脑出血中西医结合治疗规范.docx

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脑出血中西医结合治疗规范

中风病

中医概念：

中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。

根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。

本病多见于中老年人。

四季皆可发病，但以冬春两季最为多见。

西医概念：

脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。

中医病因病机

1．积损正衰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。

年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。

气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。

2．劳倦内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。

3．脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生。

4．情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。

凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。

尤以暴怒引发本病者最为多见。

西医发病机制

高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。

其发病机理可能与下列因素有关，①脑内小动脉的病变。

②微小动脉瘤：

绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（如壳核、丘脑、尾状核）其次为脑皮质及皮质下白质，中、桥脑及小脑皮制裁下白质中亦可见到。

中医临床表现

脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损是中风病的证候特征。

其主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。

次症见头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。

1．神昏初起即可见。

轻者神思恍惚，迷蒙，嗜睡。

重者昏迷或昏愦。

有的病人起病时神清，数日后渐见神昏，多数神昏病人常伴有谵妄、躁扰不宁等症状。

2．半身不遂轻者仅见偏身肢体力弱或活动不利，重者则完全瘫痪。

3．口舌歪斜·多与半身不遂共见，伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，常伴流涎。

4．言语謇涩或不语轻者，仅见言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵；重者不语。

部分患者在病发之前，常伴有一时性的言语不利，旋即恢复正常。

西医临床表现

本病多见于高血压病史和50岁以上的中老年人。

多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病，少数可在休息或睡眠中发生。

寒冷季节多发。

（一）全脑症状

1．意识障碍：

轻者躁动不安、意识模糊不清，严重者多在半小时内进入昏迷状态，眼球固定于正中位，面色潮红或苍白，鼾直播大作，大汗尿失禁或尿猪留等。

2．头痛与呕吐：

神志清或轻度意识障碍者可述头痛，以病灶侧为重。

3．去大脑性强直与抽搐：

如出血量大，破入脑室和影响脑干上部功能时，可出现阵发性去皮质性强直发作（两上肢屈曲，两下肢伸直性，持续几秒钟或几分钟不等）或去脑强直性发作（四肢伸直性强直）。

4．呼吸与血压：

病人一般呼吸较快，病情重者呼吸深而慢，病情恶化时转为快而不规则，或呈潮式呼吸，叹息样呼吸，双吸气等。

5．体温：

出血后即刻出现高热，乃系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象；若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。

6．瞳孔与眼底：

早期双侧瞳孔可时大时小，若病灶侧瞳也散大，对光反应迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象；若双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失，是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象；若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。

7．脑膜刺激征：

见于脑出血已破入脑室或脑蛛网膜下腔时。

倘有颈项僵直或强迫头位而Kernig征不明显时，应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。

（二）局限性神经症状

与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。

1．大脑基底区出血。

病灶对侧出现不同程度的偏瘫。

偏身感觉障碍和偏盲，病理反射阳性。

双眼球常偏向病灶侧。

主侧大脑半球出血者尚可有失语、失用等症状。

2．脑叶性出血：

大脑半球皮质下白质内出血。

多为病灶对侧单瘫或轻偏瘫，或为局部肢体抽搐和感觉障碍。

3．脑室出血：

多数昏迷较深，常伴强直性抽搐，可分为继发性和原发性两类。

前者多见于脑出血破入脑室系统所致；后者少见，为脑室壁内血管自身破裂出血引起。

脑室出血本身无局限性神经症状，仅三脑室出血影响丘脑时，可见双眼球向下方凝视，临床诊断较为困难，多依靠头颅CT检查确诊。

4．桥脑出血：

视出血部位和波及范围而出现相应症状。

常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪（Millard-Gubler综合征）。

若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫，少数可呈去大脑性强直。

两侧瞳孔可呈针尖样，两眼球向病灶对侧偏视。

体温升高。

5．小脑出血：

一侧或两侧后部疼痛，眩晕，视物不清，恶心呕吐，行走不稳，如无昏迷者可检出眼球震颤共济失调，呐吃、周围性面瘫，锥体束征以及颈项强直等。

如脑干受压可伴有去大脑强直发作。

中医诊断

1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木为主症。

2．多急性起病。

3．病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。

4．好发年龄为40岁以上。

5．血压、脑脊液检查、-服底检查、颅脑Cr、真OU等检查，有助于诊断。

西医诊断与鉴别诊断

（一）脑出血的诊断要点：

①大多数发生在50岁以上高血压病患者。

②常在情绪激动或体力活动时突然发病。

③病情进展迅速，具有典型的全脑症状或和局限性神经体征。

④脑脊液压力增高，多数为血性。

⑤头颅CT扫描可确诊。

病程及预后：

因素有：

①血肿较大，严重脑组织破坏，且引起持续颅内增高者，预后不良。

血肿破入脑室者其预后更严重。

②意识障碍明显者。

③并发上消化道出血者。

④瞳孔一侧散大者（脑疝形成者）。

⑤高烧。

⑥七十岁以上高龄者。

⑦并发呼吸道感染者。

⑧复发出血。

⑨血压过高或过低。

⑩心功能不全。

出血量较少且部位较浅者，一般一周后血肿开始自然溶解，血块逐渐被吸收，脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻，病人意识也逐渐清醒，最终少数病人康复较好，多数病人则遗留不同程度偏瘫和失语等。

