神经外科住陪试题病例分析.docx

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神经外科住陪试题病例分析

神经外科病例分析题说明:

本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种得病例。

问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。

问题后标记E（easy）表示难度稍低;H（hard）表示难度稍高。

请酌情挑选问题考核。

脑挫裂伤

病例

病史概要:

李XX,男,36岁。

6小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地,俯卧于马路,当时昏迷不醒,鼻腔及外耳道有出血。

该患者被她人迅速送至医院.途中患者苏醒,表现为烦躁不安、胡言乱语。

发生抽搐一次,约3分钟后自行缓解。

呕吐数次,为咖啡色胃内容物及胃液,并有大、小便失禁。

后来,患者又陷人昏迷。

未行特殊处理。

既往无外伤史及特殊疾病史。

体格检查:

T37、1℃,R20次/分,P110次/分,BP96/7OmmHg。

浅昏迷,GCS评分7分。

双侧瞳孔不等大,圆形;右侧瞳孔直径4、5mm,对光反射消失;左侧瞳孔直径2。

0mm,对光反射存在。

右额、颞部头皮肿胀。

右眼“熊猫眼”征,右外耳道可见有血性液体流出.面部外形正常,皮肤多处擦伤,口、鼻腔无出血。

颈强直。

呼吸运动平稳,胸廓无畸形。

胸廓挤压征

（一）。

腹软。

四肢无畸形.左侧Babinski征（+）。

头颅CT平扫示:

右额、颞部头皮血肿;右额、颞部脑挫裂伤,硬膜下血肿,中线结构向左侧移位约1、5cm;蛛网膜下腔出血;颅底骨折。

1、诊断及诊断依据E

1.诊断:

右额、颞部脑挫裂伤,右侧硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,头皮血肿,颅底骨折,小脑幕切迹疝。

2.诊断依据:

（l）外伤病史,有中间清醒期。

（2）体格检查:

浅昏迷,双侧瞳孔不等大,熊猫眼征,右外耳道出血,颈强,左侧Babinski征（+）。

辅助检查:

头CT示右额、颞部头皮血肿;右额、颜部脑挫裂伤,硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;颅底骨折。

二、本例患者治疗原则E

积极完善术前准备,抗休克、改善循环得同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。

三、请简述脑挫裂伤患者得治疗H

（一）轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后,治疗与弥漫性轴索损伤相同。

（二）抗休克治疗如合并有休克得病人首先寻找原因,积极抗休克治疗。

（三）重型脑挫裂伤病人,应送重症监护病房。

（四）对昏迷病人,应注意维持呼吸道通畅。

1、对来院病人呼吸困难者,立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。

2、对呼吸道内分泌物多,影响气体交换,且估计昏迷时间较长者,应尽早行气管切开术。

（五）对伴有脑水肿得病人,应适当限制液体入量,可酌情使用脱水药物与激素治疗。

（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时,因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝,可考虑行开颅去骨瓣减压与/或脑损伤灶清除术。

硬膜外血肿

病例

男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟得昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。

体格检查:

BP139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示:

右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。

体检:

T38℃,BP160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅,左侧Babinski’sSign阳性。

一、诊断及诊断依据E

（一）诊断

1、右额颞急性硬膜外血肿

（二）诊断依据

1.有明确得外伤史

2.有典型得中间清醒期

3.头部受力点处有线形骨折

4.出现进行性颅内压增高并脑疝

二、鉴别诊断E

1、急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT

三、进一步检查E

1、头颅CT平扫

四、治疗原则E

1、急诊行开颅血肿清除术

五、简述硬膜外血肿手术治疗得适应证H

1、有明显颅内压增高症状与体征得颅内血肿。

2、CT扫描提示明显脑受压得颅内血肿。

3、幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。

4、病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。

脑膜瘤

病例

病史摘要:

