口腔内科近三年门诊手术量说明.docx
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口腔内科近三年门诊手术量说明
口腔内科近三年门诊手术量说明
篇一:
口腔内科实训指导
口腔内科学实训指导
实训一口腔检查和书写病历
【目的和要求】
1.了解口腔检查器械的名称、用途、使用方法。
2.初步掌握口腔一般检查方法及常用的特殊检查方法。
3.了解X线检查在口腔科中的作用。
4.初步掌握口腔科问诊、病史的采集和门诊病历书写要求。
【实训内容】
1.口腔疾病的问诊和病史采集。
2.常规口腔检查和常用的特殊检查。
3.写一份口腔科门诊病历。
【实训器材】
口腔综合治疗台、方盘、口镜、探针、镊子、牙周袋探针、口杯、牙髓活力测验器、消毒棉球、牙胶条、酒精灯等。
【方法步骤】1.指导学生洗手、戴手套。
2.介绍口腔常用检查器械的名称、用途、使用方法。
口腔检查常用器械有口镜、探针和镊子,作为牙体牙髓科
面有平面、凹面两种,前者反映影像真实,后者放大影像,检查时左手执口镜,用口镜牵拉唇颊或推压舌体,使检查时视野清楚,或用口镜反射光线,增加局部亮度,在不能直视的部位,可从口镜中反映出来,口镜柄亦可作叩诊使用。
探针:
两端尖锐,双头呈不同形式弯曲。
使用时右手执探针,应有支点,避免探针滑动,刺伤软组织,探针用来检查牙面的点隙、裂、沟及邻面有无龋洞、牙石,检查牙本质敏感区。
镊子:
呈反角式,口腔科专用,其尖端密合,易于夹持异物,敷料,也可用于镊子检查牙齿松动度,镊子柄端亦可作牙齿叩诊。
3.介绍椅位和光源的调节
目前的综合治疗台多为电动开关,易于调整,一般要将患者的头、颈、背调节呈直线。
检查上颌牙时,将椅背后仰,牙平面与地面接近90°角;检查下颌牙时,使下颌牙平面与地面大致平行,椅背稍后仰;光源应调整至适当位置,避免直射患者眼睛。
4.示教口腔检查方法
般检查方法
(1)视诊:
1)视诊的内容:
①口腔颌面部情况:
发育是否正常,面部
左右是否对称,有无肿胀或畸形,皮肤的颜色改变,瘢痕和窦
道等。
若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼,吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜.②牙齿和牙列:
牙齿的颜色,形态,质地,大小,数目,排列和接触关系;牙体的缺损,着色,牙石,软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况.③口腔软组织:
与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色形质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变有无水肿,溃疡,瘢痕或肿物等.
2)视诊的方法:
首先检查主诉部位,然后再按一定顺序(如右上7左上7左下7右下)检查其它部位。
(2)探诊
1)探诊的内容:
①牙体缺损部位:
范围深浅,质地软硬,敏感及露髓与否;②充填体边缘:
密合程度,有无继发龋及充填体悬突;③牙面的敏感点:
确切部位和敏感程度;④皮肤或粘膜痿道:
深度,方向,有无渗出,痿道液性质,痿道口周围皮
肤粘膜;⑤牙周袋探诊。
尖端锐利的探针。
动作轻巧有支点,先检查主诉牙和可疑牙,
然后按顺序逐个检查。
可疑穿髓孔处,不可用力探入以免弓
应顺势推进,不可用力过猛。
(3)叩诊
1)叩诊的内容:
根尖和根周牙周膜的健康状况。
由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别。
2)叩诊的方法:
用平端的手持器械,如口镜,平端镊子的柄端。
叩诊的方向,垂直叩和侧方叩。
叩诊时,先叩正常对照牙,后叩患牙。
一般以邻牙作对照,叩诊力量宜先轻后重般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
患牙对叩诊的反应,按其与正常牙反应的比较,分别定为:
叩痛(-)用适宜力量叩诊反应同正常牙
叩痛(土)用适宜力量叩诊引起不适
叩痛(+)重叩引起轻痛
叩痛(+++)轻叩引起剧烈疼痛:
叩痛(++)叩痛反应介于(+)和(+++)之间者
(4)扪诊
1)扪诊的内容:
