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佳禾网校癌症阵痛第二章
癌痛相关知识
第一节认识癌痛
疼痛是癌症的重要并发症之一,由于疼痛,癌症患者常常丧失生活的希望和信心,认为病情在无情地恶化,并产生焦虑、抑郁的情绪。
而且癌痛,通常以重度为主,更加严重的影响患者的精神状态,甚至工作和生活质量。
近年来,伴随癌症患者日益增多,癌痛的治疗也就越发迫切地摆在了医疗工作者的面前。
人们常常会“谈癌色变”。
一旦患有癌症意味着生命很快终止,但更使人们恐惧的是癌症给患者生活中带来的痛苦。
国内外的统计资料表明,癌症患者伴有疼痛是随着病程的进展而发生率增多和程度加重,在所有癌症患者中大约50%会有不同程度的疼痛,在晚期患者中70%-90%会经历疼痛。
国外的研究发现约70%的癌症患者伴有影响功能的疼痛,如睡眠、、活动、情绪和娱乐等。
持续存在的严重癌痛是导致患者产生抑郁的主要原因,有自杀倾向的癌症患者80%与严重的疼痛有关。
从上述流行病学资料可以证明,疼痛是癌症患者生存期内最常见的症状,是严重影响患者生存质量的因素。
许多患者和家属认为癌痛是肿瘤进入晚期的标志,是癌症治疗无效的特征,加之此时患者由于癌痛而进食差、乏力、活动受限、难以入眠,使患者和家属丧失了对抗癌症的信心,放弃了积极的治疗。
患者和家属常常采用麻醉性镇痛药物缓解疼痛,认为注射麻醉性镇痛药物是最理想的止痛方法。
但实际结果却是大多数患者在临终前经历了难以忍受的痛苦,有一位经历了剧烈癌痛的患者曾经说过,历史记载的任何酷刑也不如癌痛给人类带来的痛苦大。
从许多患者的经历可以说明,癌痛治疗是非常复杂和困难的工作,是医患双方都无法回避和放弃的临床难题,仅仅采用简单肌肉注射麻醉性镇痛药物来控制复杂的癌痛问题是困难的,也是不现实的。
那么如何正确认识和面对癌痛呐?
首先我们先了解和分析癌痛的原因,导致剧烈癌痛的道理在哪里,然后根据癌痛的病理机制合理选择治疗方法,做到有的放矢。
大体上癌症疼痛的原因分为三种情况:
癌症导致的疼痛,大约占癌痛的70%-80%;癌症治疗导致的疼痛(如化疗、放疗、有创检查、静脉穿刺等),大约是10%—20%;此外还有癌症患者同时伴有的慢性疼痛(如腰腿痛、关节炎、带状疱疹等,这约占5%-10%。
需要注意的是癌症患者初次出现疼痛时,要注意鉴别疼痛的来源,如果与癌症相关需要及时检查和评估,及早接受合理的治疗。
在我院接诊的癌痛患者中,有部分患者治疗延误与误诊断相关,如肺癌病人出现腰痛,按腰腿痛给予按摩、神经阻滞治疗,疼痛逐渐加重,再次复查发现腰痛是腰椎骨转移所致,由于误诊失去了最佳治疗时间,严重的患者出现截瘫。
国际卫生组织的专家认为,癌痛是一种疾病,而不单纯是一种临床症状。
癌痛是最为复杂的疼痛问题,由于癌症病程的进展,其所导致的疼痛也会发生变化,疼痛也会因为身体结构和器官功能障碍而变化。
有些骨转移癌痛病人肢体活动受限,活动后疼痛加重,生活质量急剧下降。
另外,疼痛影响患者的生理功能,消弱了机体的抗病能力,加快了肿瘤的生长速度。