患者王洲x,女,45岁。

2年前无明显诱因出现间断性头痛,以右额颞部为甚,呈钝痛,晨起可加重。

有时伴恶心,无呕吐,无肢体抽搐.自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可缓解。

近半年来.自觉头痛加重,并发现右侧眼球突出,伴同侧视力逐渐下降。

发病过程中,二便无异常,体重无明显减轻。

既往身体健康,无外伤史及手术史。

主诉间断头痛2年,加重伴右眼突出、视力下降半年。

体格检查:

1.T37、1℃,R16次/分,P70次/分,BP126/7OmmHg。

神志清楚,自主体位。

头颅无明显畸形,右侧眼球突出,明显高于左侧,右眼视力0、2,左眼1、2,右眼鼻侧视野偏盲。

眼底检查:

右侧视神经乳头苍白,视神经萎缩,左侧视乳头明显水肿。

心、肺、腹部及四肢检查无明显异常,感觉及运动系统正常,病理反射未引出。

辅助检查

（l）血、尿常规、血生化及肝肾功能:

均未见异常。

（2）胸部X线片、心电图:

均正常。

（3）头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度得类圆形占位,大小约4cmx4cm,周围有部分环状低密度区;前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。

增强后病变明显强化,边界清楚,病变基底位于蝶骨嵴,内侧达鞍旁与眶上裂.相应骨质可见增生。

头颅MRI:

病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信号,病灶与脑组织界面.可见狭带状低信号.周围脑组织受压。

T2加权病灶为等信号,周边为高信号得狭带状区。

注射造影剂后病变明显强化,病变内侧达鞍旁,并侵犯眶上裂。

一、诊断及诊断依据E

1.诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤

2.诊断依据

（1）症状;头痛,以右额颞部为甚,右眼球突出伴视力下降;

（2）体检;右眼球突出,视力0、2,右鼻侧偏盲。

眼底检查见右侧视乳头萎缩,左侧视乳头水肿;

（3）头颅CT及MRI提示为源于蝶骨嵴得脑外占位性病变。

二、鉴别诊断E

本患者症状典型,诊断并不困难,但应与此部位得胶质瘤与神经纤维瘤鉴别。

（1）胶质瘤:

多为脑内病变,CT可表现为低密度病灶,MRI信号多不均匀,常表现为Tl低信号.T2可为低或高信号,增强后多为不均匀强化。

（2）神经纤维瘤:

CT可为等到高密度,MRI多为长Tl、长T2信号,增强后可有强化。

三、本例患者治疗原则E

1.治疗原则手术为首选治疗方法。

2.治疗方案完善术前检查,可行数字减影（DSA）以明确肿瘤血供及与大血管得关系,对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。

H

3、术中肿瘤末完全切除者,术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。

肿瘤复发可考虑再次手术。

H

4、术式得合理选择:

根据肿瘤大小与位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。

H

四、简述术后处理H

⑴手术后应将病人心电监护24～48小时。

⑵术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药与/或糖皮质激素。

⑶病人麻醉苏醒后,立即进行神经功能评估,并作好记录。

如出现神经功能缺损,须进一步分析原因,疑为颅内血肿形成者,需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查,清除血肿。

⑷抗癫痫治疗

肿瘤累及运动、感觉皮层时,或手术前病人有癫痫发作史,手术中与手术当天,需静脉应用抗痫药物,预防癫痫发作。

手术后第1日病人可进食后恢复手术前得（口服）抗癫痫治疗方案。

手术后抗癫痫治疗至少三个月,无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停止用药。

手术前有癫痫病史得病人,抗癫痫治疗时间应适当延长,一般建议1～2年。

⑸预防下肢血栓与肺栓塞

若病人术后有肢体运动障碍或老年病人,短期内不能下床,必要时应给予药物与弹力袜。

⑹脑脊液漏术后有脑脊液漏可能者,可取头高位,腰椎穿刺持续引流2～3日;出现脑脊液漏时可持续5～7日,一般可自愈。

若脑脊液漏仍不缓解,应考虑二次手术修补漏口。

椎管内肿瘤

病例

病史概要:

