肿瘤手术记录.docx
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肿瘤手术记录.docx
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肿瘤手术记录
肿瘤手术记录
手术记录
手术日期:
2003年10月28日
术前诊断:
直肠癌Rectalcarcinoma
术后诊断:
直肠癌Rectalcarcinoma
手术方式:
腹会阴联合直肠癌根治术Mile’soperation
手术人员:
麻醉方式:
插管全麻
麻醉人员:
术中所见:
肿瘤位于距肛4cm处直肠下端,直径约5cm,已浸润至浆膜层,与阴道后壁粘
连。
术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术经过:
1.气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。
2.取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护膀胱。
腹腔探查入术中所见。
拟行Miles’手术。
3.用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。
向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4.切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠子宫陷凹,与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走向。
切断肠系膜下动、静脉,近端双重结扎。
5.将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲,充分游离结肠脾曲。
游离直肠至肿瘤下缘。
切断近端乙状结肠肠管。
6.会阴组手术,先扩肛,再用PVP-I消毒直肠内腔。
距肛3cm处切开皮肤,沿肛管游离,并分离肿块与阴道后壁之粘连,完整游离肿块及直肠与经腹组会合。
完整移除标本。
7.冲洗盆腔,确切止血,缝合盆腔底部腹膜,重建盆底。
清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙,逐层缝合会阴部切口。
常规关腹。
8.手术经过顺利,术中出血约400ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
手术记录
手术日期:
2003年9月15日
术前诊断:
直肠癌Coloncancer
术后诊断:
直肠癌Coloncancer
手术方式:
直肠dixon根治切除术Radicalresectionofcolonalcancer
手术人员:
麻醉方式:
插管全麻
麻醉人员:
术中所见:
术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。
肿块上极在腹腹返折处以上,活动可,直径约5cm,质中,已浸润至直肠浆膜层。
手术经过:
取截石位,气根治插全麻,常规消毒铺巾。
取腹部正中切口,长约20cm,逐层进腹。
探查腹腔,如术中所见。
拟行直肠癌dixon术。
用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,切断乙状结肠悬韧带,切开乙状结肠系膜的右侧根部,至肠系膜下动脉根部,在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处,根部切断肠直肠上动、静脉,近端双重结扎。
打开腹膜反折,完成直肠系膜全切除(Thecompletecircumferentialmesorectalexcision,TME):
直肠后在骶前筋膜前间隙内分离,直肠前分离时保护精囊腺及前列腺,离断两侧的直肠韧带,游离直肠至肿瘤下缘4cm处上残端闭合器,切割闭合。
用荷包钳荷包缝合乙状结肠远端,切断乙状结肠肠管,明确剩余的乙状结肠血供可。
从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。
检查吻合口通畅。
缝合乙状结肠系膜,缝合盆腔底部腹膜,重建盆底。
冲洗,确切止血,清点器械无误后常规关腹。
手术经过顺利,术中出血约300ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人安返病房。
手术记录
手术日期:
2004年1月7日
术前诊断:
贲门癌CardiacCarcinoma
术后诊断:
贲门癌CardiacCarcinoma
手术方式:
近端胃大部切除+食管胃端侧吻合术
Proxmalsubtotalgastrectomy+esophagogastrectomy
手术人员:
麻醉方式:
插管全麻
麻醉人员:
术中所见:
术中见肝脏、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆腔等无明显转移性结节。
肿块位于胃底贲门部,大小约6*5cm,质硬,呈浸润性生长,已突破浆膜层,侵犯膈肌和左肝外侧叶,其中肿块侵润左肝外侧叶约3*3cm,胃周1,2,3,4组淋巴结肿大,腹腔内有少量腹水。
手术经过:
1.体位:
气插全麻,平卧位,常规导尿,消毒铺巾。
