常用临床操作技术操作规范.docx
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常用临床操作技术操作规范.docx
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常用临床操作技术操作规范
常用临床护理技术、操作规程、工作标准
效劳标准
一、患者入院护理
〔一〕工作目标
热情接待患者,帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者平安、舒适的需要。
〔二〕工作标准要点
1.备好床单位。
根据患者病情做好准备工作,并通知医师。
2.向患者进展自我介绍,妥善安臵患者于病床。
3.测量患者生命体征,了解患者的主诉、病症、自理能力、心理状况,填写患者入院相关资料。
4.入院告知:
向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。
介绍病区环境、作息时间、探视制度及有关管理规定等。
鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。
5.完成入院护理评估,与医师沟通确定护理级别,遵医嘱实施相关治疗及护理。
6.完成患者清洁护理。
〔三〕结果标准
1.物品准备符合患者需要,急、危、重患者得到及时救治。
2.患者/家属知晓护士的告知事项,对护理效劳满意。
二、患者出院护理
〔一〕工作目标
患者/家属知晓出院指导的内容,掌握必要的康复知识。
〔二〕工作标准要点
1.告知患者。
针对患者病情及恢复情况进展出院指导,包括出院后本卷须知、带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间及地点等。
2.听取患者住院期间的意见和建议。
3.做好出院登记,整理出院病历。
4.对患者床单位进展常规清洁消毒。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.床单位清洁消毒符合要求。
三、生命体征监测技术
〔一〕工作目标
平安、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
〔二〕工作标准要点
1.告知患者,做好准备。
测量体温前30分钟防止进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应在床旁协助患者测量体温。
3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。
测量5—10分钟后取出。
4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。
5.测肛温时应领先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4
厘米,3分钟后取出。
用消毒纱布擦拭体温计。
6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。
7.用过的体温计应消毒。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,防止在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。
10.一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟。
11.发现有脉短绌,应两人同时分别测量,一人测心率,一人测脉搏。
12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。
危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规那么者测量1分钟。
13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
14.危重病人呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许臵鼻孔前,观察棉花吹动情况,并计数。
15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
16.驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2-3厘米。
17.正确判断收缩压与舒张压。
如血压听不清或有异常时,应间隔1-2分钟后重新测量。
18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。
19.长期观察血压的患者,做到“四定〞:
定时间、定部位、定体位、定血压计。
20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。
21.将测量结果告诉患者/家属。
如果测量结果异常,观察伴随的病症和体征,及时与医师沟通并处理。
〔三〕结果标准
1.护士测量方法正确,测量结果准确。
2.记录准确,对异常情况沟通及时。
四、导尿技术
〔一〕工作目标
遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的,能够配合。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原那么。
2.告知患者/家属留臵尿管的目的、本卷须知,取得患者的配合。
3.评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。
根据评估结果,选择适宜的导尿管。
4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原那么,防止污染,保护患者隐私。
5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。
6.插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。
8.指导患者在留臵尿管期间保证充足液体入量,预防发生感染和结石。
9.嘱患者在留臵尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。
10.嘱患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。
11.指导长期留臵尿管的患者进展膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。
患者留臵尿管期间,尿管要定时夹闭。
〔三〕结果标准
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。
2.操作标准、平安,未给患者造成不必要的损伤。
3.尿管与尿袋连接严密,引流通畅,固定稳妥。
五、胃肠减压技术
〔一〕工作目标
遵医嘱为患者臵胃管,患者能够了解有关知识并配合。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原那么。
2.告知患者/家属留臵胃管的目的、本卷须知,取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔、有无分泌物阻塞、是否通畅,以及患者有无消化道狭窄或食道静脉曲张等,患者是否有以往插管的经历。
根据评估结果选择适宜的胃管。
4.准确测量胃管插入的长度。
⑴由耳垂到鼻尖再到剑突的距离。
⑵前发际到剑突的距离〔成人45-55厘米,儿童14-18厘米〕。
5.插管过程中指导患者配合技巧,平安顺利地插入胃管。
6.昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。
如插入不畅,应检查胃管是否盘在口腔中。
插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重插。
7.检查胃管是否在胃内。
8.调整减压装臵,将胃管与负压装臵连接,妥善固定于床旁。
9.告知患者留臵胃肠减压管期间制止饮水和进食,保持口腔清洁。
