基本医疗保险定点医疗机构申请书.docx

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基本医疗保险定点医疗机构申请书

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号

苍南县基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位：

申请日期：

苍南县人力资源和社会保障局印制

医疗机构名称

医疗机构地址

邮政编码

法定代表人

执业许可证号

收费许可证号

社会保险登记证编号

参加社会保险人数

机构类型

所有制形式

医院等级

主管部门

机构性质

营利（）非营利（）

机构开业时间

服务对象

内部（）社会（）

医疗服务面积

㎡

申请医保定点类型

职工基本医疗门诊（）职工基本医疗住院（）

城乡居民医疗门诊（）城乡居民医疗住院（）其它（）

开户银行及账号

是否独立法人

是（）否（）

医保管理部门

负责人

联系电话

专职人数

兼职人数

床位情况

核定床位数

实际开展数

急观（含留观）床位

普通床位数

ICU床位数

CCU床位数

特需床位数

医保药品目录备药率

西药

医保服务项目占己开展

的医疗服务项目的比例

中成药

床位利用率

职工人数（内设医疗机构填写）

卫技人员构成

类别

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医师

护士

医技

药师

其他人员

合计

计算机设备

服务器

PC机

打印机

网络路由器

刷卡器

型号

数量

型号

数量

型号

数量

型号

数量

型号

数量

科室设置及病床数

科室

病床数

科室

病床数

科室

病床数

上两

年度

业务

收支

和服

务量

情况

项目名称

20年度

20年度

1.业务收入

万元

万元

其中：

门诊收入

万元

万元

住院收入

万元

万元

2.门诊总人次

次均费用（元）

门诊药品比例（%）

3.住院总人次

人均住院天数

次均费用（元）

每床日费用（元）

住院药品比例（%）

大型医疗设备清单

序号

设备名称

型号

单位

数量

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

定点医疗机构资格申请所附证件清单

序号

证件名称

证件编号

证明对象

是否原件

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

说明:

所附证件是指:

经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章）。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收

年月日年月日

申请内容

法定代表人签字（印章）：

（申请单位印章）

年月日

申请人承诺

本人对申请医疗保险定点作出以下承诺：

1、本人对《温州基本医疗保险定点医疗机构管理办法»（温劳社医（2007）

210号）内容已全面了解，现本机构达到该文件规定的定点条件，本人承诺严格执行基本医疗保险法律法规、规章和政策规定，为参保人员提供优质医疗服务。

2、本人承诺以上陈述及提供的材料真实、合法，是本人的真实意思表示。

3、本人承诺如发生违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律责任，并且自愿服从贵局处理。

承诺人（法人代表）签字：

（申请单位印章）

年月日

受理人意见

受理时间：

年月日

受理审查意见：

受理人签字：

年月日

县人力资源和社会保障部门现场检查情况

面积与就医环境

诊室设立情况

医务人员资质

医保药品数量、备药率

医保服务项目数量、比例

药品有效期管理

药品进销存管理

耗材进销存管理

计算机管理

床位利用率

初审意见

检查人签字：

年月日

县人力资源和社会保障部门审查意见

医疗保险科室意见

负责人签字：

年月日

主管

局长

意见

领导签字：

年月日

局务

会议

意见

领导签字：

年月日