儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表.docx

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儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表

儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表

小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径试点

病例观察表

填表说明

1．本表制定依据于国家中医药管理局医政司编制的《22个专业95个病种中医临床路径》中儿科肺炎喘嗽中医临床路径与《22个专业95个病种中医诊疗方案》儿科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案。

2．每例进入肺炎喘嗽中医临床路径的患者均由主管医师填写本表，并作为原始数据保存。

3．本表第6页为“进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报中医临床路径评估表（含《费用评估表》、《临床疗效评估表》、《中医特色评估表》、《执行情况评估表》、《患者满意度调查表》）的汇总依据。

编号：

患者姓名：

门诊号：

监护人：

观察日期：

观察医生：

试点单位：

□1

辽宁中医药大学附属医院

□2

广西中医学院第一附属医院

□3

长春中医药大学第一附属医院

□4

吉林省中医药科学院

□5

牡丹江市中医院儿科

□6

厦门市中医院

□7

河南省南阳市中医院儿科

□8

河南省平顶山市中医院

□9

天津中医药大学第一附属医院

□10

江苏省中医院

□11

上海中医药大学附属龙华医院

□12

湖南中医药大学第一附属医院

□13

成都中医药大学第一附属医院

□14

广东省中医院

□15

河南省中医院

□16

河南中医学院第一附属医院

□17

安阳市中医院

□18

山东中医药大学附属医院

国家中医药管理局重点中医专科儿科肺炎喘嗽协作组

2011年4月

人口学资料

姓名：

拼音缩写：

□□□□

性别：

□男

□女

出生年月：

□□□□年□□月□□日

年龄：

□□岁□□月

联系人姓名：

联系电话：

家庭住址：

邮编：

身高：

cm

体重：

kg

一、进入路径标准

是

否

1．第一诊断符合中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。

（）

（）

2．第一诊断符合西医诊断标准：

参照“儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中的诊断依据，（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年）

