广州增城沙庄至花都北兴公路二期工程46一般高处坠落.docx
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广州增城沙庄至花都北兴公路二期工程46一般高处坠落
广州增城沙庄至花都北兴公路二期工程“•”一般高处坠落事故调查报告
年月日时分许,位于广州市花都区北兴杨荷华侨农场处的广州增城沙庄至花都北兴公路二期工程(荔城至花都区北兴段)项目合同段(亦称北三环高速公路合同段,下面简称“合同段”)的匝道第联发生一起高处坠落事故,事故造成人死亡,直接经济损失万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第号)和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》(穗府办〔〕号)的规定,经区政府批准,成立由区安监局牵头,区监察局、公安分局、人社局、总工会、花东镇政府等多个部门单位派员组成的广州增城沙庄至花都北兴公路二期工程“·”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),负责该起事故调查处理工作,并邀请区检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的意见建议。
调查认定,广州增城沙庄至花都北兴公路二期工程“•”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)工程概况
广州增城沙庄到花都北兴公路二期工程(荔城到花都北兴段)项目(路线起讫点:
~)的建设单位是广州市高速公路有限公司,该项目路线全长。
根据《国家发展改革委关于广东省广州增城沙庄到花都北兴公路二期工程(荔城到花都北兴段)项目核准的批复》(法改基础〔〕号):
该项目申请报告单位为广东省发展改革委,核准单位为国家发展改革委,项目法人为广州市高速公路有限公司,规划核准单位为国家交通运输部,选址批复单位为广东省建设厅,建设用地预审单位为国家国土资源部,环境影响报告批复单位为国家环境保护部,初步设计批准机关为国家交通运输部,施工图设计批准机关为广东省交通运输厅,用地预审审批机关为国家国土资源部,建设用地批准机关为国家国土资源部办公厅,质量监督单位为广东省交通运输工程质量监督站,设计单位为中铁二院工程集团有限责任公司、广东省公路勘察规划设计院。
该项目经过广东省交通运输厅初审同意,经过国家交通运输部批准准予控制性工程先行施工。
合同段施工桩号为~,主线全长。
本施工合同段只包含杨荷互通,位于广州市花都区北兴杨荷华侨农场处,为街北高速与本项目连接的枢纽互通,主要为本项目与街北高速交通转化服务,设、、、四条匝道,工程总造价为万元,工期个月。
本标段主要工程有:
路基填方,路基挖方,路基防护排水,匝道桥座,涵洞座,通道座,桩基根,桥涵混凝土万,钢筋。
(二)工程承包情况
、总包单位:
中铁二十三局集团有限公司
广州市高速公路有限公司通过合法招投标途径将广州增城沙庄到花都北兴公路二期工程(荔城到花都北兴段)合同段(路线起讫点:
~)的工程施工发包给中标单位中铁二十三局集团有限公司(下称“中铁二十三局”),双方签有施工合同协议书和安全生产合同。
、监理单位:
广东翔飞公路工程监理有限公司
广州市高速公路有限公司通过合法招投标途径委托中标单位广东翔飞公路工程监理有限公司(下称“广东翔飞公司”)为广州增城沙庄到花都北兴公路二期工程(荔城到花都北兴段)第施工监理合同段(路线起讫点:
~)提供监理服务,双方签有《监理合同协议书》,合同价人民币贰仟肆佰贰拾陆万肆仟捌佰壹拾玖元(¥元)。
本次事故所在标段路线起讫点为~,属第施工监理合同段。
、劳务分包单位:
南京恒地建筑工程有限公司
中铁二十三局将广州增城沙庄到花都北兴公路二期工程(荔城到花都北兴段)第合同段项目桥梁工程建设的施工劳务分包给南京恒地建筑工程有限公司(下称“南京恒地公司”),双方签有《公路工程施工劳务合作合同》。
、材料供应及服务提供单位:
天津鼎维固模架工程股份有限公司
南京恒地与天津鼎维固模架工程股份有限公司(下称“天津鼎维固公司”)签订《物资租赁合同书》,向后者租用盘扣模架作为合同段匝道的现浇连续箱梁支架。
