静脉解剖.docx

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静脉解剖

静脉解剖

颈内静脉/颈外静脉/锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖

7q）V2r:

H.j!

_常见的深静脉穿刺入路:

1．锁骨下静脉　锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成ren长约3~4cm。

前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。

通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。

穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

7l（@-@3⑴锁骨上路　病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。

在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。

经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。

送管方法有两种：

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①外套管直接穿刺法：

根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成ren16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。

当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

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9r3c#j5{8@6j%q&O4a）s,J9p*K+N②钢丝导入法：

根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。

穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。

如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。

导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。

退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。

用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。

锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。

此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。

也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

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Y2i:

`）Y4h⑵锁骨下路　病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。

右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。

针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。

在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。

如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。

此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。

在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。

送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。

另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。

如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。

值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。

据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成ren为84%。

心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

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2．颈内静脉　起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。

成ren颈内静脉较粗大，易于被穿中。

右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。

颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

7V"N  b&f）T%|+_0Z1H-z3b.n"l）I;_*A7P4u:

a&`⑴前路　病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。

操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。

常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。

此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

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{+k⑵中路　在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。

如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。

若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。

此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。

穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。

若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

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\0j⑶后路　在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。

针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。

另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。

此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。

穿刺成功后。

置入导管的方法与锁骨下静脉相同。

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\2i1g&^'W8X3．股静脉　股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。

但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。

如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。

现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。

术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。

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M2[*L#\3q'h）B/f&G-a$S&f8B!

@4．贵要静脉　一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。

但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。

必须用一种特殊的穿刺针Drum-CartridgeCatheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。

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y（}9J  e

0"Z）^.c（r;静脉切开术%

:

F2^7S!

V3[8n+A8\适应症：

凡病情紧急如出血性休克的抢救、严重脱水等情况，需快速输血、输液，向静脉穿刺有困难者。

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手术步骤：

四肢浅表静脉均可送用，通常选用内踝或股内大隐静脉

8n.z/A$M6]%u1、局部浸润麻醉6f.a&s1[7a.W+Z  I

2、在内踝前作切口，切口与静脉垂直（也可按静脉行径方向作切口）长约2-3CM，用蚊式血管钳或小弯血管钳分开皮下组织，找出静脉，将其挑起。

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3、在静脉远近端的下方各空过一根丝红，远心端结构近端提起，在两红之间用尖头小剪刀将静脉前壁斜形剪开一小斜口。

"Z1A$e4、从静脉切口插入已经用生理盐水冲洗耳恭听干净，充满注注射液的塑料和硅胶管，深约定4-6CM。

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5、插管后，见有血液回流，证明通畅，将近端丝红结扎，使静脉固定在导管上，全层缝合皮下和皮肤，并将导管用皮肤缝线固定经防滑脱。

1E*d,h8y2e!

s6a+d注意事项：

9Y6P't;j5r#[5o:

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1、在做切口时，细心切皮肤和皮下组织，切忌切入太深而将静脉切断。

寻找静脉应在深筋膜前的浅层组织内进行。

3a0@7k6k

2、剪开静脉壁时。

切口约占其同位的1/3，不可过大造成静脉断裂

/e1i$g$Y）x）P9Y5Z3、为了便于插管，将导管前端剪成斜面，但不宜过尖，插破静脉，插入时应防止静脉壁的夹层组织中。

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4、结扎近端时，松紧度要适度，过松可使导管滑脱并引起出血，过紧会缩小客腔，影响输液输血的通畅。

0o,|&S-p-p-m1r%n$W3f3_7l术后处理：

N8o  o$}5R$Q4Y&A2c:

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1、血管壁可因刺激而痉挛，导致液体输入不通畅。

可行局部热敷或向导管内注入1%普鲁卡因2-5ML，使弃挛缓解。

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.j2、静脉切开输液一般不宜超过一周，以免发生静脉炎，输液期间应观察伤口情况和更换敷料。

）\&u$H*~  D%G.m3、输液结束时，拔除导管，压迫1-2分钟，敷料包扎。

术后7-10天拆除切口缝线。

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（N6q8j0t/B（\8d8{

心包穿刺术

1m9|7I7w!

a2I-n-P7O.E心包穿刺术既是确定诊断，同时也是及时解除心包填塞进行减压治疗的一种方法。

*y$q）m!

K;D+|;u;S适应症：

、

3l7A（\）c）`0b8D7|1、了解心包积液性质和致病菌；:

s2G1v1s+D4C$U0X

2、解除心包填塞或缓解心包压迫症状；+T）U8Q5s/I/|$S

3、对化脓必心包炎右借穿刺抽脓并注入抗元素；

1|&{4a7K  w#f;P）~'q8i常用的穿刺途径有三种：

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1、剑窦左旁：

病人取半坐位，局部浸润麻醉，取剑窦与肋部形成的三角区，其顶点是剑窦与肋弓夹角的顶点，底边是剑窦尖端与肋弓的连线，此连线的中点是进针最合适的位置，穿刺针与皮肤成30°-40°角，进针后针刺激方向向上略向内。

