重症医学收治范围转入转出标准及转出流程.docx
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重症医学收治范围转入转出标准及转出流程
重症医学科
收住患者的范围、转入和转出标准
及转出流程
转入收入ICU的患者,原则上需根据ICU的收治标准,经主管医师会诊同意后收入,节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。
从院内其他科室经会诊后转入的患者,应由原科室医护人员陪送入ICU,且做好交接班,ICU需预先做好抢救准备。
外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。
一、收治范围
各种危重的急性可逆性疾病,需进行生命支持者,如各种休克,循环衰竭和心搏,呼吸骤停,各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。
心肺复苏后需脑复苏的患者,溺水,电击伤复苏后患者,意外事故和严重创伤,各种类型中毒,多系统器官衰竭,昏迷及各种代谢性疾病危象,严重酸碱内环境失衡等。
重大手术后需要密切监护和复苏,如心血管手术后,需
行呼吸循环支持者,高龄半有并发症患者术后监护等。
明确为脑死亡者,癌症晚期患者不应收ICU。
二、转入、转出标准(详见附录)
1.转入标准
病人需要加强治疗(第一优先权)应该优先于病人需要监护(第二优先权)和终末病人或预后恢复差的危重病人(第三优先权)。
无论如何,当确定转入优先权时,必须事先客观的测定其疾病的严重程度及预后。
第一优先权病人(PriorityIPatients)此组为危重的不稳定的患者并需要如:
呼吸机支持,持续血管活性药物的输注等加强治疗(心胸外科术后病人或者感染中毒性休克)它也许适用于某些单位发展特殊转入标准(不同程度的低氧血症,低于某特殊血压标准低血压等)
第一优先权病人一般不限制其超过接受治疗范围。
第二优先权病人(Priority2 Patients)这类患者需要进一步加强监护的服务,这些患者具有需要随时加强治疗的危险性,并且如使用肺动脉导管方法等加强监测对其有益(患者伴有心脏,肺部肾脏疾病基础状态,并已有急性严重性疾病或进行大的手术)第二优先权病人一般不限制其所能接受治疗范围
第三优先权病人(priority 3Patients) 这些危重的不稳定患者以前为健康状态,或伴基础性疾病或急性疾病状态,即可能单独状态也可能联合状态。
经过ICU治疗后有可能恢复或获得好处,达到其严重程度减轻。
(患者具有恶性转移瘤并合并感染、心包填塞或肺部疾疾;处于终末状态的心脏或肺部疾病的患者合并急性严重疾病)
病人为缓解急性疾病可接受加强监护治疗。
例外(Exclusion)
1)病人已确定脑死亡,做器官移植供体
2)具有生存能力的病人,他拒绝进一步生命支持治疗且只是为“舒适的护理”这也不能除外DNR的患者。
3)长久植物人状态的患者。
4)需要ICU监测的生理状态稳定的患者。
(来自血管外科术后病人;无合并酮症酸中毒糖尿病患者;脑震荡者或者轻度充血性心力衰)
2.转出标准
第一优先权转出条件:
当患者不需要加强监护治疗,或者当治疗失败具短期预后差,经过持续加强监护治疗恢复或好转可能性小。
后者如患者包括三个或者更多器官衰竭,经进一步处理无反应的患者。
第二优先权转出条件:
当突然需要加强治疗的可能性减少者。
第三优先权转出病人:
当加强治疗的需要已不存在时,必须转出,但经过持续加强治疗其恢复或好转可能性小者,也许提前转出。
例如:
后者或许包患者伴有晚期疾病(如慢性肺部疾病,末期心脏或肝脏疾病,广泛转移的肿瘤等)。
三、患者转出流程
患者转出ICU原则上由主管医师决定,转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断,电解质,血常规及血气分析情况,目前治疗原则和 用药情况,现有液体的成分和浓度,有无特殊用药及剂量,浓度,有无并发症,需特别注意观察和处理的问题,进一步治疗和护理的问题的等,并将上述内容写入转科记录中。
患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定,少数患者可直接出院。
附录:
1.心脏 •收治标准
•1.SBP<90mmHg • 2.尿量<30ml/h•3.需要应用升血压药 • 4.需要血液动力学监测•转出标准•1.无休克症状•2.
