某县中学1217岁人群新冠疫苗接种工作方案5篇实施版.docx

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某县中学1217岁人群新冠疫苗接种工作方案5篇实施版

12-17岁人群新冠疫苗接种工作方案

为做好12-17岁人群新冠疫苗接种工作，确保疫苗接种积极、安全、稳妥推进，特制定本工作方案。

一、实施原则

（一）根据外防输入、内防反弹的防控策略和疫情防控形势要求，区分轻重缓急，扎实稳妥推进疫苗接种。

（二）落实四方责任，做好接种宣传动员、预约登记、秩序维护等组织工作，保障接种工作有序开展。

（三）接种过程充分告知，在知情、同意、自愿的前提下，为12-17岁符合接种条件的人群实施免费接种。

（四）在充分开展健康信息、接种禁忌询问的基础上,做好医疗救治保障和接种后留观，确保接种安全。

二、目标任务

2021年7月底前完成XXX市15-17岁人群新冠疫苗第一剂接种（接种禁忌症除外）。

8月完成12-14岁人群第一剂接种，同时完成15-17岁人群第二剂接种任务；

9月底前完成12-14岁人群第二剂接种任务。

三、接种要求

12-17岁符合接种条件的人群，应由监护人陪同，持监护人签字的知情同意书、身份证或户口本，前往指定接种门诊或就近接种门诊完成新冠疫苗接种。

四、接种疫苗

目前获准在未成年人中使用的疫苗有两种，为国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司和北京科兴中维生物技术有限公司生产的新冠灭活疫苗（Ver。

细胞），接种前务必做好核对，防止出现接种差错。

五、组织实施

（一）强化组织动员。

各有关部门要统筹部署12-17岁人群新冠疫苗接种工作，根据实际情况确定接种组织形式。

教育部门负责组织各学校采用家长会、致家长的一封信等形式，做好在校学生及家长的沟通告知、摸底统计、宣传教育工作。

卫生健康部门负责落实咨询登记、疫苗接种、医疗保障等工作。

社区居民（村民）委员会负责做好12-17岁非在校人群的摸底统计和动员工作，引导适龄人群主动接种、积极接种。

（二）规范接种实施。

各有关部门要合理安排接种时间和接种场地，防止人员过多、拥挤，提前做好科普宣教，降

低未成年人心理应激程度。

设置12-17岁人群接种专用绿色通道，认真做好信息录入（尤其是单位学校名称）。

接种时严格遵守“三查七对一验证”和接种后留观要求，规范接种组织实施。

接种完成后，做好接种相关信息的登记和报告，及时出具接种证明；如有预防接种证，可将接种信息记录在接种证上，同时做好免疫规划信息系统内信息的合并管理。

（三）加强医疗保障。

各有关部门要针对接种期间可能会发生的疑似预防接种异常反应或其他意外事件，结合辖区实际，制定12-17岁人群新冠疫苗接种医疗救治保障工作方案和应急预案，合理配置医疗救治力量。

按照有二级以上综合医院急诊急救人员驻点保障、有急救设备药品、有120急救车现场值守、有二级以上综合医院救治绿色通道的“四有”原则，做好医疗救治保障。

同时做好群体性心因性反应的防范和处理，一旦发生心因性反应，要及时将发病人员带离留观场所、做好人员疏散，采取隔离、对症、暗示疗法，正面疏导、稳定情绪，防止恐慌心理蔓延。

（四）做好风险预警。

各疫苗接种门诊应针对未成年人接种后疑似预防接种异常反应发生和处置特点，增加疑似预防接种异常反应监测处置人员力量，提高监测数据质量和监

测管理水平，及时发现并报告潜在风险或异常信号，并按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求，向县级及以上卫生健康行政部门和药品监督管理部门报告。

发现疑似疫苗相关死亡病例、同品种同一批号疫苗发生2例及以上严重疑似预防接种异常反应、群体性疑似预防接种异常反应、疑似疫苗质量问题等情形时，各相关部门应当依据《疫苗管理法》采取相关措施，最大限度减少事件对受种者的健康危害,确保接种安全。

