整理人身保险案例汇编.docx

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整理人身保险案例汇编

意外伤害保险案例

1、被保险人A，1988年单位为其投保了一年期的“团体人身意外伤害保险”，保险金额5000元。

1988年12月3日，A下楼时不慎摔倒，致使右上臂肌肉破裂。

后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院治疗二个月无效死亡。

事后保险人经过调查发现，被保险人A有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。

受益人认为，被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病源扩散，直至死亡，其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担责任。

而保险人认为被保险人的死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死的，是病死，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任；双方各执己见，产生争议，诉诸法院。

2、A是某县农民，于1998年4月23日向某保险公司办理人身意外伤害保险。

同年10月16日，A伙同B（已被执行死刑）等人偷鸡，销赃后未分赃给B。

10月19日，伙同上次合伙作案的另外两人再次偷鸡回来，刚好被B碰上，B在向他们索要赃款时，将A伤害致死。

事发后，A父亲多次要求保险公司理赔，保险公司则以保险条款中规定“被保险人系违法犯罪行为致死免责”为由拒绝赔偿，双方引发争议，A父遂向法院起诉。

《保险法》规定：

被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。

3、被保险人刘某1999年5月投保意外伤害保险，2000年9月其尸体被人从河中发现，系溺水身亡。

刘某家属报案后，公安局进行现场勘查，作出“排除他杀”的结论。

家属遂以刘某失足落水属意外事故为由向保险公司索赔。

保险公司理赔人员经分析，推断刘某有自杀嫌疑，拒绝赔付保险金。

双方争执不下引起诉讼。

在控辩双方均缺乏有力证据的情况下，保险公司应不应赔付？

健康保险

1、高某为自己向某保险公司投保了重大疾病保险，该保险公司经过审核予以承保，高某交纳了保险费，保险公司签发了保险单，保险合同成立有效。

半年之后，高某感到不适，经各大医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗塞。

高某随即向寿险公司提出理赔，要求保险公司按合同给付保险金。

保险公司却拒绝给付，其理由是高某虽患有心肌梗，但其病症确实有一项不符合保险条款规定的指标，不符合保险条款中关于“心肌梗塞应同时具备的三项医学指标”的要求，保险公司应当免除赔付的责任。

高某则认为，该份保险单在“字面上”没有对该项免责条款作出说明，自己不知道三项指标的医学含义，因此该项条款应属无效条款。

高某无奈之下将保险公司告上法庭。

团体保险

1、某单位于1996年4月为期全体职工投保了3年期定期人身保险，受益人指定为职工本人。

后因种种原因，单位又在1998年1月前往保险公司办理了集体退保手续。

1998年6月，该单位一名职工家属向保险公司提出身故保险金的给付申请。

原来该职工已于1997年10月因患白血病不治身亡。

这时要不要赔偿？

人寿保险中被保险人或其受益人有权请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而灭失。

本案中未超过5年，但是保险合同时经济合同中的一种，申请理赔的前提是保险合同的有效。

由于已经退保，保险合同已经不存在，保险公司无法立案和理赔。

1、奚某的妻子是被告某制衣有限公司的副总经理。

1993年11月，该公司以张某为被保险人投保了“团体人身意外伤害保险”，保险金额为人民币10万元。

1994年4月，张某乘公共汽车出差，途中因车祸身亡。

在投保时由于疏忽没有填写受益人，制衣公司认为自己是保险合同中的投保人，理应得到保险赔偿。

奚某认为个人人身意外伤害保险的受益人，只能是被保险人的近亲属，而不应该是单位法人或其他无关的人。

双方争执不下，起诉至法院，诉请获得保险合同中约定的10万元保险金。

3、某工厂向保险公司集体投保团体人身意外伤害保险（附加住院医疗保险），金额为每人５０００元。

该厂干部赵明在马路上骑车时被一卡车撞倒，造成锁骨骨折，交通监理机关认为卡车应负全责。

其后赵明在住院治疗中发生急性心肌梗塞而身亡，其受益人前往索赔时，保险公司却认为赵明死亡的近因为疾病，不属保险责任，故不给付死亡保险金，只给付了骨折的残疾保险金１０％的保险金。

保险公司的处理正确吗？

住院医疗费应如何处理？

一、人寿保险案例

1、1998年3月17日，曾某在寿险公司业务员的动员下填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。

同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。

保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系，所以不需赔付。

那么，此案例到底该不该赔呢?