2.取上腹部正中切口,逐层进腹后探查腹腔,如术中所见。
延长切口到左胸,切断第八肋,切断约2cm肋软骨后,胸撑撑开,将膈肌切开到贲门,
3.游离胃大弯侧:
由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带,向左离断大网膜直至结肠脾曲,离断胃脾韧带直至贲门左侧。
向右离断小网膜:
由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜,将小网膜尽量切除,上端至贲门右侧,绕肿块浸润肝边缘约2cm将病变肝组织切除。
4.离断胃体:
在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管,在相对应之胃小弯处贴近胃壁,距肿瘤下缘6cm以上处离断胃左动脉向远之分支。
用10cm爱惜康直线切割器切断闭合胃体。
5.处理胃左动脉:
将离断之近端胃翻起牵向上方,显露胃左血管起始部,切断并双重结扎胃左血管。
6.离断食道:
绕肿块边缘约2cm将肿块的膈肌剪开,并游离病变食道,切断左、右迷走神经主干,游离食道下端约10cm。
距肿块上缘5cm处离断食道,近端放入爱惜康吻合器头部,荷包结扎固定。
7.远端胃与食道吻合:
在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁作一切口,插入吻合器将胃后壁与食道下端吻合,将胃管送入胃腔约5cm。
将切除之食道上切缘送冰冻,报告为上切缘阳性。
8.关闭胸部和腹部切口:
冲洗胸腔和腹腔,确切止血,清点器械无误后,自食管裂孔处向体表方向缝合膈肌,膈肌缝闭后,置胸腔引流管,逐层关胸关腹。
9.手术经过顺利,术中出血约2000ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
手术记录
手术日期:
2004.1.28
术前诊断:
胃癌(GastricCarcinoma)胆囊结石(Cholecyslithiasis)
术后诊断:
胃癌(GastricCarcinoma)胆囊结石(Cholecyslithiasis)
手术名称:
胃癌根治术(远端胃癌根2式胃次全切除术),D2distalsubtotalgastrectomy,胆囊切除Cholecystectomy
手术人员:
麻醉方式:
插管全麻
麻醉人员:
术中所见:
术中见肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无明显转移性结节。
肿块位于胃窦部小弯侧,约2.5Χ2.5cm,质硬,尚未侵犯浆膜。
肝固有动脉旁、腹腔动脉旁见肿大淋巴结。
胆囊内多发结石。
手术经过:
1.气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。
2.手术切口:
取上腹部正中由剑突至脐下切口。
3.腹腔探查:
逐层进腹后探查腹腔,如术中所见。
4.分离胆囊管和胆囊动脉,结扎并离断,用电刀将胆囊切除,肝脏表面电凝止血。
5.拟行远端胃癌根2式胃次全切除术。
游离大网膜:
在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,向上至胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
6.游离胃网膜右动脉根部:
将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
清除第6组淋巴结。
7.游离小网膜:
在十二指肠上缘切开小网膜,离断胃右动脉,清除第12、5、8组淋巴结。
8.离断十二指肠:
在幽门右侧约3cm处离断十二指肠。
采用可吸收线全层连续缝合和浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
9.骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结和腹腔动脉周围淋巴结,切断胃左动静脉,清除第7、11、1、2组淋巴结。
10.近端:
于小弯侧贲门下4cm,大弯侧第二支胃短血管上方离断胃。
11.胃肠吻合重建通路:
胃残端小弯侧缝合。
找到距屈氏韧带15cm处的空肠,经结肠后行胃空肠吻合(近端对胃小弯)。
切开空肠壁后用可吸收线全层连续缝合吻合口后壁,吻合口前壁用可吸收线全层连续缝合后,再行浆肌层间断缝合,两角处加强缝合。
缝合系膜间隙。
12.冲洗腹腔,确切止血。
13.关闭腹部切口:
清点器械无误后逐层关腹。
14.手术经过顺利,术中出血约800ml,输PRBC4u。
术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
手术日期:
2003年8月25日
术前诊断:
回肠肿瘤Ileumtumor
术后诊断:
回肠腺癌Ileumadenocarcinoma
手术方式:
回肠肿瘤切除术
Resectionofileumcarcinoma
手术人员:
麻醉方式:
静气复合麻醉
麻醉人员:
术中所见:
原切口下方肠管与腹壁轻微粘连,回盲部可见缝合痕迹,阑尾未见。
末段回肠距回盲部约10cm处可及直径约10cm之肿块,包绕肠管,局部肠管狭窄,肿块与膀胱广泛粘连,肠系膜可及肿大淋巴结。
肿块切除后行术中冰冻提示:
腺瘤癌变,部分粘液腺癌。
肝脏、盆腔余未见异常。
手术经过:
1.平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。
2.切口:
右下腹经腹直肌切口,逐层进腹,分离原切口下粘连,探查腹腔,如术中所见。
3.游离肿块:
沿肿块四周分离,钝性分离肿块与膀胱粘连。
游离原手术及肿块造成之末段回肠与周围肠管的粘连。
打开右侧侧腹膜,游离回盲部。
4.切除肿瘤:
近端在距肿瘤15cm处,远端在距回盲部2cm处分别离断肠管,分离肠系膜,离断并结扎切除肠管之血管。
5.缝合肠管:
行回肠端端1#丝线全层缝合,浆膜层间断缝合。
关闭肠系膜裂隙。
6.冲洗腹腔,确切止血,请泌尿外科医师术中会诊无特殊处理。
逐层关腹。
7.手术经过顺利,术中出血约200ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
手术记录
手术日期:
2003年9月15日
术前诊断:
结肠癌Coloncancer
术后诊断:
结肠癌Coloncancer
手术方式:
结肠根治切除术Radicalresectionofcolonalcancer
手术人员:
麻醉方式:
插管全麻
麻醉人员:
术中所见:
术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。
肿块位于结肠肝曲,直径约5cm,质中,已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜,横系膜根部淋巴结肿大。
手术经过:
1.平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。
2.取腹部正中切口,长约20cm,逐层进腹。
3.探查腹腔,如术中所见。
拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。
4.在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲,剪断肝结肠韧带,再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。
5.在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处,用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区,各带一纱布条分别结扎,闭锁病变肠段的近远端。
显露右半结肠系膜,在系膜根部分离和切断结肠上动、静脉,结肠右动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支,血管断端结扎两道。
6.钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达系膜根部,保护输尿管、精索(或卵巢)血管和十二指肠降部及水平部。
7.将横结肠系膜完全劈开,再切断距回盲部10cm的升,切除右半结肠。
8.将升结肠断端与横结肠断端靠拢,作端端吻合。
先在吻合口的后壁作全层连续缝合,前壁作全层连续内翻缝合,再在吻合口的前后壁作浆肌层间断缝合。
检查吻合口通畅。
缝合升结肠和横结肠系膜。
9.冲洗腹腔,确切止血,清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
10.手术经过顺利,术中出血约300ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
手术记录
手术日期:
2004.2.3
术前诊断:
乙状结肠癌
术后诊断:
乙状结肠癌
手术方式:
腹腔镜乙状结肠癌根治切除术
Laparoscopic
麻醉方式:
全麻
麻醉人员:
术中所见:
腹腔内无明显腹水,肝表面和盆腔未见明显转移灶;左上腹腔内可见广泛粘连,乙状结肠中下段可见一2*3cm大小肿块,未突破浆膜层,剖面可见肿瘤已经侵犯肠壁半周,下切缘距肿块约5cm,上切缘距肿块约9cm,肿块远端可见一1*1cm大小息肉状赘生物。
乙状结肠旁,乙状结肠系膜淋巴结均未见明显肿大。
手术经过:
1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,改膀胱截石位,消毒铺巾。
2.于脐下作弧行小切口,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面未见异常。
4.腹腔镜明视下再在下腹部作2个套管针穿刺,分别置抓钳和各种操作器械。
探查全腹,所见如上所述。
5.改头低脚高右侧卧位,提起乙状结肠系膜,分别用剪刀和双极电刀把乙状结肠系膜根部浆膜打开,游离松解,停气腹。
退出所有腹腔镜器械。
6.在乙状结肠对应处作左下腹5cm横行切口,将乙状结肠从腹腔内提出,在根部分离结扎乙状结肠系膜动、静脉,血管保留断端结扎两道。
分别距肿块上下缘约9和5cm处分别切断结肠,切除乙状结肠肿块。
7.将乙状结肠断端作端端吻合,前后壁均用可吸收缝线连续全层缝合,不可吸收线行浆肌层间断内翻缝合,两角处加强缝合。
检查吻合口通畅,直径约3cm。
缝合系膜间隙。
8.冲洗腹腔,确切止血,清点器械无误后逐层关腹。
9.手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
手术记录
手术日期:
2003年12月8日
术前诊断:
阻黄,肝门胆管癌
