肾脏内科实习心得.docx
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肾脏内科实习心得.docx
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肾脏内科实习心得
肾脏内科实习心得
肾脏内科实习心得
在肾内科是学到、见识到很多东西的。
感觉心情是由坏慢慢变好的——肾内科:
史伟主任、何厚生主任医师、冯仲林主治医师(教秘)、胡永玮(研三)、潘光标医师(后两个是我带教)。
在肾内科两周,都没见到史主任,这位大内科主任真是难睹真颜啊!
胡师兄研三要准备毕业答辩,带我一个星期,就把我丢下了——教了我一个知识:
肾综。
然后是潘医师带我,是搞血透的。
省医的血透中心在广东省是最大的,在全国也是前三。
难怪史大主任会坐到省医的大内科主任。
在神内科,第一个星期二,称为肾穿日,是我值班。
意味着:
我要监测下午8个肾穿病人的血压:
前三个小时半小时一次,后三个小时一小时一次,一共9次。
也就是说,那一天,201X-03-30,我从下午14:
30——21:
00,在科室里不停地测血压,六个半小时内测了72个血压,记录在表格上,看有没有太高或太低,或波动太大。
有一个老伯的血压飚到180/110mmHg,给了降压处理。
值班这一天的血糖也是要值班实习医师测的。
肾内科的病人肾病合并糖尿病(或糖尿病肾病的病人)很多,每天要测十几个病人,并且都是qid。
第一个星期二晚餐前的那次是艳霞帮忙测的——两个同学在同一个科实习很多事都可以照应啊。
肾内科的验单:
肌肉——肌酐,蛋白质——含氮部分——尿素——尿素氮(非蛋白氮);核酸——嘌呤——尿酸(在肝脏中生成,经肾小球滤过后,98%经肾小管重吸收回血液,服用碳酸氢钠碱化尿液后,尿酸解离增加,经尿排出增多——降尿酸。
尿酸高会导致痛风。
各种肉类的炖汤都是高嘌呤饮食,会导致高尿酸血症;豆腐也会加重痛风!
)
1、关于血肌酐Cr和血尿素氮BUN的临床意义——都是评估肾脏功能的,更确切的说是评估肾小球的滤过功能的!
人体在不剧烈运动、饮食也不特别荤的情况下,血肌酐的生成是比较稳定的(恒速生成),血肌酐经肾小球滤过后,肾小管基本不重吸收也不分泌肌酐——当肌酐在血中蓄积,血肌酐升高,意味着肾小球滤过肌酐的能力下降——所以,血肌酐的浓度能够很准确的反映肾小球的滤过功能GFR。
而血尿素氮有30-40经肾小管重吸收,所以只能粗略地反映GFR。
2、肾小球——滤过功能(肾小球率过滤GFR);肾小管——重吸收功能——尿液的浓缩功能。
尿液的浓缩功能比稀释功能更重要!
当尿液的浓缩功能下降时,就会出现尿频,夜尿,低比重尿。
尿比重参考范围是1.015-1.025,晨尿的比重一般大于1.020。
当尿常规发现尿比重降低时,如果又有上述症状,就意味着肾脏的浓缩功能降低,从组织学水平上讲,就是肾小管的重吸收功能下降——这是肾小管疾病的表现。
3、滤过膜的三层结构:
毛细血管内皮细胞窗孔(阻止血细胞滤过);基底膜GBM(带有大量负电荷);足突裂孔膜(最后一道关口)。
选择性蛋白尿——电荷屏障破坏——白蛋白(中分子,带负电荷,滤过膜的负电荷消失,导致白蛋白大量漏出)——是肾病综合征的一个典型表现!
