急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南全文版0522231310.docx
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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南全文版0522231310
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(全文版)
急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenon-varicealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)是临床常见的急危重症之一,《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜学分会曾于2015年底在南昌组织消化内科、消化内镜、普通外科和急危重症医学等多个学科专家进行专题讨论,共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》⑴,该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用。
近3年来,随着各学科技术的飞速发展,对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的认识和进展,因此《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会于2018年再次组织相关领域的专家,结合近年来国内外高质量临床证据并参考相关指南,对2015年颁布的指南修订如下。
一、定义和流行病学
ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血,也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。
ANVUGIB的发病率近20年来逐渐下降,目前趋于稳定。
如美国ANVUGIB的发病率已从2001年的78.4/10万降至2009年的60.6/10万,其中消化性溃疡所致ANVUGIB的发病率也从48.7/10万降至32.1/10万;欧洲地区ANVUGIB的发病率从1990年的55/10万〜60/10万下降至2000年的25/10万〜35/10万[2]。
近期我国一项回顾性大宗病例分析显示,与1997年至1998年相比,2012年至2013年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因(52.7%);高危溃痢Forrestla、Ib、Ha和
□b)的检出率增加(28.2%比15.7%);总体病死率无明显下降(1.7%比
1.1%)[3]o
二ANVUGIB的诊断
(一)症状和体征
若患者出现呕血和黑便症状,伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时,急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,对此类患者应避免漏诊。
(二)内镐检查
无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶,可确诊为
ANVUGIBO
(三)应避免将下列情况误诊为ANVUGIB
某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入消化道,服用某些药物(如铁剂、钮剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑。
对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断
(-)ANVUGIB的病因
多数为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
近年来服用NSAID,尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。
少见的病因有食管黏膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。
我国ANVUGIB病因主要包括消化性溃痢56.6%).急性胃黏膜病变(13.6%).恶性肿瘤(13.2%).其他病因(16.6%)等⑷。
(2)重视病史与体征在病因诊断中的作用
如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史,应激性溃疡患者多有明确的应激原,恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现,有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
药物性溃疡常有服用NSAID、抗血小板药、抗凝药病史。
(3)内镜检查是病因诊断中的关键
①内镜检查能发现上消化道的病变,应尽量在出血后24h内进行,并备好止血药物和器械。
对于合并血流动力学不稳的上消化道出血患者,应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。
②有循环衰竭征象者,如意识淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷等,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度、心电图、血压监护。
③应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。
对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。
若发现有2个以上的病变,应判断哪个是出血性病灶。
(四)不明原因消化道岀血
不明原因消化道出血指经常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。
可分为隐性出血和显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性,而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血[5]。
可行下列检查:
①仍有活动性出血的患者,可考虑急诊行腹腔肠系膜上动脉血管造影检查,以明确出血部位和病因,必要时行栓塞止血治疗;②在出血停止、病情稳定后可行小肠相关检查(钺剂造影或CT成像、胶囊内镜或小肠镜检查等),以进一步明确小肠是否有病变。
(五)内镐治疗导致的人工溃疡岀血
该类型出血分为术中急性出血和术后迟发性出血。
目前,胃内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)相关出血发生率各研究报道不一。
《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(2015年,苏州)》[6]报道胃ESD术中急性大量出血发生率为0.6%~22.1%,迟发性出血发生率为0.5%~15.6%。
一项纳入74项硏究的meta分析结果显示,ESD术后迟发性出血发生率为5.1%[7]。