/j/X*D'n9z*s3X2、心尖区：

穿刺部位在第5肋间（小儿在第4肋间）心浊音界边缘内1-2cm亦可在心尖捕动处1-2cm穿刺，穿刺针向内、向后并朝向脊柱。

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3、胸骨右旁第4肋间，在心浊音界内1-2cm处穿刺针尖向内、向后并朝向脊柱。

4b*w#X5R6h:

\7z"S7C+U以上3种穿刺部位以第1种途径最好，不会损伤心脏，虽然血管及胸膜。

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h/{+J5D#f;F;U0K穿刺方法：

'E8l8Y2x/f1J3]&p$j4s1、由选定部位徐缓进针，至心包腔时，突感阻力消失，同时抽出积液即固定。

/G;B*}*t.A/Z0s-R

2、抽吸时不宜过猛，应尽可能缓慢地将积液抽尽出液完毕，可根据抽液性质注入抗生素。

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D8Y"A*j!

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C  q'i&h3、穿刺引流完毕，迅速拔出穿刺针，局部按城市片刻，外敷无菌敷料。

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H9C（M0Q

穿刺中注意事项：

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9D8E1z1、术中嘱患者，不宜剧烈咳嗽；

1_.o&h  l*V"N$Q4k4B  d2、如穿刺针有搏动感，应将针向外抽出少许以防损伤心肌，亦可将穿刺针连接胸前导联电极，当针尖触及心肌时，心电图即显示反方向的QRS波。

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b3e5U8w-G8e）A,c

3、抽液中如患者有心悸、出汗、憋气等不适应感，应停止抄件，检查原因。

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~7V&J2V4U

4、术后静卧，并注意血压。

脉搏。

呼吸及心脏变化，严密观察有无气胸、血胸、心包填塞等并发症。

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"V/T#x#U2D7Y（|#Q胸腔穿刺术;K）c!

p*q"Q#U/J.S+g用于诊断和治疗胸腔积液、胀胸、气胸、积液气胸等，术前应仔细检查胸部，触摸气管位置。

了解纵膈偏移情况。

叩击、实音或空响范围。

对局部性积液必要时尚未需作力线或B超检查。

根据各项检查结果决定穿刺部位。

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手术步骤：

全胸腔积液时，一般在肩胛角下第7-8肋间基腋中线的第5-6肋间，对张力情况气胸，穿刺点应选在第2肋间锁骨中线外侧，距胸骨外缓的3-4cm处，以免损伤胸廓内血管，穿刺部位常规消毒后，局部浸润麻醉，选择16-18号穿刺针，接在装有三通开关的注射器上（或在穿刺针与注射器之间接一橡皮管、穿刺或更换注射器时，用血管钳夹住橡皮管，抽吸时微抬）穿刺针进入皮肤后至肋骨的边缘刺入，以免损伤肋间血管，进入胸腔后有阻力突然消失或突破咸。

如患者出现胸部不适、气促、心悸等严重反应时应立即停止穿刺。

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j%C5C1\&b%h9h注意事项：

术中由助手用血管钳靠近胸壁尖持穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。

术毕静卧，严密观察患者反应，若再次穿刺时则应另先穿刺点以免胸腔感染，经同一针道，扩展至胸部软组织中。

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J3K"P1{.S

.M6o/Q.r*\胸腔置管引流术

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g#\6\）d2d6N  B"_7q6i）h*l.h4X）O2_胸腔闭式引流术是胸部外科常见手术，其目的是排出胸膜腔内的液体、气体、维持胸膜腔的压，使肺处于膨胀和良好的气体交换状态。

通过引流物的观察也可见判断，胸内脏器的病理改变和治疗效果。

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适应症：

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v5i'Y'U  c1、外伤性血胸、气胸、自发性气胸、经穿刺抽吸不能奏效者；

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X2、开放性气胸清创术后者；

8R;f0a'l0O:

H#\.h3c3、急性脓胸；

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W3_%t（d1B）L#_3t4、胸部常规手术后；;[7E;s$w）p.u4g

5、食管或支气管胸膜瘘。

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术前准备：

8X）~%n,w1Z8{:

b"A#[6b1、经力线透视或超声检查确定，手术部位或于胝中线、胝后线第6—8助总是常规胸膜腔低经引流术。

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Y8R+w/U#V3I

2备好套管针引流管及水封瓶，在选择引流管针最好用硅胶管。

（k2体位：

依病情轻重病人的采取坐位或半坐位，躯于略转向对侧上时指高垫放于头部。

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5~3n&}3Z'w/x*O

手术步骤：

在张力性气胸，引流的主要目的是排气、引流位置以壁腔上部为宜，通常在第二助间锁骨中线附近，如系脓胸引流位置，一般在腋后中线之间脓腔的附垂部，但不宜取位过后，以免睡时压迫引流管，置管引流的方式有两种：

  j'_9`6A:

I（c01、助间插管法：

常用于急性脓胸和引流时间短，胸内手术的引流及急诊检极。

（1）在引流的部位，治助骨上缘作2.5cm横切口，切开皮肤，皮下及筋膜后，用止血钳分离肌层，于助间中央穿过且助间肌，当刺破壁层胸膜时，阴力突然减弱，切口有液体溢出。