非选择性蛋白尿——肾小球毛细血管球严重损害,包括大分子蛋白(如免疫球蛋白Ig,补体蛋白C3)在内的各种大、中、小分子蛋白均漏出。
4、FSGS:
局灶性节段性肾小球硬化(这是七版教材中的名称,隶属于肾综。
临床上一般简称为:
据早节段硬化性肾病),肾穿时取材要多一点,太少,阴性率很高的。
FSGS的病理改变:
肾小球萎缩,肾间质纤维化,足突广泛融合,与GBM分离。
治疗一般是GC+细胞毒药物。
5、继发性肾脏病:
高血压病的肾损害糖尿病肾病(糖肾)狼疮性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎(乙肝肾)高血压在肾内科也是很常见并且很顽固的——难治性高血压(一般降压药都是3联到5联,并且用到极量)。
神内科把高血压分为良性高血压和恶性高血压。
良性高血压:
就是一般的最常见的原发性高血压,血压未控制好,经5-10年发生良性肾小动脉硬化(入球小动脉玻璃样变),导致动脉管腔狭窄,肾实质血供减少,继发缺血性肾实质损害。
因为肾小管对缺血更敏感,所以临床首先出现肾小管浓缩功能障碍(夜尿、低比重尿)。
恶性高血压=高血压急症肾内科的恶性高血压和心内科的高血压急症是等同的,因为它们的概念是一样的:
舒张压大于或等于130mmHg;出现靶器官的损害(心、脑、肾、眼底改变)。
另外,心内科的高血压次急症是指:
仅舒张压大于或等于130mmHg而无明显靶器官损害。
在肾内科强调恶性,是因为舒张压如此高,肾脏损害突出,会发生恶性肾小动脉硬化——病理改变:
肾小动脉呈纤维素样坏死,成同心圆排列,血管切面呈洋葱皮样外观。
肾功能进行性恶化,数周至数月出现少尿,进入终末期肾脏病(肾衰竭、尿毒症)。
糖尿病肾病分五期:
Ⅰ期:
糖尿病初期(肾小球高滤过,GFR增高——渗透性利尿,尿比重是增大的);Ⅱ期:
肾小球开始出现结构性(器质性)损害,出现运动性(应激性)蛋白尿;Ⅲ期:
早期肾病(DN),出现持续性尿白蛋白升高(高选择性蛋白尿);Ⅳ期:
临床肾病期——进行性增加的临床非选择性蛋白尿,GFR下降,出现肾小球硬化;Ⅴ期:
尿毒症期——多数肾单位闭锁,血肌酐升高,高血钾,稀释性低钠。
糖肾早期是由于血流动力学异常——肾小球高灌注(GFR升高、肾血浆流量过高,肾小球负荷过重)——有点像慢性肾衰竭的发病机制(病理生理)。
糖尿病肾病的病人做肾穿的价值是不大的,一般都不建议做肾穿,风险比较大,而且肾穿结果对于治疗上没什么帮助——还是控制好血糖。
降糖药中磺脲类(促泌剂)对肾功能损害较小,或者说肾功能不好的病人首选:
糖适平(格列喹酮),因为这个药80%经肝脏代谢,经胆汁排泄;相反对于肝功能不好的病人(消化科),则首选:
瑞易宁(格列吡嗪:
80%经肾排泄);那么,对于不清楚肝肾功能哪个不好的时候,为保险起见,首选亚莫利(格列美脲),因为这个药在肝肾是四六开的。
可见临床的知识是很细微的,只有在临床才能切身体会——在学药理学时哪里会考虑这些呢!
SLE:
单纯性——单用GC;有靶器官损害:
GC+免疫抑制剂。
SLE有肾损害Ⅰ型:
系膜轻微病变型狼疮性肾炎。
狼疮性肾炎分六型:
Ⅰ型:
轻微病变型Ⅱ型:
系膜增生性Ⅲ型:
局灶性A(活动性病变:
局灶增生性)、C(慢性不活动性:
局灶硬化性)Ⅳ型:
弥漫性节段性/球性;增殖性/硬化性Ⅴ型:
膜性基底膜增厚,肾小球上皮侧免疫复合物沉积Ⅵ型:
终末期硬化性狼疮性肾炎90%以上肾小球球性硬化,无活动性病变。
一般Ⅰ型和Ⅱ型单用GC;Ⅳ型和Ⅴ型要GC+免疫抑制剂。
乙型肝炎病毒相关性肾炎(乙肝肾)在使用GC和免疫抑制剂的同时要进行抗乙肝病毒治疗。
因为GC会使机体的免疫力降低,潜伏在肝细胞中的乙肝病毒很容易活动,导致病毒载量突增,引起肝损害,甚至慢性肝炎急性加重,加重肾脏病,恶化病情。
乙肝肾的选药:
专家共识还是首选贺普丁(拉米夫定)——5年耐药率是30%,因此,每三个月要测一次HBVDNA定量;博路定(恩替卡韦):
10年耐药率为3%(何主任认为是因为这个药用的比较少(很贵啊,还未纳入医保),用多了,耐药率也会升上来)血液科的师姐也曾经传授给我一个从主人那里得到的临床经验:
血液病(尤其是白血病、淋巴瘤)同时合并乙肝病毒携带的病人,在使用美罗华(CD20单抗:
利妥昔单抗)的时候,要同时使用抗乙肝病毒药物。
因为美罗华抑制甚至杀死B细胞,导致机体免疫功能下降,乙肝病毒此时很容易反弹,导致病毒载量突增,肝炎+血液病很可能导致病人不治。
ps:
CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细胞,但在造血干细胞,后B细胞,正常血浆细胞,或其他正常组织中不存在。
该抗原表达于95%以上的B淋巴细胞型的非何杰氏淋巴瘤。
利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合,并引发B细胞溶解的免疫反应。
6、最后说一下肾内科的两个新药吧(免疫抑制剂):
他克莫司胶囊:
普乐可复、FK-506——大环内酯类,强效免疫抑制性;FK不能与环孢素CsA合用:
FK会增加CsA的半衰期,出现协同/累加的肾毒性;二者均由肝细胞P450系统代谢。
骁悉:
吗替麦考酚酯(肾内科都说“小C”——谐音,我很久都一头雾水)XX上的适应症:
骁悉可用于预防同种肾移植病人的排斥反应,及治疗难治性排斥反应,骁悉可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。
每个星期五上午都是王主任查房,是个女教授,查房很有型啊!