文献表明,持续未能缓解的癌痛会明显缩短患者的生存时间。
所以控制癌痛是癌症治疗过程中非常重要的环节,从某种意义上与手术、放疗和化疗同等重要。
到癌症晚期癌痛治疗更为重要,有效的消除癌痛是患者最迫切的要求,比抗癌症治疗还迫切。
治疗癌痛的方法最常见的是WHO推行的药物三阶梯治疗,该方法可以使大约70—90%的患者疼痛缓解。
但进展期癌症癌痛,由于对身体结构的破坏和神经损伤,疼痛剧烈而治疗困难,有些患者在不活动时疼痛缓解满意,但动则疼痛,患者非常痛苦,由于长期压迫出现了褥疮,增加了新的痛苦。
有些患者服药后副作用难以忍受,难以坚持使用镇痛药物。
临床上许多剧烈的疼痛是与肿瘤侵犯神经有关,由于神经正常结构损伤,会向神经中枢发放异常放电,是人对外界刺激反而感受发生改变,痛阈下降,正常的触摸或轻微的刺激患者会感受为剧烈的疼痛,对于此类患者,可以采用微创介入治疗方法。
随着对癌痛机制的研究和认识,微创介入设备和技术的进步,在CT或C-型臂X线机的引导下,将穿刺针置入相应的病灶和支配区神经,通过物理或化学的方法,是相应的神经失去传导功能,阻断了疼痛刺激向神经中枢的传递,从而消除了疼痛感受。
同时如果能够将肿瘤灭活及缩小,可以更有效的减轻患者的疼痛。
综上所述,癌痛是威胁患者正常生活的主要原因,癌痛的机制复杂,疼痛剧烈而多变,以放弃的方式对待癌痛治疗常常使患者处于极度痛苦状态。
恰当的方式是要重视癌症患者的疼痛相关问题,癌痛是一种疾病,应给予癌痛治疗与肿瘤外科、化疗或放疗同等或更高的地位,以人文关怀的方式关爱癌痛患者的身心痛苦。
有效的缓解癌痛是患者的基本权利!
癌痛病人传统上分癌性疼痛、非癌性疼痛或两者兼之,治疗这些病人主要是根据不同的肿瘤、不同的解剖位置及熟悉的典型症状特点,了解与癌痛有关的病因学从而认识癌痛的复杂性及治疗。
过去认为疼痛是终晚期癌症的典型表现。
但现在认为明显的疼痛往往会发生在疾病发展的过程中。
当疼痛加剧时可能给生活带来更多方面的影响,例如活动、情绪和睡眠,这些都明显降低了癌症病人的生活质量。
据统计大约有60~80%的晚期癌症病人患有中等以上的疼痛。
疼痛在这些病人可维持几个月至几年的时间。
有肿瘤转移的病人有40%可出现严重影响病人生活的疼痛。
事实上,癌症患者经历的疼痛有很多种。
具体与以下因素有关:
1、肿瘤直接侵犯或压迫其他组织。
2、手术和活组织检查。
3、化疗及其它治疗导致的神经损伤。
4、缺血。
5、炎症。
6、组织结构的破坏(内脏痛)。
7、活动度下降及关节病(肌(与)骨骼痛)。
8、病理性骨折。
有些疼痛是与以上因素相伴发生的,如术后痛;有些则可能在很长时间以后发生并且逐渐加重,如化疗所致的周围神经损伤痛;而且很多种疼痛可以同时存在。
另外,有些疼痛具有始终如一的稳定性,有的则伴随着特定的动作发生,还有一些有生理因素导致的间断性发作。
疼痛发作的时间特性往往会影响我们对治疗方案的选择。
我们经常用“慢性痛“等来描述癌痛,但是这种描述并不能让我们清楚理解疼痛发生的基本机制,而且它还会影响对治疗效果的评价,所以我们以后要尽量避免这种描述方法。