牙齿的动度,牙龈的压痛、肿胀、范围及波动感,牙周袋的溢脓,口腔粘膜的质地,肿物的范围,边缘和活动度,淋巴结的大小、活动或粘连等。
2)扪诊的方法
触扪脓肿的波动感,唇颊部的双指扪诊。
口外扪诊常用双手
扪诊法。
扪诊牙齿的“功能动度”时,用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部,让患者作正中牙合和非正中牙合运动,示指可以感觉出患牙的异常动度。
(5)咬诊
1)咬诊的内容
检查根尖牙周膜的压痛,牙齿的咬合接触,牙合干扰及早接触点的部位。
2)咬诊的方法
空咬法:
嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动,同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。
咬实物法:
令患者咬棉签或其它实物,先检查正常牙,再检查患牙,如感觉痛,表明牙周或根尖周组织有病变。
咬合纸法:
将蓝色或红色咬合纸置于下牙咬合面,令患者作各种咬合运动,观察牙上所染色迹确定早接触部位。
咬蜡片法:
将烤软的蜡片置于上颌牙牙合面,让患者作正中咬合,待蜡片冷却后取下,蜡片上牙印迹较薄或穿破处,可作为发现早接触点的参考。
(6)牙齿松动度检查法
用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟,作唇(颊)舌、(腭)向,
近远中向和上下推(摇)动,按不同的动度记录为:
n度松动
唇(颊)舌(腭)向松动,或松动幅度在1-2mm之
间。
唇(颊)舌(腭)向松动,近远中向及垂直方向也
(7)嗅诊用鼻子辨别气味,对某些口腔疾病的诊断有定帮助。
如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味。
特殊检查方法
(1)牙髓温度测试法
1)冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使
用小冰棒(5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻),将小
患者的反应。
2)热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。
将牙胶
1/3处,观察
棒的一端在酒精灯上加热变软,但不使之冒烟燃烧(约65-70C),立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中患者的反应。
(2)牙髓电活力测验法
临床意义:
有助于确定牙髓的活力。
操作:
将被测牙严格隔离唾液,吹于或擦干,在牙面上放少许导电剂(如牙膏),将已调整好的仪器的工作端放于牙面上当患者有感觉时,将工作端撤离牙面并记录读数。
测试前要向患者说明检查目的,以取得患者的合作。
嘱患者有“麻刺感”时,抬手示意。
5.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历。
病历书写的要求如下:
1)一般资料:
包括姓名,性别,年龄,民族,职业,出生地,通讯地址及电话号码。
2)病史
主诉:
就诊时主要不适的症状,部位及发生的时间(主诉三因素)。
现病史:
按时间顺序记录本次患病病史,疾病的发生,发展,作过何种治疗及目前况,有意义的阴性结果也应记录
既往史:
患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史。
其它:
有无饮食,药物及其他过敏史,有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录。
3)口腔检查记录
主诉牙记清牙位,按口腔检查顺序记录。
如龋病,应先描述龋洞的深浅,范围,腐质情况,敏感程度,穿髓与否,叩诊,松动度,扪诊及咬诊的情况,再描述温度测验,活力测验及X线片的表现。
结合病史有意义的阴性所见也应记录。
非主诉牙的牙体疾病及治疗情况,龋病,非龋疾患,充填体的情况等也应记录。
牙周,粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录。
4)诊断:
首先对主诉相关疾病作出诊断,然后对其它检查
结果分别作出诊断。
诊断不明确时,应记录“印象”或“待诊”。
.