查房时结合病人病情讲解理论知识讲的很透彻,旁征博引,又充满人文关怀。
跟着查房简直是一种享受,每次一般从九点查到12点多,查完一半的病人。
第一个星期五,我刚听了一会儿教授的查房,老总就叫我下去做手术:
前臂动静脉造瘘术,用于3个月后的血液透析。
将手背静脉结扎离断后端侧吻合到桡动脉上,老总戴着放大镜(放大3-5倍)进行血管吻合,手法很厉害啊。
我在那儿当助手,真是大开眼界!
一直做到中午13:
20。
第二个星期天,肾内科实习的最后一天,是我值班。
其实呢,值班也是一件很舒服的事——那一天,我九点起床,来到科室,也没啥事,到了快11点,就开始测血糖,测完血糖,师姐已经下去把三个人的饭打上来了——真是太感动了啊(不仅仅是因为有免费的午餐啊,更主要是以前即使是有饭吃,也是我下去帮值班医师打包的呀,有时要打好几个包,两手拎着,有几次门卫大哥还以为我是送外卖的!
囧)吃完中饭,没啥事,看看报纸新闻,困了,睡个午觉,两三点起床,看看书,快5点时,测个血糖,测完血糖,师兄已经叫了3个人的外卖——真是爽啊,又看报纸,等着吃饭,吃完饭,看看今天新收的病人,写写交-班记录。
不知不觉,21点要到了,又测血糖,测完后就没事了。
没事听师兄师姐聊天。
困了就睡,早上6:
30起床,刷洗一下,又测血糖,测完,师姐的早餐又买好了,相当丰盛。
在肾内科交完班,我就全面完整地结束了肾内科的实习。
带着美好充实的心情,匆匆赶往英东楼——心内科。
附送:
肿瘤内科护士工作计划
肿瘤内科护士工作计划
实际具体的工作细节。
6、使规范化护理质量标准落到实处,渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去,使护理质量管理有章可循,形成一个良性循环。
从病人的角度评价护理质量,把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标,让患者真正从质量管理中得到实惠。
三、进行规范化培训
1、配合护理部,建立护士规范化培训。
不同年资、能力的护士进行不同的培训,让大家养成主动学习的习惯。
2、持续抓好专科知识的培训,提高护士专业素质,采取有效的学习方式如:
护理业务查房、床边演示,完善业务查房的形式。
让有经验的老护士为新护士讲课,传授护理经验。
如遇模糊概念,大家一起讨论,共同解决问题。
3、每天进行床边护理业务查房,每月进行一次业务学习,每月进行一次教学查房。
4、鼓励各位护士参加院内、外的培训,交流经验,学习新技术、新知识。
四、整理好护理流程和告知
1、合理的护理工作流程是日常工作顺利实施的基础,我们在基础护理、专科护理、健康宣教方面要有合理的工作流程,指导护士进行日常工作。
201X年计划在本科现有的工作流程的基础上,细化每个环节,真正做到符合临床工作实际、切实可行。
2、有效的护理告知是病人配合的必备工作,我们将完善入院、体位、治疗、特殊注意事项、康复的告知。
五、切实落实“以病人为中心”的服务
1、完成护士观念上的转变,把过去的“要我服务”转变为“我要服务”。
提高护士的礼仪与素养,创自己的护理品牌。
2、把“以病人为中心”的服务,继续优质护理服务,具体到护理行为的每一细节。
一是提倡“双八”、“双五”服务标准。
“双八”即八声(来有迎声、去有送声、问有答声、遇有来人有询问声、接听电话有问候声、为患者服务有称呼声、合作后有谢声、工作不到位有道歉声),八心(接待热心、护理细心、解答耐心、对患者有同情心、奉献爱心、接受意见虚心、对工作有高度的责任心、让患者或家属对护理工作放心);“双五”指五勤(脑、眼、口、手、腿勤),五个服务(主动服务、微笑服务、便民服务、普通话服务、美好形象服务)。
二是实行“二卡服务”、延伸服务。
入院有安全告知卡、出院有连心联系卡;落实责任护士在患者出院一周内进行电话随访,建立科内病人随访登记本。
建立从入院到出院每一个工作环节的标准。
六、培养优秀的团队
1、发现科内护理人员的优点,利用其优点,指导其工作,发挥个人专长。
2、建立团队精神,要让他们在协同工作中取得成绩,充分发挥个人力量。
让每个人都参与管理,以增强其责任感和主人翁意识。
按职称上岗、按绩效得酬。
七、做好信息的传达和文件的整理每次参加医院开会的第二天晨会时对内容进行原文传达,科室人员进行传达。
对下发文件分类进行存放,努力做到思想与医院同步,积极融入医院文化建设中。
八、开展护理成本效益的研究避免资源的闲置与浪费,提高资源利用率,合理配置护理资源。
定量分析,以尽量少的劳动耗费与物质耗费,提供更多的适合社会需要的卫生服务,取得较好的经济效益和社会效益。
九、新业务、新技术
1、持续质量改进在处理疑似化疗药物外渗中的应用
2、如何降低PICC静脉炎发生率延长带管时间
3、给药错误质量持续改进
4、减少护士扎堆,及时巡视病房提高护理质量
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