2、1996年3月，王某之母以王某为被保险人投保某终身寿险（含人身意外伤害致死责任），王某及其母亲均未指定受益人。

保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”二字。

1997年王某与赵女士结婚，后来生一男孩。

1998年6月王某遭意外伤害死亡。

保险公司应付10万元身故保险金。

但王母与赵女士为保险金发生争执，对簿公堂。

原告赵女士认为配偶是法定受益人，应有保险金分割权。

被告王母认为自己是投保人，保费是自己交的，投保时王某未婚，因而投保时的法定受益人是王的父母。

一审法院认为变更受益人应书面通知保险人，但投保人、被保险人从未出具变更通知，因而判决受益人是王的父母。

赵女士不服，上诉中级人民法院。

中级人民法庭认为核心问题是法定受益人在时间的界定上是指投保时，还是指王某婚后。

因法律规定不明确而征求保险公司意见。

3、1996年12月30日，某中外合资石化公司向某保险公司投保平安福寿险，每位员工保额为1万元，受益人栏空白。

1998年5月1日晚上8时，该公司的徐女士因小事与丈夫争吵、打骂，最后被丈夫扼死。

徐女士新婚才五天，无子女，父母均健在。

第二天晚上，犯罪嫌疑人向公安局自首。

现公安局已结案，定性为“激发性故意杀人罪”。

徐女士的受益人该不该领取保险金？

徐女士的继承人能否领取保险金及保险金如何分配?

4、１９９７年８月２９日，某市居民Ｚ女士为其丈夫Ｌ先生在其保险公司投保了人寿保险，保额７５０００元，在保险代理人的同意下Ｚ女士在投保单上代被保险人签了名，其后其丈夫因酒后驾车而出车祸身亡，就死亡保险金问题双方发生纠纷，法院认为在订立保险合同时由于保险代理人的过错致使合同无效，给客户造成损失，应承担８０％的责任，赔付６万元。

法院的判决对吗？

案例1某工厂向保险公司集体投保团体人身意外伤害保险，金额为每人５０００元。

该厂干部赵明在马路上骑车时被一卡车撞倒，造成锁骨骨折，交通监理机关认为卡车应负全责，由卡车方赔偿１０００元结案。

但其后赵明在治疗中发生急性心肌梗塞而身亡，其受益人前往索赔时，保险公司却认为赵明死亡的近因为疾病，不属保险责任，故不给付死亡保险金，只给付了骨折的残疾保险金１０％的保险金。

保险公司的处理正确吗？

案例３４４岁的李君于１９９６年２月２６日经保险业务员的介绍，投保了二十年期的终身寿险１０万元，年交保费１０００元，选择派员收费方式。

１９９７年１２月保费到期时，因业务员跳槽到另一公司，以致保费没人收取，待李君发现时，保单已过宽限期而失效，只好于１９９８年４月８日补缴保费而办理复效。

２０００年１２月，李君死于急性肾衰竭，其家人索赔时，保险公司发现其在１９９７年１月曾患有肾病病住院治疗，在复效时未告知此情况，即以李君在复效时未履行如实告知义务而拒赔。

请问拒赔有理吗？

案例４刘辉于1997年12月5日为其岳父李富国投保10年期简易人身险15份，受益人是李某6岁的外孙刘华（刘辉之子），保险费由刘辉每月从工资中扣除。

1998年9月21日，刘辉与被保险人的女儿李芳离婚，刘华由李芳抚养。

离婚后，刘辉仍然按期交纳这笔保险费。

1999年2月，李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。

与此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理由：

被保险人是她父亲，指定受益人又是她的儿子，并由她抚养，刘辉自与她离婚后，与她们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为监护人领取。

