医院评审汇报材料.docx
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医院评审汇报材料
医院评审汇报材料
以评促建以评促改促进医院持续发展
—XX县人民医院三级医院评审评价工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家:
XX县人民医院自创建为国家二级甲等综合医院以来,紧紧围绕《医疗机构基本标准(试行)》和《卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)》的要求,采取教育、制度、监督并重的一系列措施,进一步加强医院管理,规范医疗行为,保障医疗安全。
把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章,建立健全各项规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和常规,活化内部运行机制,改进服务流程,改善患者就医体验,强化职业道德和行业作风建设,积极开展三级医院评审工作,全面提升医院品质,有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。
现将医院实施《卫生部三级综合医院评审标准(2011)年版》以来的工作情况汇报如下:
医院基本情况
XX县人民医院始建于XXXX年,是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等综合医院,担负着全县XXX万人民的防病治病任务,并辐射XX、XX、XX等周地区。
全院占地面积XX平方米(约XX亩),业务用房XX平方米;医院编制病床XX张,实际开放病床XX张;在岗职工XX人,其中卫技人员XX人、护士XX人、高级技术职称XX人、中级技术职称XX人;年门诊病人XX万余人次,住院病人XX
(一)医院管理进一步规范
1、实行院长负责制和院科两级管理负责制,院长及副院长分工职责明确,各职能部门职责清楚,有完善的管理制度和程序,管理组织机构设置合理。
2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章,严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动,执业医师、护士均已按规定注册,无超范围执业,无对外出租、承包科室,无虚假、违法医疗广告。
3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程,构建了医院工作机制、监管机制、激励机制,坚持有章可循,违章必究。
4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制,以服务效率和服务质量等综合指标考核科室,层层分配任务指标,责任到科,落实到人,奖惩分明。
5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度,逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。
进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
6、全面推行绩效管理,建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。
实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”,全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则,严格考核,动态管理,充分调动各级各类人员的积极性和创造性。
7、加强财务经营管理,严格执行财经法规和制度,实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,实行医院内部成本核算,努力降低医疗服务成本,加强药品、材料、设备等物资管理,基本实现了全员全程的成本控制。
8、坚持院务、党务公开,对“三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策,并经职代会审议通过,在院务公开栏或有关会议上公示,增加工作透明度。
9、加强医院文化建设,不断完善医院文化建设内涵体系,确定以价值观为核心,包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。
重视员工素质教育,始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程,经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识;积极开展主题文化活动,开展“岗位标兵”、“服务明星”、“道德模范”等争创活动,并赋予他们颁奖词,激励员工工作热情;精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等,举办丰富多彩的文体活动,增强凝聚力,营造良好的医院文化氛围。
(二)医疗行为进一步规范
1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织,明确职责及规章并加以认真落实。
2、加强全员医疗质量与安全教育,把医疗质量与安全教育纳入全员培训年度计划,定期扎实开展形式多样的质量教育活动,举办《医疗安全(不良)事件报告制度》、《“危急值”报告制度》培训班和医疗法律法规知识讲座。
每季度定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会,总结经验,吸取教训。
抓好重点科室、重点时段的医疗质量监控,防范医疗纠纷,最大限度减少医疗差错事故,保障医疗安全。
3、强化“三基”训练,开展岗位练兵。
抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。
定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班,每年开展内、外科系统临床病理(例)讨论会及差错事故分析讨论会,开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。
