县定点医疗机构专项治理“回头看”检查实施方案.docx
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县定点医疗机构专项治理“回头看”检查实施方案
近期,安徽省太和县多家定点医疗机构被查出诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏,引起了国家卫健委、医保局高度重视。
为加强全县基金监管力度,根据**精神,结合我县实际,制定本实施方案。
一、组织分工
成立县定点医疗机构专项治理“回头看”领导小组,办公室设在县医保局基金监管科,具体负责全县“回头看”的组织协调和日常工作,“回头看”成员单位职责分工如下:
医保部门:
负责拟定“回头看”检查方案并组织实施,负责大数据分析筛查诱导住院与虚假住院的可疑结算数据,负责对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,做好全程跟踪并汇总上报“回头看”情况,负责违法案件移送公安机关,对检查中发现的违反医保有关法律法规行为实施处理、处罚。
卫健部门:
共同负责拟定“回头看”检查方案并组织实施,负责督促辖区内定点医疗机构积极配合做好“回头看”工作,共同负责对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,对检查中发现的违规医疗机构、违规医务人员进行处理。
二、治理内容
(一)诱导住院。
利用“包吃包住、免费体检、车接车送、减免费用”或通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保人住院骗取医疗保障基金的行为。
(二)虚假住院。
采取挂床住院、冒名顶替等方式,对实际未住院治疗的患者,通过编造医疗服务项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
三、治理时间
专项治理“回头看”时间为发文之日起至202*年1月31日。
治理对象为统筹区所有定点医疗机构202X年1月以来的欺诈骗保行为,情节严重的,可往前追溯。
四、检查重点对象
重点检查医养结合、康养结合和群众有投诉举报的医疗机构。
通过医保智能审核、智能监控系统,全面筛查县内202X年度住院频次较高,入院时间、出院时间较为集中,住院费用金额接近的可疑结算数据,重点筛查贫困人员、低保低边人员、老年病轻症患者住院结算情况。
对平时有群众投诉举报的医疗机构进行“回头看”、重点检查。
五、工作步骤
本次专项治理“回头看”检查工作从202X年12月24日起,至202*年1月31日结束,为期37天。
总体分为动员部署、梳理排査、整治处理、规范总结四个阶段。
第一阶段:
动员部署阶段(202X年12月24日-12月25日)。
召开全局“回头看”专项治理工作动员会议,观看太和县涉嫌骗保视频,并通知全县定点医疗结构组织本机构医护人员观看视频,对“回头看”专项治理工作进行全面部署。
第二阶段:
梳理筛查阶段(202X年12月26日至12月31日)。
全面开展筛查,根据日常监管、大数据分析和投诉举报等情况梳理重点,确保不留死角,锁定可疑结算数据、可疑人员和违规单位。
在此阶段,各医院要积极开展医疗保险反欺诈宣传,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。
第三阶段:
排查处理阶段(202*年1月1日至1月20日)。
根据数据排查情况,组织骨干人员开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查、集中排查。
第四阶段:
规范总结阶段(202*年1月21日至1月31日)。
县医保与卫健部门及时汇总上报“回头看”开展情况,认真总结“回头看”中好经验、好做法,完善部门联动和有效监管长效机制,进一步完善政策措施。
六、工作要求
(一)压实监管责任。
县医保与卫健部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位,要主动联合公安、市场监管、纪检监察等部门,细化治理举措,明确责任分工,责任到人。
要聚焦重点,建立台账,倒排时间,严查重罚,切实提升治理效能。
(二)发动群众举报。
加大宣传力度,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。
落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。
专项治理“回头看”期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。
(三)加大惩戒力度。
要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。
对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构,责令退回医保基金,并处骗取金额2-5倍的罚款;对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构负责人,要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。
涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。
医保部门、卫生健康部门及其工作人员,经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责;涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。
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