10.妥善固定胃肠减压装臵,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出影响减压效果。
11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。
12.留臵胃管期间应当加强患者的口腔护理。
13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
14.及时发现并积极预防和处理与引流管相关的问题。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确、动作轻巧,患者配合。
3.确保胃管于胃内,固定稳妥,保持有效胃肠减压。
六、灌肠技术
〔一〕工作目标
遵医嘱准确、平安地为患者灌肠;清洁肠道,解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查及手术做准备。
〔二〕工作标准要点
1.评估患者的年龄、意识,有无烦躁、焦虑、及配合程度,有无灌肠禁忌症,对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者制止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。
2.告知患者及家属灌肠的目的及本卷须知,指导患者配合。
3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。
4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。
5.按照要求臵入肛管,臵入适宜长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反响。
6.灌肠完毕,嘱患者平卧,保持10-20分钟后再排便并观察大便性状。
7.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速。
嘱患者尽量坚持到有强烈的便意感。
8.指导患者,如有心慌、气促等不适病症,立即平卧,防止发生意外。
9.对患者进展降温灌肠时,灌肠后保存30分钟后再排便,排便后30
分钟测体温。
10.清洁灌肠应反复屡次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。
11.操作完毕后,做好肛周清洁,整理床单位。
12.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.操作过程标准、准确。
3.及时发现不良反响,采取适当措施。
十二、密闭式静脉输血技术
〔一〕工作目标
遵医嘱为患者正确平安地静脉输血,操作标准,及时发现、处理并发症。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安输血原那么。
2.告知患者,做好准备。
评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。
告知患者输血的目的、本卷须知和不良反响。
3.严格执行查对制度。
输血核对必须双人核对,包括取血时核对,输血前、中、后核对和发生输血反响时的核对。
核对内容包括:
患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、穿插试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。
发生输血反
应时核对用血申请单、血袋标签、穿插配血试验记录及受血者与供血者的血型。
4.建立适宜的静脉通道,密切观察患者,出现不良反响,立即停顿输血并通知医师及时处理。
5.血制品应在产品规定的时间内输完,输入两个以上供血者的血液时,应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。
6.开场输血时速度宜慢,观察15分钟,无不良反响后,将滴速调节至要求速度。
7.输血完毕,贮血袋在4℃冰箱保存24小时。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确。
3.及时发现输血反响,妥善处理。
十三、静脉留臵针技术
〔一〕工作目标
正确使用留臵针建立静脉通道,减少患者反复穿刺的痛苦。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原那么。
2.告知患者留臵针的作用、本卷须知及可能出现的并发症。
3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。
4.选择弹性适当血管穿刺,正确实施输液前后留臵针的封管及护理。
5.严密观察留臵针有无脱出、断裂,局部有无红肿热痛等静脉炎表现,及时处理臵管相关并发症。
6.嘱患者穿刺处勿沾水,敷料潮湿应随时更换,留臵针侧肢体防止剧烈活动或长时间下垂等。
7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿,询问患者有关情况,发现异常时及时拔除导管,给予处理。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确。
十四、静脉血标本的采集技术
〔一〕工作目标
遵医嘱准确为患者采集静脉血标本,操作标准,确保患者平安。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术,标准预防原那么。
2.评估患者的病情、静脉情况,准备用物。
假设患者正在进展静脉输液、输血,不宜在同侧手臂采血。
3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的本卷须知。
4.协助患者,取舒适体位。
5.采血后指导患者压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
6.按要求正确处理血标本,尽快送检。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确。
3.采取标本方法正确,标本不发生溶血,抗凝标本无凝血,符合检验要求。
十五、静脉注射技术
〔一〕工作目标
遵医嘱准确为患者静脉注射,操作标准,确保患者平安。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安给药原那么。
2.告知患者,做好准备。
评估患者过敏史、用药史,以及穿刺部位的皮肤、血管状况。
3.告知患者输注药物名称及本卷须知。
4.在静脉配制中心或治疗室进展配药,药物要现用现配,注意配伍禁忌。
5.协助患者取舒适体位。
6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度,必要时使用微量注射泵。
7.静脉注射过程中,观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏,观察病情变化。
8.拔针后,嘱咐患者按压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
〔三〕结果标准
1.患者/家属知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确。
十六、肌内注射技术
〔一〕工作目标
遵医嘱准确为患者肌内注射,操作标准,确保患者平安。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安给药原那么。
2.告知患者,做好准备。
评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
3.告知患者药物名称及本卷须知,取得患者配合。
4.选择适宜的注射器及注射部位,需长期注射者,有方案地更换注射部位。
5.协助患者采取适当体位,患者注射时勿紧张,肌肉放松。
6.注射中、注射后观察患者反响、用药效果及不良反响。
7.需要两种药物同时注射时,应注意配伍禁忌。
〔三〕结果标准