组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等,不定期组织院内感染知识、手卫生等培训,增强防控意识。
4、严格执行医疗核心制度,完善并实施各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责。
建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。
确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。
5、加强医疗技术管理,遵守高风险技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。
建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害预案,对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。
6、积极推行临床路径与单病种质量管理。
定期召开临床路径领导小组会议,分析总结前期临床路径工作实施效果,对存在的问题和不足提出改进意见;扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动,将业务科室临床使用基本药物的品种、价值占药品收入的比例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。
(三)服务行为进一步规范
1、强化制度建设,制定了《关于违反医德医风规定与服务规范行为的处理规定》、《医务人员廉洁行医守则》、《XX县人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范》等一系列制度,修订完善了《XX县人民医院工作人员文明服务规范、倡导用语及禁语》,从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。
2、加强医德医风建设,强化职业责任和职业纪律教育,建立职工个人医德医风档案,完善满意度测评制度,公开举报电话,设立意见箱,聘请社会监督员,实行投诉首问负责制,多渠道征询病人意见和建议,强化医德考评,坚持医德医风查巡等,努力构建和谐医患关系。
3、大力开展优质护理服务示范活动,以全面落实“三好一满意”各项指标为契机,把患者是否满意作为工作的落脚点。
提出了“多为患者想一想,多在病房转一转”的服务理念,对每一位入院的患者送上入院温馨卡,把服务延伸到出院,建立对患者的回访机制,注重人文关怀和保护病人隐私,增设病床保护隔帘、确保男女病人分室住院,不断改进服务质量,优质护理覆盖率达100%。
三、持续改进,各项工作在规范中不断提升
(一)医疗质量不断提升
通过规范医务人员的医疗行为,工作中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范,使我院的医疗质量得到了有效提升。
危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高,并发症发生率不断下降,医疗纠纷投诉明显减少;通过实施临床路径管理,规范了医疗行为,提高了医疗质量,降低了总体治疗费用,缩短了平均住院日近XX天;通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动,规范了医师的用药行为,医院抗菌药物各项指标均达到卫生部要求。
目前,门诊患者抗菌药物处方比例为XX%,住院患者抗菌药物使用率XX%,住院患者抗菌药物使用强度XXDDD,I类切口手术抗菌药物预防使用率XX%,送检率达XX%。
(二)服务质量不断提升
通过强化服务意识,规范服务行为,不断持续完善相关制度,优化服务流程,完善服务功能,改善就医环境,增添便民措施,全面开展优质护理服务示范和文明服务竞赛活动等,大大提高了就医者对医院的信任感、满意度和忠诚度,赢得了社会、患者和健康报、四川新闻网等多家媒体好评。
如患者家属用我心中的“XX”赞美XXXXXX的事迹被刊登在XX年XX月XX日健康报平安医院创建亮点栏目;XX科病人谢某救治无效放弃治疗出院时,为了对全科人员的无私奉献表示真诚的感谢,谢某的儿子对着医护人员深深地鞠躬,其感人的场面令人动容;XX科以“责任心、爱心、热心、耐心、细心”周到的服务和治疗,赢得了社会和患者的充分肯定和赞扬,人们群众由衷地称赞他们是“患者的贴心人,健康的保护神”;XX科推出的每月由病员评选服务明星并及时上墙公示等措施,赢得上级领导和社会好评。
(三)公立医院改革稳步推进
1、认真落实便民惠民措施。
一是优化服务流程,方便病人就诊。
遵循“以病人为核心,以效率为导向,以患者方便为视觉”的原则对门诊导医、挂号、就诊、收费等各个环节进行优化,全面推广叫号服务,预约诊疗服务,增添惠民措施,完善就医流程,方便病人就医。
二是完善服务功能,改善就医环境。
近几年来,医院投入上千余万元,对手术室、急诊科、输血科、检验科、胃镜室、ICU、血透室等进行合理布局改造,并优化其流程;在门诊大厅、候诊区、检查室等候区、护士站安装了空调和电视等设备设施;开设心理门诊、儿保门诊和无痛胃镜检查等,满足不同层次病人就医需求;拓展服务功能,引进核磁共振、法国800mA数字化照光机、东芝DR机、彩超、全自动生化分析仪、血透机等设备,开展相应诊疗项目;夯实基础建设,修建液氧站、消毒供应中心,启动急救住院医技综合大楼的建设工作,绿化、美化、净化环境,为病人营造舒适、温馨的就医环境。
2、积极开展卫生对口支援工作。
完成扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目,认真落实“万名医师支援农村卫生”工程,对口帮扶县域内XX家乡镇卫生院。
近三年,医院派驻到乡镇卫生院开展对口支援XX人,举办学术讲座XX次,免费接收进修生XX人;完成边远地区、民族地区卫生对口帮扶工作,派驻到甘洛县和九寨沟县参加对口支援XX人。
并出色完成汶川、玉树、芦山抗震救灾医疗救援,援助非洲安哥拉等医疗任务。
3、“取消以药补医”试点工作成效明显。
实施药品零差价,切实减轻了病人负担。