同时,依据合同约定,鼎维固公司配合南京恒地公司现场施工,提供名技术指导人员。
据查,天津鼎维固公司提供的名技术指导工人分别为张笑寒、范召银、张富奎。
(三)事故工地情况
.工地现场布局
匝道桥全长米,桥宽~米,最大桥高米,跨越花干渠、规划路、既有路,共有联。
其中第联位于墩,各墩跨径分别为:
米、米、米、米。
墩采用支架现浇预应力混泥土连续箱梁,箱梁施工采用分段满堂支架浇筑施工,施工时,先将桥位地基处理后,采用φ×盘扣式满堂脚手架单幅逐跨现浇施工工艺进行施工。
本事故发生地点位于桩~墩之间,事发时正在搭设支架。
该处工地面积约平方米,地面平整并已硬底化,工地呈南北走向,其中南北共有立杆根,东西共有立杆根,水平杆根,下有底托,上有顶托,顶托上放置工字钢。
为便于表述,现场布局采用(从南往北数的杆序,从东往西数杆序)坐标表示(如图)。
第一层水平杆高米,第一、二层水平杆间距米,第二、三层水平杆间距米,第三、四层水平杆间距米,顶托长度米。
()立杆距离()立杆米,()立杆距离()立杆米,()立杆距离()立杆米。
图:
现场平面图和立杆示意图
.事发现场取证
()事故发生位于()、()、()、()点围成的米见方的区域内。
()事发区域内有安全带条,衣服件(经核实,均系死者张富奎使用)。
()()、()、()、()区域内靠近()、()之间的扫地杆处有一顶黄色的安全帽,里面有少量血液。
()位于()、()之间的扫地杆上距离()立杆约米处有一段长约的血迹
()()、()、()、()区域内有块碎肉呈散射状分部,其中最远端的一块碎肉距离死者头部与扫地杆的碰撞处约米。
()各层水平杆上均无脚手板。
事发现场情况如图所示。
图:
事故现场平面图
(四)企业主体责任落实调查情况
.南京恒地公司
主体责任落实情况:
分包单位南京恒地公司已制订公司管理制度、公司岗位(责任)制度、劳务作业人员安全教育培训制度、建筑劳务操作规程等规章制度和操作规程;有组织进场工人进行三级安全教育和培训,并对受训人员进行考核;已组织施工人员参加总包单位中铁二十三局组织的安全技术交底并签字确认;已组织相关作业人员参与中铁二十三局自行举办的身体健康检查;已按照《公路工程施工劳务合作合同》的要求指派现场负责人郑楚荣协助中铁二十三局集团有限公司北三环高速公路标段项目经理部对劳务人员进行劳务作业管理。
存在的主要问题:
()未建立本单位的安全生产责任制。
该公司制订的公司管理制度、公司岗位(责任)制度等规章制度均未涉及安全生产相关内容,故该单位未建立安全生产责任制,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。
()未设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。
该公司未按《公路工程施工劳务合作合同》的要求,配备专职安全员,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款的规定。
()未严格按照施工方案进行施工,未按照施工方案要求完善施工安全防护措施,违反了双方签订的《公路工程施工劳务合作合同》的相关条款。
经调查,现场搭设支架高度为米,单层水平杆高度为米,从搭设第三层水平杆开始,施工人员作业点距离基准面(地面)高度超过米,应当设置相应的作业平台(脚手板)和人行通道。
对此,《现浇连续箱梁施工方案》已作出相应要求,并明确“禁止在栏杆钢筋模板及支撑杆上作业”,但施工人员在搭设支架时,不但未按要求铺设脚手板,而且直接站在水平杆上进行作业。
()未将被派遣的劳动者纳入本单位施工人员进行统一管理,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款的规定。
()工人违反操作规程,未正确使用安全带,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。
在调查中发现,该工地的大多数工人在上下支架的过程中均未按要求系挂安全带,而是在上到支架顶部开始作业的时候才将安全带系在支架上。
()主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定。