胃上2/3部的黏膜病变、远端(胃角至胃窦)的肿瘤、肿瘤长径》40mm.组织病理类型为癌、2种或2种以上抗栓治疗为术中急性出血的危险因素[8]。
切除标本长径>40mm、肿瘤长径>20mm、服用抗栓药物(尤其是二2种抗栓药物)、平坦/凹陷型病变、组织病理类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡,合并心脏病、肝硬化、慢性肾病,以及血液透析、操作时间长(>60min)等均是ESD术后迟发性出血的危险因素[8]。
切除标本长径>40mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等是胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素[8]。
四、ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现的病灶,凡疑有恶性病变,只要情况许可,应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五、岀血严重度与预后的判断
(一)实验室检查
常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验,以及血常规检查等。
为明确病因、判断病情和指导治疗,尚需进行凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等检查。
(二)失血量的判断
病情严重度与失血量呈正相关,因呕血与黑便中混有胃内容物与粪便,而部分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据呕血或黑便量判断出血量。
常需根据临床综合指标判断失血量的多少,如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率^血压、实验室检查)来判断失血量,休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标。
体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等瞎况来判断血容量减少程度,客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
(三)活动性岀血的判断
判断出血是否停止对决定治疗措施极有帮助。
若患者症状好转、心率和血压稳定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1),提示出血停止。
由于留置胃管对改善患者预后无明确价值,因此不建议常规留置胃管[9]。
临床上,下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:
①呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便,或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液、输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而后又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;③红细胞计数、血红蛋白水平和血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液和尿量足的情况下,血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
内镜检查时如发现溃疡出血,可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险(表1)。
内镜检查时对出血性病变应进行改良的Forrest分级,凡基底有血凝块、血管裸露者易于再出血(旦1)。
近期一项多中心研究显示,我国出血性溃疡中43.4%为高危溃痢ForrestIa至lib)但其中仅25.2%接受内镜下止血治疗[10]。
然而,近期有硏究显示ForrestIb类溃疡再出血率较低,可能需要重新评估其作为高危溃疡征象的临床价值[11]。
图1
出血性消化性溃疡改良Forrest分级的内镜下表现AForrestIa级,
喷射样出血BForrestIb级,活动性渗血CForrestIla级,血管裸露DForrestHb级,血凝块附着EForrestHe级,黑色基底FForrestHI级,基底洁净
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出血性消化性溃疡改良Forrest分级和再出血风险[12]
(四)预后的评估
—般根据年龄、症状、失血量等指标对ANVUGIB患者进行病情严重程度分级。
年龄>65岁、合并重要器官疾病、休克、血红蛋白水平下降、需要输血者的再出血危险性增高。
无肝肾疾病患者的血尿素氮、肌酹或血清转氨酶升高时,病死率增高。
此外,多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重程度,以指导后续治疗。
这类评分中应用较为广泛的有Blatchford评分俵2)和Rockall评分(表3)。
Blatchford评分系统用于在内镜检查前预判断哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施,其取值范围为0〜23分[13]。
Rockall评分系统用于评估上消化道出血患者的病死率,是目前临床广泛使用的评分依据之一,该系统依据患者年龄、休克状况、伴发疾病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标,将患者分为高危、中危或低危人群,其取值范围为0~门分[14]。
Blatchford评分和Rockall评分体系因计算复杂,临床应用受限。
因此,2011年提出AIMS65评分系统,该系统相对较为简便[15],包括以下几项指标(危险因素):
白蛋白(albumin)<30g/L,国际标准化比值>1.5,神志改变(alteredmentalstatus),收缩压(systolicbloodpressure)<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),年龄>65岁。
随着危险因素的増加,其预测消化道出血患者病死率的准确性也逐渐增高。
有硏究显示AIMS65评分在预测上消化道患者病死率方面优于Blatchford评分,而后者在预测输血率方面优于前者;两者在预测再出血和需收入重症监护治疗病房(intensivecareunit,ICU)救治方面差异无统计学意义[16]。
另一项硏究显示在预测住院病死率方面,AIMS65评分优于Blatchford评分和内镜Rockall评分,与全Rockall评分相当;在预测收入ICU救治和住院时间方面,AIMS65评分优于以上其他评分系统[17]。
然而,近期大样本量、多中心研究显示,与Rockall评分、AIMS65评分相比,在预测干预措施(包括输血、内镜治疗、手术等)与病死率方面,Blatchford评分系统最优[18]。
—项纳入26项硏究的系统评价也证实了这一观点[19]。
因此,AIMS65评分系统的临床价值尚待进一步确认。
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