《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》要点.docx
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《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》要点
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点
蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中,占所有脑卒中的5%~10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因(85%),其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血(PMSAH)、脑动静脉畸形(bAVM)、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等,部分患者原因不明。
SAH多合并复杂严重的并发症,即便存活,患者仍易残留神经功能缺损,严重影响日常生活质量。
因此,国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。
SAH的流行病学与危险因素
一、发病率
据统计,美国非创伤性SAH的发病率为(7.2~9.0)/10万人年,该数据在过去30年中保持稳定。
而在非创伤性SAH中,病因主要是动脉瘤,约占全部病例的85%。
二、患病率
在美国,有5%的脑血管病患者为SAH,其中aSAH患者的患病率为80/10万。
三、病死率
SAH患者病死率较高。
四、危险因素
危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。
SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。
动脉瘤的危险因素可分为3类:
动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。
这些危险因素分为可干预和不可干预两种。
可干预的因素包括:
吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗;不可干预因素包括:
性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。
【推荐意见】:
(1)SAH的病死率很高,应该尽快行脑血管检查以明确病因,及时治疗(级推荐,B级证据)。
(2)动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素,滥用多种药物,如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关(级推荐,B级证据)。
(3)如果一级亲属中有2例以上aSAH者,建议做CT血管造影(CTA)或MRA进行动脉瘤筛查(级推荐,C级证据)。
(4)动脉瘤增大可能会增高破裂风险,应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访(级推荐,B级证据)。
(5)在讨论动脉瘤风险时,除年龄、动脉瘤部位和大小外,尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素(级推荐,B级证据)。
急诊诊断、临床评估和处理
一、SAH临床诊断和评估
大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影是经典的诊断标准。
SAH患者的急诊诊断和处理与其预后密切相关,且需要神经科、放射科、神经介入医生等共同合作,争取及早诊断,以免漏诊、误诊和贻误治疗。
(一)临床表现
SAH患者的最突出的临床症状是头痛,无论在重体力活动时或情绪激动状态下还是正常活动期间均可发病,发病时还可伴有恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。
若临床上怀疑SAH时,应及时完善头颅CT平扫检查,必要时结合腰椎穿刺进行诊断分析,避免误诊或漏诊。
(二)影像学检查
1.头颅CT平扫:
CT是SAH诊断的首选检查。
在发病后6h内,CT诊断SAH的敏感度为100%,发病6h后敏感度为85.7%。
2.CTA:
若患者病情许可,SAH患者均需行病因学检查。
随着影像技术的发展,高分辨CTA对颅内动脉瘤的诊断价值逐渐得到认可。
CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为98%,特异度为100%。
然而,动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度。
CTA对bAVM而言还是一种安全可靠的诊断工具,具有较好的临床诊断及临床决策指导应用价值。
3.MRI和MRA:
MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。
4.DSA:
DSA是动脉瘤和bAVM诊断的金标准。
DSA仍是诊断bAVM最可靠、最重要的方法。
(三)实验室和其他检查
1.腰椎穿刺:
对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者,需进一步行腰椎穿刺检查。
2.血液检查:
3.心电图:
(四)诊断和鉴别诊断
SAH的临床特点包括突发头痛,伴恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。
若症状不典型、头颅CT阴性,仍疑诊SAH,则应尽早行腰椎穿刺检查,均匀血性脑脊液亦可确诊SAH。
SAH需与偏头痛发作、脑膜炎等鉴别。
若CT扫描发现纵裂或横窦区域有高密度影,还应注意与颅内静脉窦血栓形成进行鉴别。
(五)病情评估和临床分级
【推荐意见】
(1)对于突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑aSAH诊断(级推荐,B级证据)。
(2)对可疑SAH患者应首选CT检查,并建议发病后尽快完善头颅CT检查(级推荐,A级证据)。
(3)若CT结果阴性时,腰椎穿刺检查有助于进一步明确诊断(级推荐,B级证据)。
(4)SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。
SAH早期应该使用GCS等工具进行评价(级推荐,B级证据)。
Hunt-Hess量表简单方便,临床常用于选择手术时参考。
在预后评估方面,PAASH量表比WFNS量表的效能更好(级推荐,B级证据)。
(5)CTA可以作为aSAH的主要的辅助诊断检查,并帮助指导制定动脉瘤治疗方案;若CTA未发现出血病因,推荐应进行DSA检查(级推荐,B级证据)。