（五）落实证明查验。

为尽快建立人群免疫屏障，充分保障学生身体健康和生命安全，2021年度秋季学期开学时,12-17岁学生须持疫苗接种证明或禁忌证明方可办理入学手续。

学校应做好接种证明查验工作，并督促符合接种条件未及时接种学生尽快完成疫苗接种。

全市指定市人民医院、XXX医院、市中医医院、XXX医院等X家医疗机构，为接种禁忌症诊断和证明出具机构。

12-17周岁疫苗接种告知书

---接种新冠疫苗，保护你我健康

孩子是家庭的希望、社会的未来。

让孩子们健康成长，是全社会共同的心愿。

近期，全球新冠肺炎疫情仍处于高位流行，疫苗接种是建立全民免疫屏障、阻断疫情传播的重要手段。

符合条件的青少年全员接种，形成免疫屏障，是对孩子们最贴心的呵护。

为12--17周岁学生接种新冠病毒疫苗，是党中央、国务院作出的重大惠民决策部署，关系人民群众生命安全和身体健康。

学校是人群密集场所，为了保护全市中小学生身体健康，我们将分批为全市12--17周岁学生人群，实行全面免费接种新冠病毒疫苗，筑牢免疫屏障、阻断疫情传播。

接种新冠疫苗是防控新冠肺炎最经济、最有效、最安全的措施之一。

如果不尽快接种疫苗，我们生活的区域就会成为“免疫洼地”，没有接种疫苗的人群将会面临被感染风险。

请广大家长朋友相信科学，相信疫苗的安全性，更要相信接种疫苗是有效防止感染新冠病毒、有效阻断疫情传播的重要手段。

作为家长，作为孩子的监护人，更要第一时间响应号召，正确认识新冠疫苗接种的重要性和必要性，暑假期间尽量减少外出。

15-17周岁人群新冠疫苗即将开打，到底安全吗？

可以非常肯定地说，非常安全！

首先，18周岁以上人群接种证实很安全。

截至2021年7月13日，全国18周岁以上人群累计接种新冠疫苗突破14亿剂次大关，在受种者中，不乏80岁以上的高龄老人，甚至是百岁老人，均未发生严重不良反应。

其次，疫苗成分显示很安全。

新冠灭活疫苗的主要成分是灭活的病毒，作为一种抗原，刺激身体产生中和性的抗体，从而起到预防病毒感染的作用。

第三，3—17周岁临床实验证明很安全。

目前，国药中生北京所和北京科兴中维公司研制的灭活疫苗在获得附条件上市批准以后，继续开展了3-17周岁人群的扩大临床试验，积累了更多的数据，这些数据及时上报国家，经过专家的认真审评论证，充分证明了在3-17周岁这个人群是安全的。

第四，与其他灭活疫苗一样说明很安全。

新冠灭活疫苗与流感疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等儿童免疫规划疫苗同属于灭活疫苗大家族，这些疫苗我们都接种过，都是安全的，几乎没有发生过任何不良反应。

即便出现红肿、硬结等不良反应也是一过性的、可自愈的。

因此，新冠灭活疫苗和其他免疫规划疫苗一样，安全性高、效果可靠。

第五，疫苗接种环境保障很安全。

为方便15-17周岁人群接种，将在统一设置接种点，所有接种点均严格落实安全保障，疫苗全流程冷链存储、运输，保障接种安全。

第六，接种规范操作确保很安全。

参与新冠疫苗接种的医护人员都是经过专业培训，参加过18周岁以上人群接种实战的，经验很丰富，技术很娴熟。

接种过程严格按照“三查七对一验证”（三查：

检查受种者健康状况、核查接种禁忌，查对预防接种证，检查疫苗、注射器的外观、批号、有效期；七对：

核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径；一验证：

做到受种者、预防接种证和疫苗信息相一致，确认无误后实施接种），每个疫苗受种者都要经过扫码、测温、知情告知、填表、接种等步骤，接种流程安全规范。

根据国家、省统一部署，结合疫情防控工作实际，按照唐山市教育局、市卫健委、市人社局滦州市教育局《关于12-17岁学生新冠病毒疫苗接种工作方案》在下半年将扩大接种人群范围，分步推进对无禁忌的12周岁以上人群执行接种，其中于7月份启动15-17周岁人群接种，8月份启动12-14周岁人群接种。

