病史采集病例分析.docx

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病史采集病例分析

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临床类病史采集试题15分

（一）现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：

（5分）

①发病诱因：

②症状特点：

有几个症状写几行；如：

发热、咯血：

（1）发热：

XX症状；

（2）咯血：

XX症状；

③伴随症状：

答题技巧：

发病诱因：

能够引起该病的原因；如：

服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；

呼吸系统：

劳累、受凉、淋雨、感染；

循环系统（心脑）：

情绪激动、用力排便、饮酒；

胸痛、头痛：

外伤、劳累、受凉、情绪激动、

消化系统：

有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；

症状特点：

有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；

如：

发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；

伴随症状：

（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX；

如：

发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；

头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；

2、诊疗经过：

①是否到医院就诊，做过哪些检查：

XXX

②治疗情况：

是否用过药物，疗效如何：

3、一般情况：

发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；

（二）其他相关病史：

1、有无药物过敏史：

2、与该病有关的其他疾病：

详解：

一、有无XX病史；

①小儿：

预防接种史；

②女性：

月经史、生育史；

③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）；

④该病是遗传病、肿瘤-----需写：

有无家族史；如：

高血压、肿瘤疾病；

二、引起该症状的相关疾病史：

如咯血：

有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；

如心悸：

有无心脑血管系统疾病史：

如冠心病、精神症状；

三、与该症状相关联的疾病史：

①呼吸系统症状：

有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；

②循环系统症状：

有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；

临床类病历分析试题答题纸----22分---15min

一、初步诊断：

部位+疾病全称

答题技巧；

1、宁大勿小：

没有把握时，往大类别疾病写，如：

高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；

2、宁全勿简：

甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；

3、有中有英：

中文写在英文的前面，如：

慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；

4、注意常用副诊断：

高血压、贫血、心脏病分级；

二、诊断及诊断依据：

①必须原文摘抄概括；

②如何摘抄：

A、简要病史：

年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；

B、主要核心临床表现；

C、主要体征；

D、主要实验室检查；

E、既往病史；

三、鉴别诊断：

能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；

四、进一步检查：

如：

支气管扩张

1、确诊用检查：

HRCT

2、协助诊断检查：

CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等

3、治疗鉴别用的检查：

五、治疗原则：

1、一般支持治疗：

休息、吸氧；

2、最佳治疗（根治）：

如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；

3、对症治疗：

如抗病毒、广谱抗生素等；

4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；

5、康复治疗，健康教育、防止复发；

瓣膜

出现时期

开关瓣膜

杂音性质

二尖瓣狭窄

舒张期

开

隆隆样

二尖瓣关闭不全

收缩期

关

吹风样

主动脉瓣狭窄

收缩期

开

喷射样

主动脉瓣关闭不全

舒张期

关

叹气样

慢性组赛性肺疾病（COPD）：

题眼：

老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）

注意事项：

1、不要单独写英文；

2、诊断注意是否为急性加重期；

3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；

支气管哮喘：

题眼：

反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；

注意事项：

1、是否急性发作期；

2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；

支气管扩张：

题眼：

中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔；

注意事项：

有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；

肺炎：

题眼：

发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变；

注意事项：

1、哪一侧哪个部位肺炎；

2、宁大勿小

肺结核：

题眼：

低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快；

注意事项：

哪一侧肺结核；

要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；

肺癌：

题眼：

老年人有呼吸系统表现：

痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影；

注意事项：

1、哪个肺的肺癌；

2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；

呼吸衰竭：

题眼：

I型呼吸衰竭：

Po2＜60；

II型呼吸衰竭：

PO2＜60，PCO2＞50；

注意事项：

一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；

血胸、气胸：

题眼：

肋间隔饱满、气管向键侧移位；

叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；

叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；

出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；

外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；

注意事项：

1、是否合并血气胸；

肋骨骨折：

题眼：

外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；

如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；

注意事项：

1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）

2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；

3、是否合并失血性休克；

心力衰竭：

题眼：

突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；

颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；

劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；

呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭；

注意事项：

1、心衰副诊断必须加心功能分级；

心律失常：

题眼：

P波消失代替为f波，三不（）----心房颤动；

突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速；

心室率＜40次-----III度房室传导阻滞；

治疗原则：

1、一般治疗：

休息、吸氧、监测、营养支持

2、药物复律治疗

3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；

4、预防栓塞；

6、高血压治疗；

7、健康教育、预防复发；

注意事项：

1、必须先写大诊断；如：

心律失常：

阵发性室上性心动过速；心律失常：

III度房室传导阻滞；

2、必须注意有无高血压的副诊断；

冠状动脉硬化性心脏病：

题眼：

突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死；

发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-----心绞痛；

注意事项：

1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；

2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；

心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；

3、冠心病必须写出心功能分级；

高血压：

题眼：

血压大于140/90；

分级、分层；

注意事项：

1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；

2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；

3、注意新功能分级；

心脏瓣膜疾病：

题眼：

收缩期杂音舒张期杂音

二尖三尖关闭不全狭窄

主A肺A狭窄关闭不全

注意事项：

1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；

2、注意心功能分级；

3、务必注意心律失常的副诊断；

结核性心包炎：

题眼：

看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；

看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎；

注意事项：

1、请注意心包积液的副诊断；

2、请注意是否有肺结核的副诊断；

胃食管返流病：

题眼：

烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；

食管癌：

中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；

胃炎：

服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；

黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；

注意：

有无失血性贫血的副诊断；

消化性溃疡：

上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡；饥饿痛---十二指肠溃疡；

注意：

是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；

消化道穿孔：

突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；

注意事项：

1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；

2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；

胃癌;

中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；

如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；

肝硬化：

有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；

注意事项：

1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：

如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；

2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；

记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）----失代偿期；初夜至黄小姐多-----代偿期

最佳诊断：

X肝肝硬化X期；

3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；

肝癌：

乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌；

注意事项：

1、请注意乙肝肝硬化副诊断；

胆石症：

进食油腻食物出现右上腹痛：

墨菲征阳性-----胆囊炎；

无墨菲征-----胆囊结石；

腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）、

②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）；

腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎；

腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；

注意事项;

1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；

2、诊断依据实验室：

白细胞、中性粒细胞计数升高；

急性胰腺炎：

上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；

注意事项：

1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；

2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎；

3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；

腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；

腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个-----细菌性痢疾；

注意事项：

1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：

＜4次---轻度，＞6次----重度；4~6中度；

结肠、直肠癌：

题眼：

老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----直肠癌；

老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；

注意事项：

有无X度贫血的副诊断；

痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）----肠梗阻；

带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻；

注意事项：

1、是否有血钾异常的副诊断；

2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；

低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；

注意事项：

是否有哪一度贫血的副诊断；

低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；

注意事项：

有