（）

（）

3．肺炎轻症的患者

（）

（）

4．患儿父母或其他法定监护人知情同意者

（）

（）

如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入试点

二、排除标准

是

否

1．进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肺炎喘嗽中医临床路径流程实施

（）

（）

2．进入路径时为肺炎重症患者

（）

（）

3．正在进行本路径之外的其他治疗方案者

（）

（）

4．对本路径中治疗方法或治疗药物过敏者

（）

（）

如果以上任何一项回答“是”，则患者不能进入试点

肺炎主要症状体征评分表

（1）气喘

（呼吸次数）

正常（0分）

轻度（3分）

中度（6分）

重度（9分）

呼吸平稳，次数在相应年龄正常值范围内

超过相应年龄正常值上限≤10次/分，无鼻煽、三凹征

超过相应年龄正常值上限11～20次/分，和/或间断喘憋、鼻煽、三凹征

超过相应年龄正常值上限≥21次/分，和/或持续喘憋、鼻煽、三凹征。

（2）咳嗽

正常（0分）

轻度（2分）

中度（4分）

重度（6分）

无

偶作，每咳单声

阵作，每咳数声

频咳，每咳多声，引发呕吐，影响作息

（3）痰壅

正常（0分）

轻度（2分）

中度（4分）

重度（6分）

无

喉中时有痰声，少痰

喉中痰嘶，痰黄

喉中痰吼，痰黄量多

（4）肺部听诊

正常（0分）

轻度异常（3分）

中度异常（6分）

重度异常（9分）

呼吸音清晰

呼吸音降低，粗糙，或闻及中湿啰音

一侧肺部中、细湿啰音，和/或少许喘鸣音

两侧肺部中、细湿啰音，和/或显著喘鸣音。

（5）发热（腋温℃）

正常（0分）

轻度（2分）

中度（4分）

重度（6分）

≤37.2

＞37.3～38.2

38.3～39.0

＞39.0

（6）X线全胸片

正常（0分）

轻度异常（3分）

重度异常（6分）

两肺野清晰

肺纹理增多、增粗、紊乱

可见小点片状模糊阴影

病情分度标准■轻度，主症积分≤14分；■中度，主症积分15～28分；■重度，主症积分29～42分。

时间

进入路径第1天情况（_______年____月____日）

主要诊疗工作

□询问病史、体格检查、舌象、指纹

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断：

□风热闭肺证□痰热闭肺证□毒热闭肺证

□阴虚肺热证□肺脾气虚证

□完成病历书写和病程记录

□初步拟定诊疗方案

□完善辅助检查

□密切观察、防治并发症，必要时监护

□与监护人沟通，向其交待病情及注意事项

主要症状和体征

气喘：

□有□无评分：

咳嗽：

□有□无评分：

痰壅：

□有□无评分：

肺部罗音：

□有□无评分：

发热：

□有□无评分：

X线全胸片：

□有□无评分：

重点医嘱

长期医嘱

□儿科护理常规

□分级护理

□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）

□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂

□银翘散合麻杏石甘汤加减□五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减

□黄连解毒汤合三拗汤加减□人参五味子汤加减

□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减□其他

□辨证使用中成药或中药针剂

□小儿肺热咳喘口服液□金振口服液□猴枣散

□热毒宁注射液□喜炎平注射液

□外治法

□药物敷胸疗法□药物穴位敷贴疗法□肺炎贴经皮治疗

□雾化吸入疗法□药物敷脐疗法□中药灌肠法

□拔罐疗法□天灸疗法

□儿科内科基础治疗

临时医嘱（必需的检查项目）

□血常规、尿常规、便常规；□C反应蛋白（CRP）；□血生化检测；

□肺炎支原体检测。

□胸部X线片。

□其他检查

□对症处理

主要护理工作

□护理常规□完成护理记录□观察并记录病情变化及救治过程

□静脉抽血

有无变异及原因分析

□无变异□有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

时间

住院第2～3天情况（_______年____月____日）

主要诊疗工作

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断：

□风热闭肺证□痰热闭肺证□毒热闭肺证

□阴虚肺热证□肺脾气虚证

□防治并发症

□完成病历书写和病程记录

□上级医师查房：

评估治疗效果，调整或补充诊疗方案

□完善入院检查，据检查结果予相应处理

□注意病情变化

主要症状和体征

气喘：

□有□无评分：

咳嗽：

□有□无评分：

痰壅：

□有□无评分：

肺部罗音：

□有□无评分：

发热：

□有□无评分：

X线全胸片：

□有□无评分：

重点医嘱

长期医嘱

□儿科护理常规

□分级护理

□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）

□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂

□银翘散合麻杏石甘汤加减□五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减

□黄连解毒汤合三拗汤加减□人参五味子汤加减

□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减□其他：

□辨证使用中成药或中药针剂

□小儿肺热咳喘口服液□金振口服液□猴枣散

□热毒宁注射液□喜炎平注射液

□外治法

□药物敷胸疗法□药物穴位敷贴疗法□肺炎贴经皮治疗

□雾化吸入疗法□药物敷脐疗法□中药灌肠法

□拔罐疗法□天灸疗法

□儿科内科基础治疗

临时医嘱（必需的检查项目）

□继续完善入院检查

□对症处理

主要护理工作

□制定规范的护理措施

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼

有无变异及原因分析