一、接种原则

按照属地管理、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我区12-17岁学生新冠病毒疫苗接种。

实施接种前，接种人员会充分告知监护人，确保知情、同意、自愿接种，接种时监护人需全程陪同。

二、接种人群

12-17周岁适龄学生，按照从高年级到低年级的顺序，分梯次、分年龄段安全稳妥推进。

按照滦州市教育局统一安排，组织15-17岁学生,7月19日至7月31日完成第一剂接种任务,8月9日至8月21日完成第二剂接种任务;12-14岁学生,8月1日至8月7日完成第一剂接种任务,8月22日至8月28日完成第二剂接种任务。

请各位家长积极主动配合接种工作。

三、接种形式

所在学校采取何种接种形式和具体接种地点和时间，请各位家长耐心等待学校的具体通知。

四、注意事项

1、接种实施的全过程，学生应由家长全程陪同。

2、接种前，请学生家长配合接种人员做好健康询问和知情告知工作，仔细阅读并签署《新型冠状病毒疫苗接种知情同意书》。

3、接种前避免学生空腹（接种前必须吃饭）、劳累，要让学生在一个放松的状态下进行疫苗接种。

4、接种后一定要在接种现场留观30分钟，如出现不适，请及时联系留观现场的工作人员。

5、广大青少年学生要带头宣传“打完第一针后要按时打第二针”的要求，实现全程免疫保护;带头宣传常态化防护要求，引导群众接种后继续保持“戴口罩、勤洗手、常通风、少聚集”等良好习惯，共筑免疫长城，共享健康平安。

6、温馨提示

往返注意交通安全，回到家向老师报平安。

注意现场不得照相录像，孩子属于未成年人，法律规定要保护他们的隐私。

接种后在留观区注意多喝水。

回家后注意饮食安全，不吃辛辣、海鲜、蛋等。

疫苗接种关乎每一个孩子的生命健康安全，有赖于家长和学校的共同努力。

疫苗接种，对于自己而言是免疫、是健康；对于孩子而言是呵护、是关爱；对于社会而言更是责任、是义务。

保护好孩子就是在保护我们的未来！

最后，感谢各位家长一直以来对教育工作的大力支持与配合，更期待我们不久的学生疫苗接种工作圆满、顺利！

xx实验学校

2021年7月20日

xx县12-17岁人群新冠病毒疫苗接种工作方案

根据xx市新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控工作领导小组办公室关于印发《xx市2021年下半年新冠病毒疫苗接种工作方案的通知》要求，适龄无禁忌人群应接尽接，全力推进新冠病毒疫苗接种工作，逐步扩大接种范围，提高疫苗接种覆盖率，建立人群免疫屏障，特制定本实施方案。

一、接种对象及完成时限

全县12-17周岁人群实施新冠病毒疫苗接种工作，9月底前完成全程两剂次接种。

二、疫苗种类

目前获准在未成年人中使用的疫苗只有国药集体中国生物北京生物制品研究所有限公司和北京科兴中维生物技术有限公司生产的新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）。

三、接种形式

1、在校学生：

由教育部门组织，各学校动员，接种单位在学校设立临时接种点开展接种。

2、散居人群：

由各镇组织，村（社区）动员到辖区接种点接种。

四、在校学生组织实施

（一）单位职责

1、学校职责：

负责本学校学生接种工作的组织，配合接种单位设置临时接种点，提供疫苗接种所需场所、宽带网络、饮用水等后勤保障物资；负责临时接种点的秩序维护和疫情防控，严格落实扫码、测温、一米线、戴口罩等疫情防控措施。

2、接种单位：

指导学校规范设置临时接种点，负责接种点接种所需医用冰箱、冷链探头、电脑、打印机、急救药品设备等接种工作所需设备，具体负责疫苗接种工作。

（二）组织实施

由学校组织本校符合接种要求的学生，在监护人的陪同下在学校临时接种点接种疫苗，经预检、告知监护人签订知情同意书后接种新冠疫苗，留观30分钟无异常监护人签字后方可离开。

（三）接种安排

张家砭卫生院在绥德中学设置临时接种点，同时负责张家砭中学适龄人群接种工作；名州镇卫生院在绥德一中设置临时接种点；县医院在绥德实验中学设置临时接种点；辛店卫生院在绥德远竹中学设置临时接种点；和谐医院在绥德职教设置临时接种点；其他学校由学校组织在辖区接种点实施接种工作。

