医药机构申请纳入医疗保险协议管理工作实施方案.docx
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医药机构申请纳入医疗保险协议管理工作实施方案.docx
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医药机构申请纳入医疗保险协议管理工作实施方案
为更好服务参保群众,促进医药市场健康发展,常态化开展医药机构申请纳入医保协议管理工作,根据有关规定,经区委、区政府研究同意,特制定区医药机构申请纳入医保协议管理工作(以下简称医保定点)实施方案如下:
一、申请医保定点对象
辖区内所有依法设立并取得执业许可、经营许可的各级各类医疗机构、零售药店(以下简称医药机构)。
二、申请医保定点条件
严格按照**文件的准入要求和条件,按照合理布局的原则将符合准入要求条件的医药机构纳入医保定点管理。
(详见附件1和附件2)
三、申请医保定点基本原则
医保定点医药机构坚持“合理布局、竞争有序、平等自愿、公开透明”的原则,将符合定点条件的医药机构,通过规范程序确定为医疗、生育保险的定点医药机构。
为缓解城区边缘地带缺医少药的矛盾,优先考虑城市拓展区的新兴社区、医药机构分布少的盲点位置等区域和目前尚无定点零售药店的乡镇。
四、申请医保定点规划控制
为充分兼顾尽力方便参保人群、合理引导医药市场需求、切实保障基金可承受能力,作如下规划控制:
1﹒公立医疗机构:
将符合准入要求条件的公立医疗机构全部纳入医保结算(乡村医生按村卫生室定点管理);
2﹒民营医院:
新增医保定点原则上每年最多纳入1家;同等申请条件下(等级高、投资规模大、专科特色明显等)择优定点。
3﹒诊所:
医保定点诊所五年内总量控制在78家(按目前已前置审批的85%测算),202*年计划新增25家。
4﹒零售药店:
医保定点零售药店五年内总量控制在267家(按目前已前置审批的85%测算),202*年计划新增40家。
五、申请医保定点流程
1﹒自愿申请
符合医保定点申请基本条件,遵守医疗保险、生育保险政策,自愿申请为参保人员提供服务的医药机构(以下简称申报单位),如实填写申报表格(相关样表见附件3、4),附**号文件规定相关资料后交相应医保经办机构,并对其申请材料的真实性负责。
2﹒资料受理
医保经办机构及时审核申报单位所提供申请材料的合法性、真实性、有效性,申报材料齐全且符合要求的予以及时受理,出具回执单(见附件5)。
材料不齐全或者材料不符合要求的,医保经办机构应当场一次性告知需补正材料。
(1)医疗机构需向医保经办机构递交《市医疗保险定点医疗机构申请书》及附件1、附件3中所列相关材料。
(2)零售药店需向受理部门递交《市医疗保险定点零售药店申请书》及附件2、附件4中所列相关材料。
3﹒实地查看
医保经办机构组织医院、药店、行业协会、行政管理部门、参保单位代表及参保人员代表等建立评估成员库,并随机抽取评估库成员,对符合申报条件的申报单位组织进行实地查看,填写现场查看记录表(详见附件6-8),按类别以评分高低形成初审结果。
4﹒多方评估
形成初审结果后,由医保经办机构组织评估代表对经现场查看得分合格且排名入围的申报单位的书面资料规范性、完整性,医药服务价格、服务承诺,医药费用等优惠率承诺,纳入定点的必要性,社会信誉度等内容进行独立评判,并给出具体意见,填写《_____保险定点医药机构资格评估意见表》(表样见附件9),作为研究纳入医保协议管理资格的重要依据。
5﹒集体研究
医保经办机构在作出评估结果后及时召开会议进行集体研究,以“公平、公正、公开”为原则,选择服务质量好、价格合理、管理规范、社会评价高的医药机构,形成是否签订协议的《会议纪要》。
6﹒社会公示
拟新增医保定点医药机构名单通过日报、人民政府网进行公示,公示期为10个工作日。
公示有异议且查实不符合协议管理条件的,不纳入医保协议管理。
对公示无异议的,作为定点医药机构,按规定报市医保局备案。
7﹒协议备案
医保经办机构对《会议纪要》中同意进行协议签订的医药机构,在《会议纪要》形成后5个工作日内,在金保系统中录入拟增加定点医药机构的相关信息,并将相关资料报市医保局备案(见附件10和附件11)。
8﹒协商签约
向市医保局备案后,医保经办机构及时组织与新增的定点医药机构签订医保服务协议。
9﹒联网结算
医保经办机构按照属地化原则及相关规定,上报定点医药机构签约名单,由市医保局开通联网结算。
10﹒业务培训
医保经办机构及时组织对新增的定点医药机构的业务负责人、相关业务人员进行相关医疗保险政策业务培训。
六、退出情形
对医保基金使用过程中产生社会负面影响严重、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的,按照相关政策及协议规定及时解除(终止)服务协议,建立有进有退的动态管理机制。
涉及以下情形的一律解除医疗保险服务协议:
(1)通过伪造医疗文件、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;
(2)为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医保费用结算的;
(3)零售药店将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算、伪造虚假凭证或串通参保人为参保人员提供医保基金变现服务、盗取参保人员个人账户资金等骗取医保基金行为的。
(4)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;
(5)被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的;
(6)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督检查的;
(7)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
(8)服务协议期满后,定点医药机构不愿续签服务协议的。
(9)经营期间定点条件降低达不到服务要求的。
(10)协议有效期间经营主体发生变化的,服务协议自动终止。
(11)因其他违法行为被追究刑事责任的。
七、受理时间
每年集中受理新增申请医保定点的医疗机构不少于两次、零售药店不少于一次。
(每年度具体受理时间由承办单位提前通知)
202*年度医保定点申请受理时间:
202*年12月15日至202*年12月31日
(工作日时间段,逾期不再受理)
八、受理地点
受理部门:
区医疗保障局医保事务中心稽核科
地址:
区桂林街道隆鑫行政服务大厅A区一楼19号窗口
咨询电话:
44567560
九、其他相关事项
1﹒申请纳入医保定点的医药机构,在申请过程的任一环节发现不符合基本条件要求的,一律停止办理申请医保定点其它流程。
2﹒现场核查时,零售药店应至少有1名执业药师在岗,否则视作自动放弃本次医保定点申请。
3﹒申请纳入医保定点管理的医药机构,以申请时间为准,需保持有关资质的稳定性。
凡上述“申请流程”五个环节中任一环节,与申请递交时单位名称、单位地址、法定代表人不一致的,不纳入本次医保定点申请管理。
4﹒医药机构应严格按照本通知要求,如实填报相关执(营)业信息与申报资料,不得弄虚作假。
如发现虚构、篡改材料等不诚信行为的,不纳入本次医保定点申请管理。
5﹒医药机构申请医保定点管理工作的过程和结果公开,并接受社会监督,监督电话:
(区医疗保障局基金监管与医药事务科)。
附件:
1﹒申请定点医疗机构基本条件
2﹒申请定点零售药店基本条件
3﹒申请定点医疗机构所需材料
4﹒申请定点零售药店所需材料
5﹒市申请医疗、生育保险定点医药机构受理
情况回执单
6﹒申请医保定点医疗机构(医院)现场查看记录表
7﹒申请医保定点医疗机构(诊所)现场查看记录表
8﹒申请医保定点零售药店现场查看记录表
9﹒XXX保险定点医药机构资格评估意见表
10﹒申请XXX保险定点医疗机构备案情况表
11﹒申请医疗保险定点零售药店备案情况
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