□无变异□有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

时间

住院第4～9天情况（_______年____月____日）

主要诊疗工作

□上级医师查房与诊疗评估

□完成上级医师查房记录

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断：

□风热闭肺证□痰热闭肺证□毒热闭肺证

□阴虚肺热证□肺脾气虚证

□防治并发症

□治疗效果、危险性和预后评估

□据检查结果予相应处理

□注意病情变化

主要症状和体征

气喘：

□有□无评分：

咳嗽：

□有□无评分：

痰壅：

□有□无评分：

肺部罗音：

□有□无评分：

发热：

□有□无评分：

X线全胸片：

□有□无评分：

重点医嘱

长期医嘱

□儿科护理常规

□分级护理

□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）

□口服中药汤剂或煮散剂

□银翘散合麻杏石甘汤加减□五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减

□黄连解毒汤合三拗汤加减□人参五味子汤加减

□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减□其他：

□口服中成药

□小儿肺热咳喘口服液□金振口服液□猴枣散

□静点中药注射液

□热毒宁注射液□喜炎平注射液

□外治法

□药物敷胸疗法□药物穴位敷贴疗法□肺炎贴经皮治疗

□雾化吸入疗法□药物敷脐疗法□中药灌肠法

□拔罐疗法□天灸疗法

临时医嘱

□复查异常检查

□对症处理

主要护理工作

□配合治疗

□生活与心理护理

□根据患儿的体质进行营养喂养指导

□配合康复

有无变异及原因分析

□无变异□有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

时间

住院第10～14天情况（_______年____月____日）

主要诊疗工作

□上级医师查房，确定出院时间，

□符合出院标准者，交待出院后注意事项和随访方案

出院标准：

□咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。

□连续3天腋温＜37.5℃。

□肺部罗音消失，X线胸片显示炎症消失或吸收好转。

□指导出院后康复，预约复诊日期。

□通知出院

□完成出院前的有关记录

□健康宣教

主要症状和体征

气喘：

□有□无评分：

咳嗽：

□有□无评分：

痰壅：

□有□无评分：

肺部罗音：

□有□无评分：

发热：

□有□无评分：

X线全胸片：

□有□无评分：

重点医嘱

出院医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要护理工作

□协助患者办理出院手续

□出院指导

□送患者出院

有无变异及原因分析

□无变异□有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表

序号：

病案号：

入院时间：

年月日　

患儿姓名：

性别：

年龄：

岁月

1.费用评估表

费用记录（元）

单病种费用评估

本次住院总费用

注：

中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

日均费用

治疗费用

治疗费用比例

　（%）

药物费用

药物费用比例

　（%）

中药费用

中药费用占药物费用比例

　（%）

中医特色疗法费用

中医特色疗法费用比例

　（%）

耗材费用

耗材费用比例

　（%）

检查费用

检查费用比例

　（%）

2.治疗方法与中医特色评估表

辨证选择口服中药汤剂或煮散剂

□用□未用

中药饮片使用

□用□未用

辨证使用中成药或中药注射液

□用□未用

中成药使用

□用□未用

中药敷胸★

□用□未用

特色疗法使用（有★符号的项目）

□用□未用

药物穴位敷贴疗法★

□用□未用

辨证施治

□用□未用

肺炎贴经皮治疗★

□用□未用

雾化吸入疗法★

□用□未用

中药敷脐★

□用□未用

注：

肺炎主症评分参照《肺炎主要症状体征评分表》（见第1页）；治疗后有积分减少为改善，否则为无改善。

中药灌肠★

□用□未用

拔罐疗法★

□用□未用

辨证施护

□用□未用

3.疗效评估表

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-9天

住院第10-14天

是否改善

肺

炎

主

症

评

分

气喘

分

分

分

分

□是□无

咳嗽

分

分

分

分

□是□无

痰壅

分

分

分

分

□是□无

发热（腋温℃）

分

分

分

分

□是□无

肺部听诊

分

分

分

分

□是□无

X线全胸片阴影

分

分

分

分

□是□无

血常规

□改善□无改善

住院日

天）

4.执行情况评估表

其他

□改善□无改善

门诊治疗日

（天）

□出现变异□完成路径

实施路径后疗效

□临床痊愈：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。

□显效：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。

肺部体征明显好转。

□有效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。

□无效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重

5.病人满意度评估表

本次治疗费用

合理□一般□不合理□

本病治疗疗程

满意□比较满意□不满意□

注：

治疗费用合理与否是指过高或过低。

治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。

本次治疗效果

满意□比较满意□不满意□

接受本路径情况

接受□不完全接受□不接受□

对诊疗服务的评价

满意□比较满意□不满意□

经治医师签名：

记录时间：