五、相关要求

1、各接种单位临时接种点设置完成后，提出申请，由县卫健局、县教体局组织相关人员验收合格且批准后方可开展接种工作。

2、临时接种点应标识工作流程，按照候诊、询问/登记/告知、接种、留观等功能分区，整个工作流程和管理要符合规范。

应达到我省对门诊规范管理要求，按接种单元设置，至少配备具有资格的接种人员和预检留观医生和必要的设施设备，可根据受种者数量增加接种单元。

参与临时接种新冠病毒疫苗接种的工作人员需要参加卫生行政部门组织的专业技术培训，并考核合格后方可从事新冠病毒疫苗接种及预防接种异常反应处置，相关工作人员需要接受预防接种异常反应紧急救治或急救培训。

临时接种点需要配备用于储存疫苗的冷链设施设备，确保疫苗在2-8°C冷藏条件下储存和运输，配备与受种者数量相适应的注射器材、消毒药品和器械等，临时接种点要有二级以上医疗机构派驻的急诊急救医务人员，现场有急救车提供转运保障，配备必须的急救药品和器材，制定疑似预防接种异常反应应急预案，配备具有使用免疫规划信息系统的设备、设施，可通过计算机录入或移动终端，上报疫苗接种个案相关信息。

3、各学校采用家长会、致家长的一封信等形式做好在校学生及家长的沟通告知、摸清接种人数，引导适龄人群主动接种、积极接种，提高在校学生新冠病毒疫苗接种率。

4、各接种单位及临时接种点要严格按照《疫苗法》、《预防接种工作规范》要求，落实“三查七对一验证”，规范组织实施接种，根据摸底情况，合理安排接种时间及接种单元，避免人员扎堆。

接种结束后收集转运医疗废弃物，做好现场消毒等工作后方可撤离。

5、各学校、接种单位要明确本单位的现场负责人，密切配合、及时沟通，做到无缝衔接，分批、错时安排接种，确保疫苗接种工作有序、安全开展。

中学12-17岁青少年新冠疫苗接种工作方案

按照2021年7月30日上午xx教育局会议精神和xx学区工作安排，我校对15-17周岁学生新冠疫苗接种工作进行如下安排。

一、成立领导小组

1、根据会议安排，特成立xx初中15-17周岁学生“新冠”疫苗接种工作领导小组：

组长：

xx

副组长：

xx

组员：

xx

2、职责分工：

组长负责疫苗接种工作的安排部署，协调组织工作，副组长负责协助各组员完成相关具体工作，各组员负责通知在校及毕业生中符合接种年龄段的学生，并做好接种材料的收集和上报。

