但由于输入的蛋白均将于24～48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。

故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量＜400ml/d）的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。

心力衰竭患者应慎用。

对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

2．减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。

已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如贝那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（如氯沙坦），除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。

用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。

3.主要治疗——抑制免疫与炎症反应

1．糖皮质激素（简称激素）可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。

使用原则和方案一般是：

①起始足量：

常用药物为泼尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10％，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：

最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。

激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。

水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

2．细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。

若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

（1）环磷酰胺：

是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。

应用剂量为2mg/kg/d，分1～2次口服；或200mg，隔日静脉注射。

累积量达6～8g后停药。

主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

（2）盐酸氮芥：

为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。

因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上较少应用。

（3）其他：

苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效差。

此外，硫唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。

3．环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。

常用量为3～5mg/kg/d，分两次空服口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。

服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。

副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。

4．麦考酚吗乙酯（mycophenolatemofetil，MMF）在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。

常用量为1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。

该药对部分难治性NS有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。

因其价格较高，目前仍作为二线用药。

已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者应用后出现严重感染的报道，应引起足够重视。

4.中医药治疗

单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。

1．辨证施治NS患者多被辨证为脾肾两虚，可给予健脾补肾利水的方剂（如真武汤）治疗。

2．拮抗激素及细胞毒药物副作用久用大剂量激素常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药温补脾肾方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻骨髓抑制及胃肠反应的副作用。

3．雷公藤总苷10～20rag，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。

国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。

主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。

本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。

5.并发症防治

NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。

1．感染通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。

免疫增强剂（如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等）能否预防感染尚不完全肯定。

一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。

2．血栓及栓塞并发症一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。

可给予肝素钠1875～3750U皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素，4000U皮下注射，每12-24小时1次），维持试管法凝血时间于正常一倍；也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）于1.5～2.5。

抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林40～300mg/d口服。

对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。

抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。

3．急性肾衰竭NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。

可采取以下措施：

①袢利尿剂：

对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；②血液透析：

利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；③原发病治疗。

因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；④碱化尿液：

可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

4．蛋白质及脂肪代谢紊乱在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构（如前所述），力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。

目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。

如：

ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；有研究提示，中药黄芪（30～60g/d煎服）可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。

降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如洛伐他汀（lovastatin）等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特（fenofibrate）等。

NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。

6.成人肾病综合征个体化治疗

应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。

对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，制定个体化治疗方案。

近年来根据循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）的研究结果，针对不同的病理类型，提出的相应治疗方案为：

（一）微小病变性肾病

1.MCD初始治疗：

糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗，建议泼尼松1mg.kg-1.d-1顿服（最大剂量60mg/d），维持6~8周。

达到缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。

MCD患者完全缓解率高（成人完全缓解率高达80%），但复发率亦高。

对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有股骨头坏死，精神疾病，严重的骨质疏松等），可单用CNI并密切观察。

2.非频繁复发的患者：

复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，效果欠佳者加用免疫抑制剂。

3.难治性MCD治疗：

成人难治性MCD肾病综合征包括激素抵抗，频繁复发，激素依赖MCD肾病综合征。

建议加用口服或静脉注射脉CTX200mg，隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。

与单用糖皮质激素相比，CTX可更持久地维持缓解，但应注意其相关的不良反应，使用CTX后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1~2年（他克莫司0.05~0.10mg.kg-1•d-1或环抱素A3.0mg.kg-1.d-1起始，分2次口服，间隔12小时），后根据血药浓度调整剂量，药物浓度：

他克莫司（5~10ng/ml），环孢素A（100~150ng/ml），待有效后，逐渐减量至低剂量维持。

建议CNI与小剂量糖皮质激素（泼尼松0.4~0.5mg.kg-1.d-1）联合用药，也有研究提示单用CNI可能有效有研究提示，对于激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得更高的完全缓解率，但复发率较高若对上述治疗不耐受或效果不佳，可用糖皮质激素加MMF治疗，MMF剂量为0.5~1.0g.bid。

