打击欺诈骗保专项整治行动实施方案2.docx
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打击欺诈骗保专项整治行动实施方案
为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障基金监管工作的重要批示指示精神,深入推进打击欺诈骗保专项整治行动,坚决打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题,守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。
根据《自治区医疗保障局 公安厅 卫生健康委员会关于印发<202*年***区打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》(宁医保发〔202*〕67号)文件精神,制定本工作方案。
一、整治范围
专项整治行动覆盖全县所有定点医药机构,以2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用为重点,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为开展整治。
综合运用司法、行政、协议等手段,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定,开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动,具体为:
(一)严厉打击定点医药机构“三假”等欺诈骗保行为。
重点针对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为;虚构医药服务项目骗取医保基金的行为;以及以骗取医疗保障基金为目的,实施了分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务,重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。
(二)严查参保人员利用享受医疗保障待遇的机会套骗医保基金行为。
重点聚焦参保人员使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金;持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利等行为。
二、整治措施
(一)强化部门协同,查处一批大案要案。
医保、公安、卫生健康等部门要加强部门间协调配合,加强欺诈骗保案件查处沟通协作,推进信息及时共享。
加强“行刑衔接”,医保、卫生健康部门要充分发挥数据分析、线索收集等方面的专业优势,主动开展问题核查,发现欺诈骗保行为要主动与公安部门对接,通过医保数据和公安数据的比较分析,锁定疑点、固化证据,利用公安机关侦查手段实施快速打击、精准打击和规模打击,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。
(二)坚持多措并举,依法依规处置。
医保部门要与纪检监察机关、司法机关同向发力,以信息化为引领智能监控,充分发挥大数据筛查作用,利用好突击检查、视频监控、群众、病历抽查、跨部门跨地区数据比对等方式,发现可疑线索,迅速分析研判,锁定问题证据,自《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)实施之日起,查处的违法违规使用医保基金问题线索,严格按照《条例》规定依法依规处理;涉及《***区医疗保障局关于转发<国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知>的通知》(宁医保发〔202*〕48号)中所列移送范围的问题线索一律移交纪检监察部门。
涉嫌违法犯罪的及时移交公安等司法部门立案查处,并做好移交司法部门的后续配合工作,切实推进对欺诈骗保责任人的多重查处。
(三)注重线索收集,加强曝光力度。
充分运用集中宣传月营造的舆论优势,向社会广泛征集欺诈骗保问题线索,通过兑现奖励资金提升社会各界参与奖励的热情,积极探索建立社会监督员制度,进一步发挥社会监督作用,加大线索收集力度,全面清理排查涉及欺诈骗保的问题线索。
定期开展打击欺诈骗保形势分析,梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,及时曝光欺诈骗保典型案件。
查处的移交公安部门侦办的欺诈骗保案件,一律曝光,集中曝光一批典型案例,让违法行为暴露在聚光灯下,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震慑。
(四)坚持预防为主,培育先进典型。
组织定点医药机构开展打击欺诈骗保相关政策的宣传教育,强化以案说法,坚持警钟长鸣,全面增强定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识,参保人员法律意识和社会责任意识,自觉落实自我管理主体责任,规范执法行为和内部管理服务。
行业协会能切实加强行业自律管理,协会内各定点医院机构能够守法诚信经营的,要大力宣传。
切实选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型,发挥“树起一个点,带动一大片”效应,引导定点医药机构主动担负起医保基金使用主体责任。
三、时间安排
第一阶段:
启动布置阶段(202*年4月底前)。
根据区、市文件要求对专项整治行动进行了部署,***县医保局、公安局、卫生健康局为专项整治行动的牵头单位,联合市场监管局、审计局等相关部门,结合实际,健全工作机制,制定具体方案,细化治理举措,明确专项整治的时间表和路线图。
开展《条例》培训,对行政监管人员、医保稽核人员以及辖区内定点医药机构相关人员做到全员覆盖。
采取多形式的宣传解读,细化培训内容,重点讲授违规违法使用医保基金的法律责任,切实营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
第二阶段:
全面查处阶段(202*年5月-8月)。
由县医保局、公安局、卫生健康局为牵头单位,对照自治区医疗保障局、公安厅、卫生健康委员会印发的《202*年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》,重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为开展整治。
逐条对照欺诈骗保问题全面排查整治内容,通过智能审核、数据筛查、病例审查、现场检查、走访调查、专项检查等方法,全面排查定点医疗机构,实现排查整治全覆盖无死角。
充分利用医保数据系统、人工智能等技术实现医保信息与公安信息有效衔接,强化对可疑线索的精准筛查和锁定,通过一案一办,专案专办的业务模式,联合发力,实现多部门的联合查处。
第三阶段:
抽查复查阶段(202*年8月-11月)。
各地市级医保部门牵头组织统筹区内的监管力量,建立案件办理督查考核机制,加强对所辖地区定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核,联合公安、卫生健康等部门开展统筹区内专项整治的抽查复查,确保专项整治工作落实到位,自治区医保局、公安厅、卫生健康委将组织开展督导考核,通过不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同,直奔基层、直奔现场的方式对各地专项整治工作落实情况进行督导抽查。
第四阶段:
总结考评阶段(202*年12月20日前)。
202*年打击欺诈骗保专项整治工作将纳入202*年全县医保工作指标考核进行考评,对查处的典型案例深入分析,对发现的问题认真剖析,举一反三,切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。
集中曝光欺诈骗保典型案件,查处的移交公安部门侦办的欺诈骗保案件,一律曝光。
四、工作要求
(一)加强组织领导。
县医保局会同公安局、卫生健康局成立专项整治行动联合工作专班,主要领导亲自抓、分管领导直接负责,统筹指导推进全县202*年打击欺诈骗保专项整治工作。
医保局、公安局、卫生健康局依据《通知》中明确的部门职责分工,主动开展打击欺诈骗保专项整治,确保专项整治取得成效。
(二)加强宣传引导。
各定点医药机构要结合正在开展202*年基金监管宣传月活动,广泛开展《条例》及相关法规政策的宣传,畅通渠道,运用好奖励办法,鼓励和引导社会各界参与医保基金监管,形成监督合力。
加大对打击欺诈骗保专项整治过程中树立的典型定点医药机构的宣传力度,在全县树立守法经营、诚信经营的良好氛围。
医保局韩硕 0952-6095389
公安局李学磊 0952-6093507
卫生健康局王学琴 0952-6666013
附件:
202*年***县打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班
附件
202*年***县打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班
为深入贯彻落实习近平总书记多次对加强医保基金监管、打击欺诈骗保作出指示批示和总理等同志多次关于加强基金监管提出的要求精神,认真做好202*年打击欺诈骗保专项整治行动,加强基金监管高压态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用,提升人民群众的医疗保障获得感。
经研究决定成立打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班,组成人员如下:
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***
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工作专班下设办公室在县医保局,办公室主任由韩硕同志兼任,工作专班办公室成员由基金监管办公室全体人员组成,主要负责打击欺诈骗保专项整治行动的组织协调、监督检查等工作。
工作专班职责:
统筹推进202*年***县打击欺诈骗保专项整治行动,分析全县打击欺诈骗保工作形势,研究制定打击欺诈骗保专项整治方案,组织开展监督检查等。
工作专班成员如有变动,由成员单位相应岗位职责人员自行递补,报工作专班办公室备案,不再另行发文。
工作完成后工作专班自行撤销。
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