二、宣传动员

接种新冠疫苗是我们国家为了建立群体免疫屏障而采取的必要措施，每个公民均应做到应接尽接、应接必接、应接快接。

具体办法如下：

1.教导处负责通知全体师生。

2.在学校微信平台公布此文及发布《xxxx初中学生新冠疫苗接种工作方案》。

3.各班主任在各班微信群公布此文及发布《xxxx初中学生新冠疫苗接种工作方案》。

三、接种要求（家长须知）

1.上级安排

第一阶段：

15-17周岁在校学生，8月份接种第一剂，9月底前完成全程接种（即第二剂）。

第二阶段：

12-14周岁在校学生，9月份接种第一剂，10月底前完成全程接种（即第二剂）。

2.本校学生开学后利用双休日接种第一剂，十月底前完成第二剂，已毕业学生8月份接种第一剂，9月底前完成全程接种（即第二剂）。

3.接种注意事项

（1）必须在县级及以上医疗机构接种。

（2）必须在法定监护人（家长）全程陪同下，经监护人签字同意后完成接种。

（3）完成每一剂接种后及时向班主任老师报告（发送接种记录截图）。

（4）属不适宜接种的情况应向班主任老师说明原因。

四、数据统计（班主任须知）

1.班主任老师负责统计本班学生的接种情况，一个都不能少。

全班只有两种情况：

“已接种的”或“不适宜接种的”，两数相加即为全班总人数；

2.班主任必须查明每个学生的情况，确保每个监护人（家长）知晓此次接种要求。

必要时须反复逐个电话通知、逐一了解清楚；

3.因会议要求毕业班学生由原毕业学校负责统计，故我校原初三、学生仍由原班主任负责通知、统计（报告时称“原初三*班”）。

4.从8月1日起各班每日一次向政教处报告本班接种情况（人数）。

报告内容格式：

“初**班共有学生**人，今日接种**人，累计已接种**人。

教导处汇总全校数据，每日一次向学区汇报。

5.各班主任须在下列规定的时间前向办公室上报相关统计表：

《初**班学生接种统计表》（.doc表格）。

表格栏目名：

“学生姓名”、“年级”、“班”、“第一剂接种时间（月、日）”、“第二剂接种时间（月、日）”、“备注”。

不适宜接种的在“接种时间（月、日）”栏填写“不适宜”字样，在“备注”栏填不适宜的原因；

6.第一剂接种限时

各班主任要严格按照本班学生年龄及接种限时执行，并及时上报。

五、全体教师须知

一、时刻关注疫情发展变化，师生不得前往中高风险地区。

二、已在省外人员，尽快返回，进行核酸检测，以备查验，避免因所在省份疫情管控等级提升而长期滞留。

某中学12—17周岁学生新冠疫苗接种工作方案

（附件含全套资料）

根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好xx县12—17周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。

一、成立领导小组

组长：

xx

副组长：

xx

成员：

xx各班班主任

领导小组下设办公室在校长室，孙俊龙任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种工作。

二、责任划分

xx：

全面负责协调学校疫苗接种工作；

其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。

三、接种原则

按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我校12—17周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。

接种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。

四、目标人群

xx第二初级中学12—17周岁在校学生、毕业的九年级学生。

其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效的接种证明。

五、疫苗接种工作安排

1.流程安排

（1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。

入校时后大门值班人员为：

xx、门卫，同时班主任根据本班学生的入校时间按时到后大门迎接学生及家长入校；

（2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“云南省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；

（3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）的值班人员为：

xx和xx；

（4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30分钟，留观区值班人员：

各班班主任；

（5）留观时间满后，学生把接种凭证交给班主任后，有序从前大门离校，前大门值班人员为：

xx和xx。

2.接种时间安排情况

（1）15——17周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间如下：

第一剂：

2021年7月23日早九点按照学校安排，到学校接种，做到应种尽种；

第二针剂：

预计时间2021年8月13日到学校进行接种。

（2）12——14周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间预计如下：

第一剂：

2021年8月2日，到学校进行接种，做到应种尽种。

第二剂：

预计2021年8月23日，到学校接进行接种，做到应种尽种。

（3）7月23日接种时年龄未到15周岁的九年级学生按照班主任通知的时间到学校接种。

3.后续回访

各班班主任负责组好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填写好12—17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。

附件一：

xx第二初级中学各班疫苗接种情况统计表

附件二：

xx第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表附件三：

xx省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

附件四：

12—17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表

附件一：

xx第二初级中学各班符合接种疫苗的人数（12——17岁）

班级

班主任

人数

班级

责任领导

人数

班级

人数

责任领导

172

3

178

31

183

27

173

2

179

28

184

31

174

4

180

36

185

29

175

2

181

36

186

38

176

2

182

35

187

32

177

1

188

28

附件二：

xx第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表及注意事项

接种批次

接种班级班级

时间安排

第一批

178班

8点30分—8点45分

第二批

179班

8点45分—9点

第三批

180班

9点—9点15分

第四批

181班

9点15分—9点30分

第五批

182班

9点30分—9点45分

第六批

183班

9点45分—10点

第七批

184班

10点—10点15分

第八批

185班

10点15分—10点30分

第九批

186班

10点30分—10点45分

第十批

187班

10点45分—11点

第十一批

188班

11点—11点15分

注意事项：

1. 所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。

2. 所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；

3. 学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。

4. 第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在8月13日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。

5. 为确保8月 日能进行第二针的接种。

附件三：

xx省新型冠状病毒疫苗知情同意书

（第四版 2021年7月15日发布）

新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。

疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。

接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。

【作    用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。

通常接种疫苗的禁忌包括：

（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；

（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

以上内容可详见疫苗说明书。

请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：

健康状况

是或否

备注

1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？

是□

否□

2. 是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？

是□

否□

3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？

是□

否□

4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?

是□

否□

5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？

是□

否□

6.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？

（仅需询问育龄妇女）

是□

否□

7.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？

（仅需询问60岁以上人员）

是□

否□

8.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？

（仅需询问60岁以上人员）

是□

否□

9.是否有高血压病？

如有，血压是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）

是□

是□

否□

否□

10.是否有糖尿病？

如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）

是□

是□

否□

否□

11.其他：

是□

否□

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

本栏由受种者或监护人填写（12-17岁受种者需本人及监护人签字）

本人已了解