后勤保障管理评审要点说明.docx
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后勤保障管理评审要点说明
九、后勤保障管理
评审标准
评审要点
评审方法
6.9.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”,满足医疗服
务流程需要。
6.9.1.1
后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,人员岗位职责明确。
后勤保障服务坚持“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。
【C】
1•后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,岗位职责明确,体现“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。
2•后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。
[查阅资料](时限为1个年度)
1.医院制定的相关文件、制度、岗位职责
与人员配备资料。
2.后勤人员定期教育与培训资料。
3.医院后勤保障人员名册。
[B]符合“C”,并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
[跟踪核实]从医院为患者、员工提供服务的具体措施中,抽取1例追踪核查落实情况。
[A]符合“B”,并
患者、员工对服务工作满意度高。
[访谈调查]询问患者、员工各10名,测试对后勤服务工作满意度,满意率》90%
6.9.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。
6.9.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。
(★重点)
[C]
1•有水、电、气等后勤保障的操作规,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规的警示标识,贴和悬挂相关操作规和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制。
3•有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。
4•有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5•有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。
[查阅资料](时限为1个年度)
1.医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规,、岗位职责、流程、应急预案。
2.抽查后勤人员上岗资质证件、节假日排
班表。
3.查看设备日常检查记录、维护保养计划
与实施记录、报修及维修记录。
4.查二次供水管理资料。
5.查医用气体采购与安全管理文件。
6.查看水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录(文本、图片、音像等)。
7.医院制订的节能降耗计划、节能规划。
8.能量计量器具配备清单资料。
9•能源消耗统计资料。
10.各计划的执行、落实情况的记录。
[现场核查]
1.现场查看重点部门安全警示标识贴情况,制度、操作规、原理图上墙情况,查值班运行记录。
2.查必要的应急保障设备设施或物资准备情况。
[B]符合“C”,并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
[跟踪核实]
1.从医院制订的节能降耗计划、节能规划中抽取1个容,核实执行情况。
2.抽取1个能量计量器具,是否配备到相关部位,是否产生了相应的节能效应。
3.分析1个年度的能源消耗统计资料,评
估计划执行的效果。
【A】符合“E”,并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2•后勤保障安全、有序、到位,无安全事故。
3•节能降耗工作有成效。
[跟踪核实]
1.从职能部门的定期安全检查记录中,抽取1个所发现的问题,跟踪整改的效果,评价是否达到预期目标。
2.医院提供案例说明,医院通过定期检查,查找个环节存在的问题,后勤保障安全、有序、到位,节能降耗工作有成效。
[访谈调查]
1.向上级主管部门了解评审周期有无安全事故发生。
2.通过向节能服务中介机构了解医院节能降耗的执行情况。
6.9.2.2
有完善的物流供应系统,物资供应满足医院需要。
【C】
1•物流系统完善,有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、岀库、供应、使用等相关制度与流程,记录完整。
3•有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
[查阅资料](时限为1个年度)
1.医院下发的专职部门职责的文件,岗位
职责与人员配备资料。
2.医院制订的相关制度、工作流程与记录。
3.现向医院供应物资的供应商资料。
4.定期盘存记录。
5.应急物资采购预案文本和执行记录。
6.后勤物资采购预算、月度计划、临时计戈卩,体现计划依据使用部门业务需求。
7.医院制订的物资下送科室相关制度、配送下送人员资料和相关工作记录。
[B]符合“C”,并
1•依据使用部门业务需求和意见,制定物资采购计划。
2•有物资下送科室相关制度并严格执行。
[现场核查]
1.抽查2个业务科室物资采购情况,能体现采购与实际需求基本一致,符合率》90%
2.核查下送人员,了解其下送的实施情况。
[A]符合“B”,并
定期征求各部门意见,开展物流工作追踪
与评价,并持续改进。
[现场核查]
1.核查职能部门与使用各部门的物资交接记录本。
2.核查临床科室对物资供应的意见记录本。
[访谈调查]随机询问医、护、技人员各10名,了解对物流(主要是物资下送、采购申领等工作)的满意度,满意率》90%
6.9.3为员工提供膳食服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。
6.9.3.1
有专职部门或专人负责医院膳食服务,并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
[C]
1•根据医院规模,有专职部门和人员负责医院膳食服务。