李XX,女,36岁,农民。

患者2年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木,范围逐渐扩大。

1年前上升至双侧腹股沟,自觉双下肢无力、僵硬,行走困难,有明显得踩棉感,经常摔倒。

近半年来腹部出现明显得束带感,双下肢偶有不自主得抽动,继而出现二便障碍。

近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。

既往体健,无外伤及手术史。

主诉:

双下肢麻木无力2年,加重伴行走困难1年。

体格检查:

T36、8℃,R21次/分,P85次/分,BP135/85mmHg。

神志清楚,脑神经及双上肢检查未见异常。

痉挛步态。

脐平面以下痛、温觉消失。

双下肢关节位置觉丧失。

脊柱正常弯曲存在。

双上肢肌力5级,肌张力正常。

双下肢肌力左侧3级,右侧4级,肌张力增高。

腹壁反射

（一）,双膝腱反射左（＋＋＋）、右（＋＋）,髌阵挛左（＋＋）、右〔＋）,Babinski征左侧（＋＋）、右侧（＋）。

辅助检查:

脑脊液检查:

腰穿测脑脊液压力20cmH2O,压颈后压力升高及还原均缓慢。

常规检查:

蛋白（＋）,糖

（一）。

生化:

蛋白1、8g／L,葡萄糖2、56mmol／L,氯化物12lmmol/L。

X线平片:

见T11椎体后密度增高影,相应部位椎弓根变窄,椎弓根间距增宽。

CT:

T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变,位于脊髓后方,脊髓明显受压。

MRI:

提示T10—T11髓外硬膜下占位.Tl与T2加权像与脊髓相仿呈等信号,增强扫描后明显强化。

病变形状规则、边界清,大小约2cmX1、5cm,位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位。

一、诊断及诊断依据E

1.诊断

T10—T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）

2诊断依据

（l）病史:

病史较长,以肢体麻木为首发症状,自下向上发展,随后出现肢体无力。

（2）体检;脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍,双下肢肌力减退,病理反射阳性。

（3）辅助检查:

腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻,蛋白含量增高;X线平片、CT及MRI均提示T10-T11节段椎管内占位。

二、鉴别诊断E

（1）脊髓蛛网膜炎:

病程较长,病前多有感染、发热或外伤等病史。

病情可有起伏,症状可缓解。

患者大都有较广泛得根性疼痛,但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重,深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显,感觉平面多不恒定,且不对称。

自主神经功能障碍出现一般较晚。

脑脊液检查细菌数轻度升高,蛋白多增高,X线平片正常,借此可与脊髓肿瘤相区别。

（2）脊椎结核:

常伴有其她部位结核或既往有肺结核病史。

多有脊柱后突畸形。

X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失,有得脊柱旁出现冷脓肿阴影。

（3）横贯性脊髓炎;本病多有感染或中毒病史,起病迅速,可有发热等先驱症状。

发病后几天内可迅速出现截瘫。

脑脊液细胞数增多。

腰椎穿刺压颈试验得结果多无梗阻得表现,故与脊髓肿瘤容易区别。

（4）硬脊膜外脓肿。

起病多急促或亚急性,多有化脓感染得病史。

疼痛为突发性、持续性剧疼。

可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率（血沉）增快等。

病变部位棘突有明显得压疼。

病痛发展迅速,短时间内可出现脊髓休克。

慢性硬脊膜外脓肿与脊髓肿瘤不易区别。

脑脊液细胞数与蛋白均增加。

如果脓肿位于腰段,腰椎穿刺可能有脓液流出。

病变常在椎管内扩展,累及得节段较长。

（5）椎间盘突出:

脊髓型颈椎病伴椎间盘突出,或不典型慢性腰椎间盘突出脊髓受压者,其病情发展与脊髓肿瘤相似。

早期出现根性痛。

逐渐出现脊髓受压症状。

其与脊髓肿瘤鉴别如下:

椎间盘突出多有脊椎外伤得病史;多发生在颈、腰椎;牵引治疗症状可缓解;脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加;x线平片可见有椎体间隙变窄。

三、治疗原则E

髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。

四、请简述椎管内肿瘤得临床表现分期H

1.刺激期（神经根痛期）在疾病早期可出现神经根性刺激症状,性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏与用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧,夜间痛与平卧痛就是椎管内肿瘤较为特殊症状,病人常被迫表现为“坐睡”。

2.脊髓部分受压期典型体征为Brown-Sequard氏综合征。

表现为受压平面同侧以下肢体运动障碍、受压对侧与感觉障碍。

髓内肿瘤感觉障碍平面就是从上向下发展,髓外肿瘤则由下向上发展。

3.脊髓完全受压期表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失,而且为不可逆性。

蛛网膜下腔出血

病例

病史概要:

赵XX,女,41岁,农民。

患者6小时前与家人争吵后突发剧烈头痛,意识模糊,呕吐2次,为胃内容物。

无明显心慌、胸闷,无肢体抽搐。

急诊在当地医院给予“20%甘露醇”250ml静脉滴注,并行头颅CT检查,提示为蛛网膜下腔出血（SAH）,遂转来我院。

起病后大、小便失禁,既往体健,无高血压病史,无外伤及手术史。

主诉:

突发头痛伴呕吐、意识障碍6小时。

体格检查:

T37、2℃,R26次/分,P88次/分,BP150/90mmHg。

神志模糊,嗜睡状态。

双瞳孔正大等圆,直径约3、0mm,对光反射灵敏。

脑神经

（一）。

心、肺及腹部检查未见明显异常。

颈强阳性,Kernig征及Brudzinski征均为阳性。

四肢肌力稍差,肌张力正常,双膝健反射左（＋＋＋）、右（＋＋）,双下肢病理征

（一）。

辅助检查

（1）CT:

可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影,以前纵裂池为主,中线结构居中,脑实质正常,脑室系统无明显扩大。

（2）DSA:

前交通动脉处可见一囊状突起,大小约10mmX12mmX15mm。

一、诊断及诊断依据E

1、诊断

自发性蛛网膜下腔出血

前交通动脉瘤

2、诊断依据

（1）病史:

急性起病,以头痛、意识障碍为首发症状。

（2）体格检查:

嗜睡状态,颈强阳性,Kernig征及Brudzinski征均为阳性。

四肢肌力稍差,双膝健反射左（＋＋＋）,右（＋＋）。

（3）辅助检查:

①CT提示蛛网膜下腔出血;②DSA示前交通动脉瘤。

二、鉴别诊断E

（1）脑血管畸形:

①一般患者年龄较轻。

②发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。

③CT常可见脑内血肿。

④DSA可见供血动脉、畸形血管团与引流静脉等。

（2）高血压脑出血:

①年龄多在40岁以上,有高血压病史。

②突然发病,意识障碍较重,以偏瘫、失语为特征性表现。

③CT多提示出血部位在基底节区。

（3）烟雾病:

①发病高峰年龄在10岁以下及20-40岁。

②儿童常表现为脑缺血性症状;成人多为脑出血症状,但意识障碍相对较轻。

③脑血管造影可见颅底特征性得异常血管网如烟雾状,容易鉴别。

三、治疗原则E

1、颅内动脉瘤得治疗关键就是病因治疗,即针对颅内动脉瘤得手术或血管内栓塞得病因治疗,治病必求其本;

2、SAH及其并发症得对症治疗。

四、试述颅内动脉瘤手术治疗得时机H

颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为:

“早期手术”（SAH后6～96小时内）与“晚期手术”（SAH后10～14日以上）。

在SAH后得4～10日（血管痉挛期）手术效果较差。

脑出血

病例

病史概要:

李XX,男,62岁。

3小时前与她人发生口角时突然倒地伴呕吐,20分钟后发生意识障碍,同时发生语言困难与左侧肢体瘫痪。

既往有高血压病史15年,未曾规律使用药物治疗。

主诉:

突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。

体格检查:

T37、6℃,R20次/分,P72次/分,BP150/110mmHg。

浅昏迷,表情淡漠,体型稍肥胖。

心界向左下扩大,无杂音,双肺与腹部无异常。

神经系统检查;双瞳等大,直径4mm,眼底示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性。

辅助检查

（l）头颅CT:

右侧基底节区（内囊外侧）有量约50ml得颅内血肿,中线结构向左移位。

（2）血常规:

WBC13、2X10x9／L。

（3）尿常规:

轻度蛋白尿。

一、诊断及诊断依据E

1、诊断

脑出血（内囊外侧型）右侧

高血压病1级极高危组

2.诊断依据

（1）病史:

老年男性患者,既往有高血压病史。

（2）体格检查:

BP150/110mmHg。

浅昏迷,表情淡摸,体型稍肥胖。

心界向左下扩大,无杂音,双肺与腹部无异常。

神经系统检查.双瞳等大,直径4、0mm,眼底显示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性。

（3）辅助检查;头颅CT发现右侧基底节区（内囊外侧）有一量约50ml得颅内血肿,中线结构向左移位;血常规:

WBC13、2X10x9／L;尿常规:

轻度蛋白尿。

二、本例患者治疗原则E

积极术前准备,行开颅血肿清除术。

三、试述高血压脑出血得常见部位E

（一）壳核出血

壳核出血为高血压脑出血得最好发部位,病情逐步平稳后出现恶化者占62%。

先出现对侧肢体偏瘫,严重时可发展为昏迷甚至死亡。

（二）丘脑出血

一般出现对侧半身感觉障碍。

当内囊出血时也出现偏瘫症状。

如果向脑干上方扩展,则出现垂直凝视不能,眼睑下垂,瞳孔缩小,瞳孔大小不等。

当脑脊液循环受阻,可出现脑积水。

其特点就是小血肿常导致永久性残疾。

（三）小脑出血

由于对脑干得直接压迫,这些患者先出现昏迷而不就是先出现偏瘫,这点与其她幕上病变不同。

（四）脑叶出血

症状与血肿所在得四个脑叶不同而有所不同。

1.额叶:

可出现对侧偏瘫。

偏瘫多发生于上肢,下肢与面部较轻微。

2.顶叶:

对侧半身感觉障碍,较轻得偏瘫。

3.枕叶:

同侧眼痛与对侧同向偏盲,有些可扩展至上1/4象限。

4.颞叶:

在优势半球者,出现语言不流利与听力障碍,理解力差,但重复性相对较好。

四、试述高血压脑出血手术适应征H

⑴病变部位有明显占位效应,影像上中线移位明显（表明有早期脑疝迹象）。

⑵病变所处部位由于增加颅内压或占位效应与周围水肿引起得症状（如偏瘫、失语,有时只就是精神混乱或躁动）。

⑶体积:

大脑血肿超过30ml应积极手术。

对于小脑血肿,格拉斯哥昏迷计分≥14分与血肿直径<4cm,保守治疗;格拉斯哥昏迷计分≤13分与血肿直径≥4cm,手术清除;但当脑干生理反射消失与四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗。

⑷持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）:

清除血肿能降低颅内压,但就是预后如何不能确定。

⑸论部位如何,病情迅速恶化者（特别就是出现脑干受压体症）。

⑹年轻患者（特别就是≤50岁）:

这些患者比较年长患者能更好耐受手术,而且,有别于年老患者有脑萎缩,她们耐受血肿与水肿得占位效应差。