Obstructivejaundice,hilarchlangiocarcinoma
术后诊断:
阻黄,肝门胆管癌侵犯肝脏,十二指肠,门静脉,横结肠,胆囊癌
Obstructivejaundice,Carcinomaoftheheadofthepancreasinvasivingtobileduct
手术方式:
扩大性胰十二指肠除术(Whipple手术),Child消化道重建(捆绑式胰肠吻合,Roux-en-Y胃空肠吻合),部分横结肠切除术,结肠结肠端端吻合术
Pancreaticoduodenectomy(Whipple’soperation),Childreconstructionofthedigestivetract(Bindingpancreaticojejunostomy,Roux-en-Ygastrojejunostomy)
手术人员:
麻醉方式:
插管全麻Generalanesthesia
麻醉人员:
术中所见:
腹腔内少量胆汁性渗出,,肝脏淤胆明显,胆囊萎缩,质地硬,可触及肿块与肝脏粘连致密,左右肝管均明显扩张,直径3cm。
胆总管挛缩,质硬,固定,边界不清,与十二指肠,门静脉,横结肠粘连致密。
胆总管下段闭塞,余胰腺质地尚可,肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。
手术经过:
1.平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。
2.取上腹部右侧肋缘下切口,长约20cm,上至剑突下,逐层进腹。
3.探查腹腔完毕,决定行扩大性胰十二指肠除术。
4.在横结肠上缘剪开大网膜,切开胃结肠韧带,打开小网膜,横断胃体部,切除75%的远端胃,切断胃左血管、胃右动脉。
5.解剖肝十二指肠韧带,分离并切断胃十二指肠动脉,游离胆总管、门静脉及肝总动脉。
流离胆囊,并切除胆囊窝肝面,电刀彻底烧灼止血,结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇合部上方2cm处切断左右总管。
6.打开Kocher切口,游离十二指肠降部。
在离Treitz韧带15cm处切断空肠,游离近端空肠,游离横结肠肝曲和横结肠的右端,将十二指肠第二、三段向前游离,探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。
7.在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线,结扎以作止血和牵引,切断胰腺,胰腺断面确切止血。
8.将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引,显露肠系膜上静脉,分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管,用手指探察肠系膜上动脉所在,在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突,胰腺钩突断端缝扎止血,发现肿块与部分横结肠粘连致密,决定行部分横结肠切除术,距肿块约5CM处离断横结肠,移除标本,行结肠结肠端端吻合,然后开始行Child消化道重建,在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开,将空肠上端上提,先与残留的胰腺吻合,采用捆绑式胰肠吻合法,用电刀烧灼,破坏拟套入段空肠粘膜,胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后,将胰腺断端套入空肠断端约3cm,空肠断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定,胰腺套入段上加扎7号Vicycle线捆绑。
吻合口美兰测压实验未见渗漏。
9.在距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合,于空肠系膜对侧缘作一切口,长度与胆管开口相当,全层丝线间断吻合。
距胆肠吻合口下放约25cm处切断空肠,远端空肠残胃作端端吻合。
近端空肠在距胃肠吻合口约45cm处与远端空肠作端侧吻合。
10.缝合系膜间隙,冲洗腹腔,确切止血,分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球,清点器械无误后逐层丝线关腹
11.手术经过顺利,术中出血约2000ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送ICU。
手术记录
手术日期:
2003年10月23日
术前诊断:
腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌
PostoperationoflaparoscopicchelecystectomyGallbaddradenocarcinoma
术后诊断:
腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌
PostoperationoflaparoscopicchelecystectomyGallbaddradenocarcinoma
手术方式:
胆囊癌根治术
Radicalresectionofgallbaddradenocarcinoma
手术人员:
麻醉方式:
全麻
麻醉人员:
术中所见:
胆囊床与大网膜粘连,肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。
胆囊管残端
可及疤痕组织,送冰冻提示纤维组织。
肝脏及游离腹腔未及明显结节,术中经
胆囊管残端造影胆管未见异常。
手术经过:
1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,消毒铺巾。
2.取右上腹肋缘下切口,长约20cm,逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。
3.游离胆总管、肝动脉及门静脉,清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
4.契形切除胆囊床后方肝叶,创面电凝止血。
5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。
6.冲洗腹腔,确切止血,置一引流管于网膜孔处。
清点器械无误后常规逐层关腹。
7.手术经过顺利,出血量约300ml,术中病人血压稳定,麻醉效果满意,术后病人送PACU。
标本送作病理检查。
手术记录
手术日期:
2003/10/22
术前诊断:
胆囊息肉
Gallbaddrpolyp
术后诊断:
胆囊乳头状腺癌
Gallbaddradenocarcinoma
手术方式:
腹腔镜转开腹胆囊癌根治术
Laparoscopictransfertoopenradicalresectionofgallbaddradenocarcinoma
手术人员:
麻醉方式:
全麻
麻醉人员:
术中所见:
胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块,术中冰冻提示乳头状腺癌,侵犯浅肌层。
肝十二指肠可及肿大淋巴结。
肝脏、腹腔未及异常。
手术经过:
1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,消毒铺巾。
2.于脐上作弧行小切口,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面未见异常。
4.腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺,右侧两个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊,剑突下
这个置各种操作器械。
5.改头高脚低左侧卧位,把胆囊底牵向头侧,胆囊颈牵向右上方,显露胆囊三角,钝性解
剖胆囊三角,游离胆囊管,其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。
于胆囊管小切口近端再上两个
钛夹,切断之。
6.游离胆囊动脉,上三个钛夹后切断,残端留两个钛夹。
7.以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊,在完全剥离前,冲洗胆囊床并止血。
8.取出胆囊,缝合切口。
送术中冰冻提示乳头状腺癌。
9.作右肋缘下切口长约15cm,逐层进腹。
游离胆总管、肝动脉、门静脉,清扫肝十二指
肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
10.契形切除胆囊床后方肝组织,期间肝门阻断1次(8分钟)。
创面电凝止血。
11.冲洗腹腔。
置一引流管于网膜孔处。
12.清点器械无误后常规逐层关腹。
13.手术经过顺利,出血量约300ml,术中病人血压稳定,麻醉效果满意,病人送PACU。
标本送作病理检查。
手术记录
手术日期:
2003年12月4日
术前诊断:
双侧甲状腺髓样癌Bilateralmedullarythyroidcancers
术后诊断:
双侧甲状腺髓样癌Bilateralmedullarythyroidcancers
手术方式:
术中冰冻、双侧侧甲状腺及峡部全切除术、
Intraoperativebiopsy,totalthyroidectomyofbilateralthyroidandisthmus
手术人员
麻醉方式:
插管全麻
麻醉人员:
术中所见:
术中见甲状腺左叶中部一约2cm大小结节,质硬;峡部正常;右叶上极约1cm大小肿块,质硬,剖面由多个小结节组成。
术中冰冻报告双侧甲状腺髓样癌。
两侧颈部淋巴结均未肿大。
手术经过:
1.气插全麻,取仰卧位,肩下垫枕,头部后仰,两侧置沙袋固定,常规消毒铺巾。
2.在胸骨切迹上两横指处,顺皮纹方向作领式横切口,两端达胸锁乳突肌外侧缘,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层,在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣,上至甲状软骨上缘,下至胸骨切迹,充分显露颈深筋膜外层。
3.结扎颈前静脉上、下端,切开颈白线直达甲状腺包膜,沿正中线剪开,上至甲状软骨,下达胸骨切迹。
分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘,显露甲状腺。
探查如术中所见,术中冰冻报告为甲状腺髓样癌。
拟行双侧甲状腺及峡部全切除术。
4.
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