篇二:
口腔科门诊病历范文
浅龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:
发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:
两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
检查:
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表
面粗糙,探诊无不适感。
冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
诊断:
6浅龋
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
中龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:
一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
口腔检查:
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。
冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟
有轻微不适。
叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
诊断:
6中
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
深龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。
现病史:
一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。
冷诊同对
照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
6远中
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。
修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,
3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
慢性牙髓炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙有洞三个月,疼痛一天。
现病史:
三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。
患者自觉可以忍受,故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。
冷诊较对
照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
慢性牙髓炎
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。
隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。
医嘱:
一周后复诊继续治疗。
近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处
理:
取失活剂。
开髓,揭顶,探及MBMLD三个根管口。
电测WLMB=18mm6去暂封,
ML=17.5mmD=18mm拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封
FC棉捻X③,ZOE暂封。
性,故若有不适随诊。
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进
口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
急性牙髓炎
主诉:
右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。
现病史:
三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。
患者自觉可以忍受,故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。
自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及
食物残渣。
探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。
冷诊疼痛
急性牙髓炎
情同意,要求治疗。
2、揭顶,探及MBMLD三个根管口。
电测WLMB=18mm62%」多卡因局麻下直接开髓,
ML=17.5mmD=18mm拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封
FC棉捻X③,ZOE暂封。
周后复诊继续治疗。
因
FC刺激性大,且有半抗原
性,故若有不适随诊。
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进
口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
慢性根尖周炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
现病史:
患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。
此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。
近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。
故患者来诊求治。
既往史:
6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及
食物残渣。
可探及穿髓孔,无探痛。
冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。
6根尖部可见一窦道。
X-ray示:
6远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积
阴影,近中根根周膜略增宽。
诊
周炎(根尖周脓肿)
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。
2%利多卡因局麻下揭顶,探及MBMLD三个根管口。
电测WLMB=18mm
ML=17.5mmD=18mm拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O根管预
备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封
FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进
口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
急性根尖周炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙疼痛一周,肿胀两天。
现病史:
患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧
咀嚼。
近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。
全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及
可探及穿髓孔,无探痛。
冷诊无反应,叩诊(+++),
右侧脸颊红肿,扪痛。
测体温38C,WBC11000/mm3
X-ray示:
6远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。
余未见异常。
诊断:
6急性化脓性根尖周炎
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6直接开髓,揭顶,探及MBMLD三个根管口。
15#
颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
Rx:
头孢呋辛脂0.125mgX8#sig:
0.25mg/bid/po
甲硝唑0.2mgX12#sig:
0.4mg/tid/po
布洛芬缓释胶囊0.3mgX2#sig:
1#/prn/po
天后复诊继续治疗,若有不适随诊。
复诊:
患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。
检查:
6髓腔开放,叩(+),松1°。
前庭沟肿胀已明显消
退。
处理:
6电测WLMB=18mmML=17.5mmD=18mm拔髓X③,手扩+EDTA+3%H2O根管预备至35#。
插主牙胶尖拍
片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封
FC棉捻X③,ZOE暂封。
周后复诊继续治疗。
因
FC刺激性大,且有半抗原
性,故若有不适随诊。
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进
口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干
不适随诊。
慢性龈缘炎
主诉:
牙龈经常出血2年。
现病史:
患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。
否认洁牙史,刷牙2次/天,
每次2min,横竖刷。
既往史:
患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。
否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:
吸烟4年,每天大约10支。
家族史:
父母身体健康,无其他疾病。
口腔检查:
全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),
其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2〜4,PD-1〜3mm多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。
未探及松动牙,叩诊均未见异常。
曲断示:
牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。
诊断:
慢性龈缘炎
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。
医嘱:
半小时后再喝水。
一周后复查治疗及患者维护效果。
慢性牙周炎
患者赵某,男,35岁。
主诉:
牙龈经常出血2年。
现病史:
患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。
有时吃篇三:
口腔科手术同意书
手术知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号码病室
床号住院日期住院号
病情摘要:
过敏史:
术前诊断:
拟定手术方式:
拟定手术日期:
年月曰
拟定手术医师:
拟行麻醉方式:
临时更改手术日期为:
年月曰
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗(以下称手术)该手术是一种有效
的治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和
风险性,因此医师不能向您保证手术的效果。
因此个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,
严重者甚至会导致死亡。
现告知如下,包括但不限于:
□1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书)
□2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危机生命安全;
□3、术中因解剖位置及关系变异变更术式;
□4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;
□5、伤口并发症:
出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、痿管及窦道
形成;
□6、脂肪、羊水栓塞:
严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危机生命安全;
□7、呼吸系统并发症:
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;
□&循环系统并发症:
心率失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停;
□9、尿路感染及肾衰;
□17、再次手术;
□18、其他:
本手术提请患者及亲属注意的其他事项:
我已阅读以上内容,对医师、护士告知的完全理解,经慎重考
虑,我决定做此手术,做术中快速冰冻切片。
他附加操作或变更手
术方案,我授权医师在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措
施,病保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,取消本次
手术同意书的决定。
患者/非法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效复印件、授权文件)
日期:
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
日期:
年月日时分
科主任(上级医师)签名:
日期:
年月日时分
见证人:
本人见证了患方资源签署本《手术知情同意书》
见证人签名、联系方式和有效证件号码:
日期:
年月日时分
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- 口腔 内科 三年 门诊 手术 说明