食品卫生许可证申请书.docx

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食品卫生许可证申请书

食品卫生许可证申请书

申请单位（公章）

填表日期

楚雄州卫生局制

填写说明

1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；

2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；

3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；

4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；

5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类；

6、申请书一式二份。

申请单位

经济性质

法定代表人

或业主

单位地址

联系人

电话

传真

邮编

职工人数

应体检人数

固定资产

（万元）

使用面积

竣工验收

认可证书

原卫生

许可证号

申请新办证□

申请延续证□

申请重新换证□

自主生产□

委托生产□

受委托生产

企业名称

申请许可项目：

主要卫生设施:

所附资料（请在所提供资料的□内打“√”）

□1．食品卫生许可证申请表；

□2．法人代表或负责人身份证明；

□3．食品经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图；

□4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；

□5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；

□6．生产用水的水源、水质资料（生产工艺中不需用水的，可不提供此项）；

□7．产品设计包装（含产品标签）、产品说明书样稿；

□8．主要生产设备及卫生设施；

□9．卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织机构、卫生管理制度、自检情况等）；

□10．从业人员健康检查证明和培训资料；

□11．现场相关检验、检测、检疫报告；

□12．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。

保证书

申请单位保证:

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名：

申请单位（公章）

年月日年月日

行业主管部门意见

（公章）

年月日

正式受理申请日期：

年月日

卫生监督员：

卫

生

监

督

机

构

初

审

意

见

现场审核意见：

卫生监督员：

年月日

科室负责人：

年月日

许可科审核意见：

审核人：

科室负责人：

年月日年月日

所领导意见：

所领导：

年月日

拟批准的许可项目：

卫生局主管科室审核意见：

经办人：

负责人：

年月日年月日

局领导审批意见：

局领导：

（公章）

年月日

发证日期及编号

卫生许可证编号：

云卫食证字〔　　　〕第号

许可项目：

发证日期：

年月日

有效期限：

年月日至年月日

备注

申请号：

申请日期：

食品卫生许可证申请书

申请单位xxxxxxxxxxxx

申请日期2005年×月×日

云南省卫生厅制

填写说明

1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；

2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；

3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；

4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；

5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类；

6、申请书一式二份。

申请单位

xxxxxxxxxxxx

经济性质

有限责任

法人代表

或负责人

有限责任

单位地址

昆明市东风路111号

联系人

马晓伟

电话

xxxxxxx

传真

xxxxxxx

邮编

xxxxxx

职工人数

√

应体检人数

160人

固定资产

（万元）

1460万元

使用面积

Xxxx平方米

竣工验收

认可证书

无

原卫生

许可证号

无

申请新办证□√

申请延续证□

申请重新换证□

自主生产□√

委托生产□

受委托生产

企业名称

无

申请许可项目：

生产食品添加剂:

磷酸、磷酸氢二钠、六偏磷酸钠、焦磷酸钠

卫生设施:

1、外线杀菌灯10盏；2、洗手消毒池各1个；3、更衣间2间；

4、工作衣帽、口罩每人1套；5、墙面瓷砖到顶

所附资料（请在所提供资料的□内打“√”）

□√1．食品卫生许可证申请表；

□√2．法人代表或负责人身份证明；

□√3．食品生产或经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图；

□√4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；

□√5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；

□6．生产用水的水源、水质资料（生产工艺中不需用水的，可不提供此项）；

□√7．生产食品添加剂的品种名单（申领食品添加剂生产企业卫生许可证时提供）；

□√8．产品设计包装（含产品标签）、产品说明书样稿；

□√9．主要生产设备及卫生设施；

□√10．卫生质量控制体系相关材料（包括原材料管理制度、自检情况等）；

□√11．从业人员健康体检证明和培训记录；

□√12．现场相关检验、检测、检疫报告；

□13．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。

保证书

申请单位保证:

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名：

申请单位（公章）

xxxx年x月x日xxxx年x月x日

行业主管部门意见

（公章）

xxxx年x月x日

正式受理申请日期：

年月日

卫生监督员：

卫

生

监

督

机

构

初

审

意

见

卫生监督员意见：

年月日

处室负责人意见：

年月日

所领导意见：

年月日

拟批准的许可项目：

（公章）

年月日

卫生厅主管处室审核意见：

经办人：

负责人（加盖印章）：

年月日年月日

厅领导审批意见：

厅领导：

（公章）

年月日年月日

发

证

日

期

及

编

号

卫生许可证编号：

发证日期：

年月日

有效期限：

年月日至年月日