2012年10月1日至2013年9月30日,我院药品销售总额XX万元,药品让利XX万元;药占比同比下降XX%;出院者人均医药费用同比下降XX%,其中人均药品费同比下降XX%;门诊处方均值下降到XX元,同比下降XX%;通过对就诊患者的抽样调查,患者满意度达到XX%,与取消药品加成前同比上升XX个百分点。
(四)社会公益日益彰显
在医疗服务过程中,医院始终把社会公益性放在首位,认真履行社会责任。
一是加强急诊绿色通道管理,认真落实首诊负责制,建立健全了急危重症患者抢救协作机制,对急危重症患者实行“先抢救、后付费”,保障了急危重症患者得到及时救治。
2013年1-10月院前急救出动救护车急救患者XX1人次,抢救成功率XX%;二是不定期深入社区、乡镇、学校开展义诊义检和健康教育宣教活动,积极履行社会医疗责任;三是为特殊群体提供医疗援助,大额减免“三无病人”、“特殊病人”医药费用。
2013年1-10月,为现役军人、伤残军人、军烈属、特困户、60岁以上老年人、“三无病人”等免挂号XX人次、金额XX万元,免住院费用XX人次,金额XX万元;四是积极沉着应对突发公共卫生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等,我院均全力以赴,积极应对,圆满完成了各项救治工作,为广大人民群众的生命安全保驾护航,取得了良好的社会效益。
(五)群众路线活动不断深入
按照上级要求,医院积极开展群众路线教育实践活动,结合工作实际,及时制定了实施方案,围绕全面推进“四个联系”,着力推进“三个加强”,重点做好“两个促进”,全面开展“一个评议”,认真做好群众路线工作,大大提高了患者、社会对医院的满意度和信任度。
通过第三方调查患者满意度同比提高5%,表扬条款提高15%,批评建议条款降低62%,使我院的群众路线教育实践活动收到了良好成效。
四、整改提高,各项工作在提升中持续发展
(一)学科建设成效凸显
大部分科室在提高医疗质量的同时,该专业也得到了较好的发展。
如XX科通过了省乙级重点专科立项评审;规范调整分科后的XX科、XX内科、XX科、XX和XX等专业发展更好;XX、XX科等小科建设也初具规模。
今年上半年各项医疗、经营指标呈现良好发展势态;并出色承办了四川省继教“XXXXXXXXXXXXXX”学习班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科,XX市心理学会、XX市心理卫生协会等学术会议。
(二)科研工作长足进步
XX科参与了卫生部《XXXXXXXXXXXX》,XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分别获得XX县科学技术进步奖二等奖和三等奖,神经外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》获市科技进步三等奖。
《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通过了省级科研课题立项和市级科研成果鉴定,《XXXXXXXXXXXX》通过了市级科研成果鉴定。
全院医务人员共撰写论文XXXX余篇,在省级以上刊物发表论文XX余篇,任编委XX人次,积极开展新技术、新项目XX余项。
(三)教学工作不断提升
制定出台了《XX县人民医院住院医师规范化培训管理办法》,调整了教研室主任及秘书,配备了教学设备设施。
2011年创建成为住院医师规范化培训联合基地并开展工作,两年来共培训学员XX人,涉及内、外、妇、儿、医学影像五个基地。
全年带教进修生XX人,接受XX医学院、XX医专、XX卫校、XX职业技术学院、XX校实习生387人、送培到上级三级医院进修学习61人,举办院内学术讲座83次,科内学术活动及教研室讲座1250次。
(四)信息化建设成效显著
建成了由数字化医疗设备、计算机网络平台和医院业务软件组成的三位一体综合信息网络系统,于2012年11月1日通过了XX省数字化医院评审验收,被XX省卫生厅授予首批“二星”级数字化医院。
(五)两个效益同步增长
2013年1-10月,门诊总诊疗病人XX人次,同比增
长XX%,住院病人XX人次,同比增长XX%,开展手术XX台次,同比增长XX%,药品收入占业务总收入的XX%,同比下降XX%,病人综合满意率达XX%以上。
三年来,医院荣获全国院务公开示范点、XX省县级医院管理优秀奖、省级巾帼文明岗、省二级数字化医院、市级社会治安综合治理平安示范单位,XX科被省总工会表彰为“女职工建功立业标兵岗”,神经外科荣获XX市工人先锋号。
并获得全国优秀院长、全国医药卫生系统先进个人、全国医院文化建设先进工作者等多项个人奖项。
五、存在的主要问题
医院床位使用率偏高,目前正在加快推进急救住院医技大楼的建设进程,以保持适宜的床位使用率;少数科室主任未达到《标准》要求具有正高职称;科研意识需进一步强化,目前尚无省级获奖科研项目,只有2项通过了立项;临床药学工作薄弱,药师数量未达到《标准》要求;服务意识有待进一步加强;社会评价质量控制体系数据库未建立等问题。
六、今后努力的方向
加强人才队伍建设力度,造就一支医德高尚、技术精湛的人才队伍;进一步强化质量管理,规范服务行为,保障医疗安全;积极创建省市级临床重点专科,加强临床科研项目的开展,有效提升诊疗水平;进一步加强医德医风和行业作风建设,大力开展优质服务竞赛活动,全面落实“三好一满意”各项指标;认真落实医改的各项改革措施,牢牢把握公益性这条主线,积极稳妥地推进公立医院改革;进一步创新管理,完善机制,引导全院职工发扬“爱院、求实、创新、奉献”的医院精神,坚持“敬畏生命,全心全意为就医者服务”的医院宗旨,遵循“厚德重责,至善至精”的医院院训,努力打造“患者信赖,社会满意,同行尊重,员工幸福”的川东名院。
各位领导、各位专家:
我院在建设成为国家二级甲等医院之后,及时提出了按照国家三级综合医院的标准来建设医院的目标,凝聚人心,鼓舞士气,取得了可喜成绩。
同时我们也深深感到在工作中还有很多不足,有待继续努力改进。
我们深信通过这次医院评审,经过专家们的认真指导,必将对我院今后的工作起到积极的推动作用,我们将以此作为今后工作的新起点和新动力,珍惜这次学习机会,不断持续改进,始终坚持标准化管理,不断强化内涵建设,把医院建设得更加美好,更好地为人民群众健康服务。
敬请各位领导、各位专家检查评审。
XX县人民医院
年月
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