不需要有创监测•3.心律稳定并无致死性心律失常•4.SBP>90mmHgHR>45次/分 •RR>12次/分 x12小时 无发热
2.血液系统•收治标准•1.活动性出血 •2.BP<90/60mmHg•3.尿量<30ml/h •4.需要应压药物•5.需要血液动力学监测•转出标准•1.明确出血部位并且控制出血达24小时 • 2. BP>90/60mmHg x 24小时•3.
静脉升压药不持续应用x24小时 •4.不需血液动力学监测 • 5.Hb≥10g/dl 3.急性呼吸窘迫 收治标准 •1.急性呼吸困难伴呼吸暂停或Pco2>60mmHgPH<7.35 •2.急性CHFPco2>60mmHg•
3.需要辅助通气 • 4.急性肺栓塞 • 5.手术后肺部合并症•6.不能有效排出气道分泌物•7.气胸转出标准•1.自主通气、氧饱和度>92%x24小时•2.呼吸功能稳定x24小时不伴有机械辅助通气•(ABG
’s正常范围或代偿正常范围)•3.肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制•4.稳定抗凝治疗,并且PT及
PTT处于可接受的范围•5.终末及即将发生终末状态•6.无主要心律失常、无致死性心律失常可终止监护•7.转出
IMC进行辅助机械通气(家庭呼吸机) 4.内分泌系统•收治标准•1.体温过高/体温过低•2.酮症酸中毒•3.严重的电解质紊乱•K<2.5mmol/L或>5.5 mmol/L • Ca<7.5mg/dl或>11mg/dl•PO4<1.5或>5.5•
Na<120mmol/L或>150mmol/L•4.损伤的LOC(ImpairedLOC)•转出标准•
1.体温处于可按受范围•2.正常电解质 、 • 3.神经系统功能完整
x24小时 (无神经系统功能损伤) x245、严重高血压(恶性高血压)•收治标准•1.SBP>210mmHg/L,•DSP>110mmHg/L•2.需要持续静脉点抗高血压药•3.尿量<30ml/h(在24小时内)•4.持续性有创性监护•转出标准• 1.持续静脉点滴抗高血压已不持续应用x24小时•2.血压控制
x24小时•3.在24小时尿量>30ml/h•4.不持续应用有创监护6、急性心肌梗塞•
收治标准•1.胸痛• 2.心律失常•3.EKG/心肌酶改变•4.需要溶栓治疗•5.需要血液动力学监测•6.需要主动脉内泵反博•
7.生命体征不稳定转出标准•1.胸痛消失x24小时,并且被 诊断非心源性胸痛•2.尿量在25-30ml/h•3.可行性远距离遥测•4.生命体征稳定并无致死性改变达24小时•5.无危胁生命(致死性)心律 失常或传导障碍达24小时 • 6.心肌酶有所改善 • 7.无进展性EKG改变 8.溶栓治疗已不续x24小
时•9.血液动力学监测已不持续 • 10.IABP已不连续
x24小时 7.不稳定心绞痛R/O 心肌梗塞 收治标准 • 1.胸痛•2.心律失常•
转出标准•1.无胸痛除外,胸痛由硝酸甘油缓解•
2.血压趋于可接受的参数内 • 3.一系列EKG’s及血清酶学不反应急性心肌x24小时• 4.胸部无特殊改变或X-证实 8、心脏的介入治疗 •收治标准1.PTCA经皮经腔冠状动脉形术,DCA,或冠状动脉支架术后2.出血3.BP不稳定 4.IMC无床 转出标准 1.血压被控制 2.BP处于接受的参数3.腹股沟处稳定,鞘不需连续监护 9、多系统损伤•收治标准
•1.气道梗阻 • 2.需要辅助通气通 • 3.需要血液动力学监测•4.在术前及术后期间,需要密切护士观察•5.活动性出血或休克 •6.生命体征或者神经系统功能处于变动•或超出可接受参数之处转出标准•1.呼吸不需要机械通气辅助达24小时•(ABG’s处于正常或代偿正常范围之内)•2.血液动力学不需持续监测
•3.生命体征,神经系统功能及肾功能 •处于可接受的范围内
•
4.BUN
及肌酐有所改善或无明白改变
x24
小时
•
5.