5.MCD治疗策略流程图：

见图1。

（二）局灶节段性肾小球硬化

1.FSGS初始治疗：

表现为肾病综合征的FSGS患者其初始治疗可使用糖皮质激素，泼尼松1mg.kg-1.d-1，晨顿服（最大剂量60mg/d）。

初始大剂量糖皮质激素使用至少8周，如能耐受最长可使用至12周。

达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。

2.非频繁复发的患者：

复发时建议采用初发FSGS相同的治疗方案。

3.难治性FSGS治疗：

成人难治性FSGS包括糖皮质激素抵抗型、频繁复发型、糖皮质激素依赖型FSGS。

建议糖皮质激素联合口服或静脉CTX200mg，隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。

使用CTX后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI，具体用法同难治性MCD。

荟萃分析表明，CNI联合小剂量糖皮质激素（泼尼松0.4~0.5mg-kg-1.d-1）比激素单药治疗更可能获得临床缓解。

研究提示，对于糖皮质激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得更高的完全缓解率，若对上述治疗不耐受或效果不佳，可用糖皮质激素加MMF治疗，MMF剂量为0.5~1.0g，bid。

4.FSGS治疗策略流程图：

见图2。

（三）IgA肾病

表现为肾病综合征的IgA肾病患者建议以下治疗方案。

1.糖皮质激素治疗：

肾活检病理为MCD样改变伴系膜区IgA沉积的IgA肾病，这部分患者的治疗同MCD。

2.糖皮质激素联合免疫抑制剂：

有研究探讨糖皮质激素联合使用免疫抑制剂（包括：

MMF、CTX、硫唑嘌呤和CNI）治疗IgA肾病的疗效和安全性，但是针对表现为肾病综合征的IgA肾病的大样本RCTs尚缺乏。

（四）特发性膜性肾病

表现为肾病综合征的特发性膜性肾病（IMN）患者，保守治疗无效，通常单用糖皮质激素效果不佳，需同时联用免疫抑制剂。

1.特发性膜性肾病的初始治疗

方案一：

糖皮质激素+烷化剂：

初次治疗可采用Ponticelli方案，即糖皮质激素及烷化剂每月为周期的交替治疗。

烷化剂首选CTX，疗程为6个月，具体方案见表1。

Ponticelli方案在成人IMN患者中的完全缓解率为40%、总缓解率为80%-90%左右，但复发率较高。

表1IMN周期性糖皮质激素/烷化剂治疗

（Ponticelli）方案

时间

方案

第1月

静滴甲泼酸龙（0.1-1.0g/d）连续3d，然后口服泼尼松（0.5mg.kg1.d1）27d

第2月

口服CTX（2.0mg.kg1.d1）30d

第3月

重复第1月

第4月

重复第2月

第5月

重复第1月

第6月

重复第2月

根据我国患者的用药情况，建议采用糖皮质激素+静脉注射或口服CTX方案，CTX200mg，隔日静脉用药，达到累计剂量（6-8g）。

如果患者没有明显缓解，可考虑其他免疫抑制剂。

在出现肾功能恶化（1~2个月内肌酐翻倍），可根据患者的年龄和肾功能调整CTX剂量，必要时可考虑重复肾活检或改用其他免疫抑制剂。

方案二：

糖皮质激素+CNI：

CNI类药物的具体用法同难治性MCD。

建议从最低推荐剂量起始，逐渐增加剂量以避免急性肾毒性。

初始治疗期间应密切监测CNI血药浓度，血药谷浓度控制在他克莫司（5~10ng/ml），环孢素A（100~150ng/ml）。

一旦出现不明原因的血清肌酐升高（>20%）应及时进行检测CNI与小剂量糖皮质激素（0.4~0.5mg.kg-1.d-1）联合用药方案起效较快，并有可能获得比Ponticelli方案更高的完全缓解率和（或）总缓解率。

2.初始治疗无效IMN肾病综合征的治疗

对糖皮质