（2）立即将止备血钳治助向纵向撑开，迅速将钳闭的引流管内端插入胸腔。

（3）调整引流管进入胸腔内的长度。

（4）将引流管外端接水封并后，松开钳闭行流管的止血钳，观察引流物，如引流物通畅，则可间断逢合切口，并将引流管固定在胸壁上。

7{5H#L）k5M2Y/y7w2n+X2、助管切除置管法：

适用于助间闭式引流不畅，更换较粗引流管，或助间隙变窄的性脓胸的引导流。

治选定的助骨方向作长达5—3cm切口，顺肌内纤维方向分开胸壁各层肌肉，显露助骨，再顺助骨方向切开骨膜，约4—5cm，剥离骨膜切除助骨约4cm，助骨残端应留有骨膜遮盖以免发生骨髓炎，贯穿结扎助间血管及神经，迅速插入引流管接水封瓶，缝闭切口。

;w6c3l  p（E手术后处理：

本章经常注意引流情况，观察引流物性质和排出量，必要时行力线透视或摄片检查，了解肺腔胀情况。

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（{&^7Z;M"t-q&c（o&Q+e中心静脉置管术,l（f3f8i!

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&m7\.Y%J2~9Y.Q2o,t'L一、中心静脉直管的指征：

*Y'o8U$n0w%c1_-f6^#C1、严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。

/^）w+t12、需长期输液或静脉抗生素治疗。

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3、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。

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4、心血管代偿机能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤，大动脉瘤和心内直视术。

7\2x9R#{0p5、经导管安置心脏临时起博器。

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6、需要输注高渗或有刺激性的溶液。

;L9@'\$V#j7、肺动脉插管者。

6^  ~$D（}6x'B  p二、插管的途径+B3O1E&W!

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通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，但目前监床上经下腔静脉插管时机会已减少，多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉插管，目前认为中心静脉插管的最佳途径是右颈内静脉。

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1、解剖特点：

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颈内静脉起始于颅底，从颅底静脉穿出，进入颈血管鞘，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内和颈总动脉后外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合。

颈内静脉上段位于胸锁乳突肌前缘内侧，中段在胸锁乳突肌二个头的后方，下段位于胸锁乳突肌胸骨头或锁骨头构成的颈动脉三角内，或锁骨头内侧缘，终止于锁骨内端上方，并与锁骨下静脉汇合，进入左右头臂静脉。

左颈内静脉穿刺点与乳头的连线几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，且右肺尖与胸膜顶较左侧低，不易损伤，更不会穿破粗大的胸导管，所以右颈内静脉穿刺是一最佳途径。

4P6b&K3N"`2、穿刺插管工具：

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套管针一般长15-20cm，有16号和18号；穿刺针用12号，长5cm；导引钢丝长30或45cm；J型导引钢丝的优点是易于通过静脉弯曲处，其粗细以顺利通过穿刺针为合适。

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3操作技术

6T/E#f#G.v4}颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。

现以颈内静脉由中路插管为例加以说明。

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（1）病人取头低15-20屈压位，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。

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（2）肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。

经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上离。

2A*z"U$Q5`4S  p  K#（3）戴消毒手套，消毒皮肤，铺巾。

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（4）触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。

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（5）用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉，然后针干与中线平行，与皮肤成30-45度角指向尾端进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。

一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。

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N*j#@/P0\%\6B/h0O（6）进针点皮肤用三刃针或16G粗针戳一小口，直达皮下，预计针尖达到静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压，徐徐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感，回抽血流畅通。

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（7）继续进针2-3mm，确保外套管入静脉腔。

固定内针，捻转推进外套管。

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（8）旋转取下注射器，导引钢丝插入，退出穿刺针，然后穿刺之。

1K（u;K/|+E4u%U;s+o6|'q（9）将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入，将导管进入颈内静脉后，边插导管，边退出钢丝，一般成ren从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。

$|"f;v*a2a/T+J3Q&g（10）用肝素生理盐水冲洗一次，即可接上CPV测压装置测压或输液，最后缝一针固定导管，覆盖敷料。

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4、测量CPV的装置

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r/B2Z3g用一直径为0.8-1.0cm玻璃管与刻有cmH2O标尺一起固定在盐水架上，接上三通管，连接管内充满液体，排除空气泡，一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右心房水平（仰卧位第四腋肋中点），阻断输液器一端，即可测定CVP。

这种装置可自行制作，操作简易，读数准确可靠，有条件单位可用心血管系统监护仪，通过换能器、放大器显示和记录数据及波形，而且还可进行静脉压力波形分析。

'O+c,U1^  v;`0m5、护理及拔管

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|5\"F#A'M'v4F护理要点：

（1）每天更换敷料一次，最好用75%酒精湿敷。

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（2）每天用肝素生理盐水冲洗导管一次，抽血后也应冲洗。

/L8（3）每天更换输液器。

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（4）严格遵守无菌操作，确保连接牢固可靠