.天津鼎维固公司
主体责任落实情况:
分包单位南京恒地公司的协作单位天津鼎维固公司已制订《质量问题处理及质量事故责任追究制度》、《项目安全生产管理制度》、《劳动保护和劳动防护用品管理规定》、《安全生产教育制度》、《施工现场事故应急救援预案》等安全生产规章制度;已组织从业人员参与总包中铁二十三局的身体健康检查;已为相关从业人员发放劳动防护用品;已设置项目负责人等安全管理人员。
存在的主要问题:
()未制订本单位的外派技术服务人员的管理制度和操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。
在调查过程中,天津鼎维固公司的管理人员以及现场管理人员对于本单位员工张富奎的工作职责和性质发生争议,其争议的根本原因就是天津鼎维固公司未明确外派技术服务人员的工作职责、工作性质。
同时,因未明确张富奎的工作性质,导致在招聘张富奎时未进行针对性的身体检查,未排除其具有相关职业禁忌症的可能性。
()主要负责人未组织制订本单位的外派技术服务人员的管理制度和操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第
(二)项的规定。
()主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定。
()张富奎违反操作规程,未正确使用安全带,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。
.中铁二十三局
主体责任落实情况:
总包单位中铁二十三局设立北三环高速公路合同段项目经理部,并按照要求配备相关管理人员和专职安全生产管理机构和专职安全生产管理人员,相关人员资质齐全。
中铁二十三局北三环高速公路合同段项目经理部已完善相关安全生产管理制度、安全生产责任制;各分部分项工程已依法制定专项施工方案并通过专家论证;分部分项工程开工前有经过开工审批;开工前有组织三级安全教育培训;有进行安全技术交底和施工技术交底;主要负责人有履行相关安全生产工作职责。
存在的问题:
该单位在落实安全生产主体责任方面无重大缺失,但项目负责人和现场管理人员存在未认真、到位履行安全生产管理职责的情节,具体情况如下:
()主要负责人履行相关安全生产职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定。
经查,项目负责人有经常性到施工现场检查安全生产工作,但是针对工地现场未设置安全警示标志和操作规程、施工人员未规范使用劳动防护用品、施工人员未严格按施工方案施工等隐患未予以发现并及时消除,存在履职不到位的情况。
()安全生产管理人员履职不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项的规定。
经查,专职安全员和施工现场管理人员有履行安全生产管理职责,经常性到施工现场检查安全生产情况,事发当日的时许其专职安全员亦有到事发工地检查安全生产情况。
但是其专职安全员和施工现场管理人员对该工地存在的未按照要求设置安全警示标志、工人在上下支架的过程中未挂系安全带、施工人员在搭设支架时未铺设脚手板作为作业平台等安全事故隐患未予以排查,存在履职不到位的情况。
.广东翔飞公司
主体责任落实情况:
监理单位广东翔飞公司设立北三环高速公路总监办,项目总监陈磊,副总监韩洪乙,下设若干标段驻地监理组,其中合同段驻地监理组组长姜国顺,组员黄国熙。
以上人员资质齐全。
广东翔飞公路工程监理有限公司北三环高速公路总监办有制定完善的安全生产管理制度和监理巡查、旁站制度;有按计划进行的安全生产教育培训;有进行施工方案审查;有进行开工前准备工作检查;有进行形式审批;有按要求落实监理巡查旁站制度,有详细的监理日志记录;主要负责人有组织检查安全生产工作。
存在的问题:
该单位在落实主体责任方面无重大缺失,但项目负责人和现场监理人员存在未认真、到位履行监理职责的情节,具体情况如下:
施工过程监理不严,未及时发现并纠正作业人员违
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