1.患者/家属知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确。
十七、皮内注射技术
〔一〕工作目标
遵医嘱准确为患者进展皮内注射;确保患者平安。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安给药原那么。
2.告知患者,做好准备。
评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
3.告知患者药物名称及本卷须知,取得患者配合。
4.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。
5.皮试药液要现用现配,剂量准确。
6.告知患者皮试后20分钟内不要远离病房,不要按揉注射部位。
7.密切观察病情,及时处理各种过敏反响。
8.正确判断试验结果。
对皮试结果阳性者,应标记,并将结果告知医师、患者及家属。
〔三〕结果标准
1.患者/家属知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确。
十八、皮下注射技术
〔一〕工作目标
遵医嘱准确为患者皮下注射,操作标准,确保患者平安。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安给药原那么。
2.告知患者,做好准备。
评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
3.告知患者药物名称及本卷须知,取得患者配合。
4.选择适宜的注射器及注射部位。
需长期注射者,有方案地更换注射部位。
5.注射中、注射后观察患者反响、用药效果及不良反响。
6.皮下注射胰岛素时,嘱患者注射后15分钟开场进食,防止不必要的活动,注意平安。
〔三〕结果标准
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准、准确。
十九、物理降温法
〔一〕工作目标
遵医嘱平安地为患者实施物理降温,减轻患者不适。
〔二〕工作标准要点
1.告知患者,做好准备。
评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。
2.告知患者物理降温的目的及本卷须知。
3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。
4.操作过程中,保护患者的隐私。
5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。
重点观察患者皮肤状况,如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时,应立即停顿使用,防止冻伤发生。
6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位
7.记录患者的体温和病情变化,及时与医师沟通,严格交接班。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作过程标准。
二十、经鼻/口腔吸痰法
〔一〕工作目标
保持患者呼吸道通畅,确保患者平安。
〔二〕工作标准要点
1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原那么。
2.告知患者,做好准备,如有义齿应取出。
3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。
4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。
吸痰管应一用一换。
5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。
6.调节适宜的吸痰压力,成人为<200毫米汞柱。
7.吸痰时应旋转上提,自深部向上吸净痰液,防止反复上提。
每次吸痰时间小于15秒,间歇3-5分钟。
8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停顿吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸,判断吸痰效果。
9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。
〔三〕结果标准
1.清醒的患者能够知晓护士的告知事项,并配合操作。
2.护士操作过程标准、平安、有效。
二十一、经气管插管/气管切开吸痰法
〔一〕工作目标
保持患者呼吸道通畅,确保患者平安。
〔二〕工作标准要点
1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原那么。
2.告知患者,做好准备。
3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度,按需吸痰。
4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。
吸痰管应一用一换。
5.吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟。
6.调节适宜的吸痰压力,成人为<200毫米汞柱。
7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停顿吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸。
判断吸痰效果。
8.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。
〔三〕结果标准
1.清醒的患者能够知晓护士的告知事项,并配合操作。
2.护士操作过程标准、平安、有效。
二十二、心电监测技术
〔一〕工作目标
遵医嘱正确监测患者心率、心律变化,动态评价病情变化,为临床治疗提供依据。
〔二〕工作标准要点
1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况。
2.对清醒患者,告知监测目的,取得患者合作。
3.正确选择导联,设臵报警界限,不能关闭报警声音。
4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、防止在监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。
5.密切观察心电图波形,及时处理异常情况。
6.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时,及时告诉医护人员。
7.定时更换电极片和电极片位臵。
8.停用时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作标准。
二十三、输液泵/微量注射泵的使用技术
〔一〕工作目标
遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。
〔二〕工作标准要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安给药原那么。
2.告知患者,做好准备。
评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和本卷须知、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。
3.告知患者输注药物名称及本卷须知
4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、本卷须知及使用过程中不可自行调节。
5.妥善固定输液泵/微量注射泵,按需设定参数。
6.随时查看工作状态指示灯。
7.观察患者输液部位状况,观察用药效果和不良反响,发生异常情况及时与医师沟通并处理。
〔三〕结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对效劳满意。
2.护士操作标准。
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