保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益，合同无效。

案例６

李某和张某为夫妻关系，１９９７年１月二人离婚。

女儿张丽由其母抚养，与外祖母共同生活，其间外祖母为其投保学生意外伤害保险，保额为２００００元，指定其母李某为受益人。

后李某和张丽一天晚上因煤气中毒双双死亡，其父亲张某和外祖母因这笔死亡保险金而发生纠纷，请问这笔保险金该如何处理？

案例７1996年12月30日，某中外合资石化公司向某保险公司投保平安福寿险，每位员工保额为1万元，受益人栏空白。

1998年5月1日晚上8时，该公司的徐女士因小事与丈夫争吵、打骂，最后被丈夫扼死。

徐女士新婚才五天，无子女，父母均健在。

第二天晚上，犯罪嫌疑人向公安局自首。

现公安局已结案，定性为“激发性故意杀人罪”。

徐女士的受益人该不该领取保险金？

徐女士的继承人能否领取保险金及保险金如何分配?

案例８

王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。

因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。

1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。

经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。

1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。

而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔，此种处理正确吗？

案例９1996年9月，13岁的左陆阳上初中了，学校让新生每人交纳了保险费25元，其中学生平安保险10元、附加疾病险15元。

但交完钱没几天，左陆阳就病了。

医院确诊左陆阳的病是“左肾输尿管狭窄，左肾重度积水”，此病是先天性的。

这样，左陆阳在1996年12月至次年的9月，共动了三次手术，花费了近万元。

1997年其父左福满两次向左陆阳投保的遵化市支公司提出报销医药费的请求。

该公司的李经理说，左陆阳是带病投保，对先天性疾病，《保险法》第17条规定，保险合同中规定关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明，未说明的该条款不产生效力。

而事实是保险公司在委托遵化三中办理“学生平安附加疾病保险”业务时，没有按保险法的规定出据委托书，与投保人签订保险合同，学校只有投保学生的名册。

遵化支公司负责人则认为，学生家长没有履行如实告知义务，隐瞒了病情。

左福满认为遵化支公司的说法站不住脚，左陆阳应该得到赔偿。

案例１０

投保人张某离异后再婚，与其前妻生有一子（未成年），其子与投保人、继母、爷爷、奶奶共同生活，但继母对其继子未尽主要抚养义务，投保人张某以自己为被保险人在某保险公司投保了两份人身保险，去年四月张某因发生车祸死亡，其继母不再与其继子共同生活。

投保人第一份保险单写明受益人是：

后妻、儿子，保险金分配方式没有注明；第二份保险单写明受益人是：

后妻、儿子，保险金分配方式写明为：

“顺位”。

保险事故发生后，其后妻私自与保险公司进行协商，将两份保单保险金索赔金额由七万元人民币降为五万元人民币后全部领取，现其子作为保险合同中的受益人与保险公司在索赔的过程中发生争议，要求保险公司给付其保险金。

保险金究竟应如何处理?

案例6

1996年3月，王某之母以王某为被保险人投保某终身寿险（含人身意外伤害致死责任），王某及其母亲均未指定受益人。

保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”二字。

1997年王某与赵女士结婚，后来生一男孩。

1998年6月王某遭意外伤害死亡。

保险公司应付10万元身故保险金。

但王母与赵女士为保险金发生争执，对簿公堂。

原告赵女士认为配偶是法定受益人，应有保险金分割权。

被告王母认为自己是投保人，保费是自己交的，投保时王某未婚，因而投保时的法定受益人是王的父母。

一审法院认为变更受益人应书面通知保险人，但投保人、被保险人从未出具变更通知，因而判决受益人是王的父母。

赵女士不服，上诉中级人民法院。

中级人民法庭认为核心问题是法定受益人在时间的界定上是指投保时，还是指王某婚后。

因法律规定不明确而征求保险公司意