2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
[查阅资料](时限为1个年度)
1.医院下发的负责膳食服务部门、岗位职责、人员配备相关的文件。
2.食品卫生安全管理制度、规定及流程。
3.在岗从业人员健康证、。
3•膳食服务外包的,医院需确认供应商生产、运输及院分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
4.外包单位相关资质文件、从业人员健康证明和协议、合同。
[现场核查]
1.查看食品加工现场的卫生、设备设施管理情况。
2.核查从业人员的个人卫生与作业流程是否符合卫生要求。
3.核对从业人员的健康证。
[访谈调查]询问10名在岗从业人员,测试食品安全相关法律法规和食品卫生知识知晓情况,知晓率》90%
[B]符合“C”,并
1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系,保障食品安全,满足供应,开展监管评价。
2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
[跟踪核实]从职能部门的定期检查记录中抽取1个事例作为案例,追踪评价整改效果。
[访谈调查]询问10名医护人员,测试对订餐、送餐等方面的满意度,满意率》90%
[A]符合“B”,并
定期征求就餐人员意见,开展膳食服务追踪与评价,并持续改进。
[跟踪核实]从职能部门征求就餐人员意见调查表中,抽取1个反映较多,问题较明显的事例作为案例,追踪整改措施实施情况与整改效果。
6.9.3.2
食品原料米购、仓储和食品加工规,符合卫生管理要求。
[C]
1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规,符合卫生管理要求。
2.有食品留样相关制度。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
[查阅资料](时限为1个年度)
1.食品卫生管理制度和规。
2.食品留样制度与留样登记本。
3.相关培训资料。
[访谈调查]随机抽查10名相关在岗工作人员对本部门、本岗位职责知晓情况,知
晓率100%
[B]符合“C”,并
1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规的落实。
2•有监管评价及相关记录。
[现场核查]
1.核查肉类、油品、粮食、调味品、袋装食品等物品(每样抽取2个样本核对),无不合格、过期产品,每件物品都有索证、符合相关规定,符合率100%
2.核查相关监管检查记录、整改意见,评估整改措施落实有效》90%
[访谈调查]向食品卫生监管机构了解,在评审周期未发生食品安全事件。
[A]符合“B”,并
根据监管情况改进食品卫生管理。
[跟踪核实]医院提供案例说明,医院根据监管情况,及时督促整改,对违规行为,对从业人员提岀严肃警告,并给予一定的经济处理,在评审周期没有发生一起食品安全事件。
6.9.3.3
有突发食品安全事件应
[C]
1.有根据相关法律法规制定的突发食品安
[查阅资料](时限为1个年度)
1.医院制订的突发食品安全事件应急预
急预案。
全事件应急预案。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
案、流程和相关岗位、人员的应急职责。
2.相关培训资料。
[访谈调查]随机抽查相关从业人员(10
名),测试其在突发事件发生时的应急职责与流程的知晓情况,熟悉率100%
[B]符合“C”,并
有根据预案开展的应急演练,有记录、有总结和改进措施。
[跟踪核实]从医院提供的应急预案演练资料(文本、图片、音像等)总结中,抽取1个需要整改的环节,评价医院采取的整改措施及效果。
[A]符合“B”,并持续改进措施得到落实。
[跟踪核实]医院提供案例说明,通过应急演练,找岀工作中存在的问题与安全隐患,持续改进相关工作措施,取得了一定的效果。
6.9.4有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规。
污水管理和处置符合规定。
6.9.4.1
建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
[C]
1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
2•污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作,上岗前经过相关知识培训合格。
[查阅资料](时限为1个年度)
查看医院或职能部门提供的:
1.医疗废物和污水处理管理制度和岗位职责;
2.污水处理出口水质日常检测记录;
3.相关人员岗前培训记录。
[现场核查]核对负责医疗废物和污水处理工作人员的岗前知识培训合格证,持证上岗。
[B]符合“C”,并
主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
[查阅资料]
1.核查职能部门对制度与岗位职责落实情况的监管评价报告,并从检查记录中抽取1个事例进行分析,说明检查有实效。
2•从政府职能部门(卫生监管、环保)的监督检查所提岀的整改意见中,抽取1条,
核实整改情况。
[A]符合“B”,并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。
[访谈调查]询问政府职能部门(卫生监督、环保),了解医院对监管中所发现问题所采取的改进措施,落实到位》80%
6.9.4.2
工作人员的安全防护符合规定。
[C]
1•有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
[查阅资料](时限为1个年度)
1.医院制订的职业安全防护规定、规与管理办法。
2.职业安全防护用品领用记录。
3.工作人
员接受培训的资料,并取得培训合格证。
[B]符合“C”,并
有安全防护的监管和完整的监管资料。
[现场核查]
1.核查职能部门每月检查安全防护设施、器具的记录。
2.核查职业安全防护设施、器具,财务相符,符合相关规定,符合率100%
【A】符合“E”,并
有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。
[现场核查]从职能部门的检查记录中,抽取1条个改进安全防护的措施,评价整改落实情况。
6.9.4.3
医疗废物处置和污水处理符合规定。
【C】
1.医
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