(6)建议有条件时进行高质量的旋转造影和3D-DSA检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案(级推荐,B级证据)。
(7)在DSA不能及时实施时,可予CTA或MRA检查(级推荐,B级证据)。
(8)对于无明显诱因出现头痛、癫痫或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者,建议完善CT平扫、CTA和(或)MRI及MRA等检查,必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因(级推荐,B级证据)。
(9)首次CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时,可以在发病后2~4周复查血管影像学检查(级推荐,D级证据)。
二、SAH的监测和一般处理
SAH患者可出现呼吸、体温、血压和血糖异常、心电改变、电解质紊乱及其他影响预后的并发症,因此,对患者密切的监测和及时的治疗是必要的。
(一)呼吸管理
应保持气道通畅,必要时予吸氧。
呼吸功能障碍明显的患者,必要时可行气管插管或气管切开术辅助通气,并通过血气分析等检查监测血氧饱和度等重要指标。
(二)发热
发热与患者的预后不良有关。
目前的研究尚不足以证明亚低温治疗的临床疗效。
(三)血压管理
动脉瘤再出血后病死率和致残率极高。
血压管理与SAH患者的预后关系尚不明确,目标血压及降压药物选择尚无统一标准,因此需个体化、综合评估患者病情再确定具体控制血压方案。
对于非动脉瘤性SAH的血压管理,目前仍缺乏相关研究证据。
(四)血糖监测
临床研究显示约1/3的SAH患者可发生高血糖,血糖升高是转归不良的独立危险因素。
建议空腹血糖应控制在10mmol/L以下,但血糖过低亦可导致病死率增加。
(五)心电监护
(六)水电解质平衡
(七)血常规监测
(八)脑电图监测
【推荐意见】:
(1)注意保持呼吸道通畅(级推荐,B级证据)。
(2)注意监测血压,保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg(级推荐,C级证据)。
(3)重视心电监护,采取积极的预防措施,保护心功能(级推荐,B级证据)。
(4)注意诊治低钠血症(级推荐,B级证据)。
(5)空腹血糖需控制在10mmol/L以下,同时应避免低血糖(级推荐,C级证据)。
(6)发热时予对症处理,但是亚低温(33)治疗存在争议(级推荐,B级证据)。
(7)连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生(级推荐,C级证据)。
蛛网膜下腔出血的手术治疗
一、手术时机
二、动脉瘤治疗方式
(一)血管内治疗
(二)外科手术夹闭治疗
(三)治疗方式的选择
三、脑动静脉畸形的治疗方式
(一)外科切除术
(二)立体定向放射治疗(SRS)
(三)血管内治疗
四、手术相关并发症的防治
(一)术中动脉瘤再破裂
(二)血栓栓塞
(三)支架或栓塞材料异位
【推荐意见】:
(1)应尽早对aSAH患者进行病因学治疗(级推荐,A级证据)。
(2)血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险(级推荐,A级证据)。
(3)栓塞术和夹闭术均可治疗动脉瘤,推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后(级推荐,A级证据)。
(4)推荐尽可能完全闭塞动脉瘤(级推荐,B级证据)。
(5)倾向于栓塞术的因素:
年龄>70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素(后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤);倾向于推荐夹闭术的因素:
年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素(大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术)(级推荐,C级证据)。
(6)支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗,有条件时可完善血小板功能检查(级推荐,D级证据)。
(7)对bAVM破裂所致SAH患者,应给予积极治疗(级推荐,C级证据)。
(8)破裂bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团(级推荐,D级证据)。
对于中型、大型bAVM,若不能单次完全消除,可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。
预防再出血的药物和其他治疗
【推荐意见】:
(1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(级推荐,A级证据)。
(2)卧床休息有助于减少再出血,但需结合其他治疗措施(级推荐,B级证据)。
(3)对于需要推迟闭塞的动脉瘤,再出血风险较大且没有禁忌证的患者,短期内(<72h)使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的(级推荐,B级证据)。
(4)对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的,但要谨防深静脉血栓形成(级推荐,C级证据)。
并发症及处理
一、血管痉挛和迟发性脑缺血的处理
(一)血管痉挛
(二)DCI
(三)脑血管痉挛和DCI的处理
【推荐意见】:
(1)推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后(级推荐,A级证据),其他钙拮抗剂,无论是口服还是静脉注射,疗效均不确切。
(2)建议维持体液平衡和正常循环血容量,以预防迟发性脑缺血(级推荐,B级证据)。
(3)可采用TCD技术检测血管痉挛的发生(级推荐,B级证据)。
(4)脑灌注成像有助于识别DCI的发生(级推荐,B级证据)。
二、aSAH相关性脑积水的管理
【推荐意见】:
(1)对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术(级推荐,B级证据)。
(2)应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水(级推荐,C级证据)。
三、癫痫
【推荐意见】:
(1)对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗,但不主张预防性使用抗癫痫药物(级推荐,B级证据)。
(2)不推荐常规长期使用抗癫痫药物(级推荐,B级证据),但对于有迟发性癫痫危险因素的患者,若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等,可考虑长期使用抗癫痫药物(级推荐,B级证据)。
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