中医鉴别诊断

1．口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。

2．痫病痛病与中风中脏腑均有卒然昏仆的见症。

3．厥证神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。

4．痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。

5．痿病痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。

中医辨证论治

1．了解病史及先兆中老年人，平素体质虚衰或素有形肥体丰，而常表现有眩晕、头痛，或一过性肢麻、口舌歪斜、言语謇涩。

2．辨中经络与中脏腑临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。

3．明辨病性中风病性为本虚标实，急性期多以标实证候为主，根据临床表现注意辨别病性属火、风、痰、血的不同。

4，辨闭证、脱证闭者，邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体痉强，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。

阳闭为痰热闭阻清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数。

5．辨病势顺逆临床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳孔的变化。

中医治疗原则

中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。

闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。

内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。

在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。

分证论治

风痰瘀血，痹阻脉络症状：

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：

活血化瘀，化痰通络。

方药：

桃红四物汤合涤痰汤。

肝阳暴亢，风火上扰症状：

半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，脉弦有力。

治法：

平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

方药：

天麻钩藤饮。

痰热腑实，风痰上扰症状：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，·苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

治法：

通腑化痰。

方药：

大承气汤加味。

气虚血瘀症状：

半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色觥白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

治法：

益气活血，扶正祛邪。

方药：

补阳还五汤。

预防与调摄

中风病的预防，在于慎起居、节饮食、远房帏、调情志。

慎起居，是生活要有规律，注意劳逸适度，重视进行适宜的体育锻炼。

节饮食是指避免过食肥甘厚味、烟酒及辛辣刺激食品。

远房帏是指节制性生活。

调情志是指经常保持心情舒畅，稳定情绪，避免七情伤害。

重视先兆症的观察，并积极进行治疗是预防中风病发生的关键。

加强护理是提高临床治愈率、减少合并症、降低死亡率和病残率的重要环节。

急性期病人宜卧床休息，尤其是中脏腑患者要密切观察病情，重点注意神志、瞳神、气息、脉象等情况，以了解闭、脱的转化。

保持呼吸道通畅和肠道的通畅。

防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染。

语言不利者，宜加强语言训练，循序渐进。

病情稳定后，可配合推拿及功能训练，并指导病人自我锻炼，促进患肢功能的恢复。

西医治疗与预防

（一）急性期

1．内科治疗

（1）一般治疗：

①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，折背，防止肺炎、褥疮。

②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。

③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

（2）调整血压：

血压升高者，可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。

如血压过低（10.97/7.98kpa以下时），应及时找出原因，如酸中毒、失水、消化道出血、心源性或感染性休克等，及时加以纠正，并选用多巴胺、阿拉明等升压药物及时升高血压。

（3）降低颅内压：

脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，使脑静脉回流受阻，脑动脉阻力增加，脑血流量减少，使脑组织缺血、缺氧继续恶化而导致脑疝形成或脑干功能严重受损。

因此，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。

可选用下列药物：

①脱水剂：

20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。

②利尿剂：

速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注；也可用利尿酸钠25mg静注；每6～8小时一次，最好与脱水剂在同一天内定时交错使用，以防止脱水剂停用后的“反跳”现象，使颅内压又有增高。

③也可用10%甘油溶液250～500ml静滴，1-2次/日，5-10天为一疗程。

④激素应权衡利弊，酌情应用，且以急性期内短期应用为宜。

地塞米松为首选药，其特点是钠、水贮留作用甚微，脱水作用温和而持久，一般没有“反跳”现象。

每日可用20～60mg，分2～4次静注。

（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。

昏迷病人，消化道出血或严重呕吐病人可先禁食1～3天，并从静脉内补充营养和水分，每日总输液量以1500～2500ml为宜，每日补充钾盐3-4g，应经常检查电解质及血气分析，以便采取针对性治疗。

如无消化道出血或呕吐者可酌情早期开始鼻饲疗法，同时减少输液。

必要时可输全血或血浆及白蛋白等胶体液。

（5）防治并发症：

保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎或窒息，必要时给氧并吸痰，注意定时翻身，拍背，如呼吸道分泌物过多影响呼吸时应行气管切开。

如有呼吸道感染时，及时使用抗生素。

防止褥疮和尿路感染。

尿潴留者可导尿或留置导尿管，并用1：

5000呋喃西林液500ml冲洗膀胱，每日2次。

呃逆者可一次肌注灭吐灵2mg或用筷子或压舌板直接压迫咽后壁30～50秒可以见产。

如有消化道出血时，可早期下胃管引流胃内容物，灌入止血药物，亦可用冰盐水500ml加入去甲肾上腺素8-16mg，注入胃内，也可使用甲氰咪哌0.4～0.6g静脉滴注，每日一次，或选用其它抗纤溶止血剂等应用。

2.手术治疗：

进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。

如有手术适应应尽早进行。

对于丘脑、脑干出血者，高龄体质差，多器官功能衰竭，脑疝晚期，高热，严重消化道出血以及血压过低，呼吸及循环衰竭者均属禁忌。

手术治疗中，以血肿穿刺疗法简便易行。

在头颅CT片指引下，选择出血层最大部位为穿刺点，头皮局部麻醉后，用颅钻钻孔，再接血肿穿刺针刺入血肿内，用注射器缓慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血肿腔内注射尿激酶，使血块溶解后6～12小时再行抽吸。

直到将血肿基本排空为止。

（二）恢复期

治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。

1．防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。

生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。

2．功能锻炼：

轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日2～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。

对语言障碍，要练习发音及讲话。

当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。

3．药物治疗：

可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。

4．理疗、体疗及针灸等。

5.必要时，气管插管建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。

6.肾功能损害及多器官功能衰竭时，行CRRT治疗。