无
发热
•
6.DNR
10.
心律失常(致死性心律失常)
•
收治标准
•
1
.明确或恶性心律失常
•
转出标准
•
1.
遥测技术可以应用
•
2.
生命体征稳定
x24
小
时
•
3.
酶无明显变化
(
阴性
)x36
小时
•
4.
无发热
11.
、癫
痫持续状态
•
收治标准
•
1
.
持续惊厥需要持续性监护护理
•
2.
气道梗阻需要
辅助通气
•
3.
需要心脏监护
•
4.
生命体征不稳定
•
5.
明显神经系统功能障碍
•
转出标准
•
1.
无惊厥活动
x24
小时
•
2.
自主呼吸氧饱和度>
92%x24
小时
•
3.
稳定心脏
神经及呼吸功能达
x24
小时
12.
肾衰衰
竭
•
收治标准
•
1
.不稳定生命体征需要经常评估
•
2..
慢性肾功能
不全
(CHF)
的症状及体征
•
3.
需要紧急透析
•
4.
电解质不平衡
K
>
5.5
PH
<
7.3
•
5.
因电解质不平
衡导致心律失常需要进
•
行心脏监护观察
•
转出标准
•
1.
生命体征稳定
x24
小时
•
2.
电解质稳定
•
3.BUN
及肌酸有所改善
4
.ABGpH
为
7.25
•
5.
无严
重心律失常
13.
循环系统的损伤
(
血管外科术后)
•
收治标
准
•
1.
观察移植开放
x24
小时
•
2.
观察术后出血及神经
系统状态
•
3.
需要有创性监测
•
4.
已扩大的主动脉病患
者
•
转出标准
•
1.
移植开放的
•
2.
无出血
x24
小时
•
3.
无明显急性神经系统损害
x24
小时
•
4.
无发热并
且生命体征稳定
14.
主要外科病例
•
收治标准
•
1.
术后麻醉需要辅助通气
•
2.
心脏监测
x24
小时
•
3.
术
后
期
间
需
要
医
护
人
员
密
切
观
察
进
行
药
物
处
理
•
转出标准
•
1.
自主通气
x24
小时
•
2.
生命体征稳定
x24
小时
15.
药物中毒
•
收治标准
•
1.
需观察呼吸状态并需要辅助通气者
•
2.
心脏心律
监护
x24
小时
•
转出标准
•
1.
自主呼吸功能不需要辅助通气
•
2.
无心脏心律失
常
x24
小时
•
3.
神经系统功能完整
x24
小时
•
4.BUN/
肌酸
/
肝酶学有所改善或来改变
x24
小时
16.
移植
•
收治标准
•
1.
需要观察
x24
小时~
48
小时急性排斥反应
•
2.
观
察抗急性排斥药物的付作用
•
转出标准
•
1.
无出血
x24
小
时
•
2.
无明显排斥
x24
小时
(
无发热
SBP
<
90)
•
3
.自主
呼吸功能不需要呼吸机辅助呼吸
17.
自杀企图(包括一氧化
碳中毒)
•
收治标准
•
1.
自杀预防
•
2.
需要医务人员密切观守
•
3.
需要心脏监护
•
转
出标准
•
1.
稳定生命体征
•
2.
床边心理的医疗
可易达到
•
3.
内科医师医病转
出
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