药物治疗疼痛的成功之处在于摸清了疼痛的机制并找到了针对这种机制而作用的药物。
而象放松、自我催眠等一些非药物性辅助疗法则主要依赖于患者的意志力,所采取的方式,有时也与疼痛的机制有关。
另一个与疼痛密切相关的因素是患者对疼痛的敏感度,精神痛苦对患者的生活质量起着极其重要的作用,忽略了精神上的痛苦与忽略了躯体的痛苦所带来的后果是一样的。
单纯针对肉体或精神的痛苦而忽视另外一种的做法是毫无用处的。
对一个感受不到生活乐趣的人进行治疗而祛除其肉体的痛苦是没有意义的。
(一)癌痛的发生机制
众所周知,肿瘤可以直接或间接的引起癌痛。
随着癌肿的转移或病情加重,75%以上患者会出现疼痛。
遇到癌症疼痛患者,应尽可能找到引起疼痛的机制,确认有无肿瘤压迫、侵入神经、血管或肠管;确认癌痛的发生机制可为制定镇痛方案提供依据。
1、有包膜器官肿瘤
肝脏的原发性或继发性肿瘤是有包膜器官肿瘤的最常见的例子,这些肿瘤能使器官增大到正常大小的数倍,因为器官包膜的结缔组织生长没有肿瘤快,随着包膜扩张的发展,包膜内压力增加。
另外,肿瘤局部浸润包膜产生钝痛,也会产生针刺样疼痛。
器官的大量增长不仅刺激包膜内的伤害性感受器,而且通过对悬吊器官的组织的压力或牵拉刺激较大的神经。
在脾和肾脏的相同的器官增加过程并不能导致与在肝脏同等程度的疼痛,也许是因为悬吊或包埋越稳定的器官,距离有丰富神经通路的中线越远。
仅有当肾脏几乎完全被破坏时,肿瘤已侵犯肾脏周围组织或肿瘤破坏了肾盂时,肾脏肿瘤才会引起疼痛。
脑也是1个有包膜包绕的器官,其特殊的特点是骨性的颅骨囊不允许任何的扩大,这样就产生了疼痛;不是由于脑实质的破坏,而是由颅内压的增加刺激了脑膜的伤害性感觉器。
这样一种颅内压的增高发生于占据空间的肿瘤生长或发生于灶性或广泛性脑水肿,局灶性水肿可发生于孤立的肿瘤周围,广泛性水肿发生于脑膜的弥漫性转移侵犯,由脑脊液循环障碍而引起。
这样一种软脑膜的侵犯常见于恶性淋巴瘤,然而,软脑膜的转移性侵犯发生于有实体瘤的患者(例如支气管癌和恶性黑色素瘤),其主要症状是头痛,在这种病例中,也可发生脑神经的肿瘤浸润。
2、肿瘤浸润周围神经
因为周围神经通常可以避开来自于一边的肿瘤的压迫,它被肿瘤组织浸润是典型的组织损伤刺激。
另外,在肿瘤疾病的背景下,未知发病机制的间接损害可能也发生于周围神经(如癌旁综合征)。
肿瘤组织经常浸润神经周围的裂口,但这并不一定引起疼痛,大量浸润后有时可发生引起疼痛的神经丛和单个神经的卡压,尤其是在广泛性乳腺癌及其复发或支气管癌胸壁转移。
随着肿瘤浸润神经周围的裂口扩大,肿瘤浸润进入神经本身很常见,用常规筛查方法轴索的退变有时是很明显的。
周围神经的原发肿瘤本身常导致疼痛性破坏,当受累神经不能避开时,肿瘤压迫常引起疼痛(例如脊神经)。
3、软组织的肿瘤浸润
一方面,软组织的肿瘤浸润通过前面描述的机理引起疼痛,正如有腹膜后腔的大量浸润时,另一方面,移动结构的浸润和破坏可通过功能障碍导致疼痛。
这里,肿瘤散布于间质组织中,并破坏血管、淋巴管和神经。
4、骨的肿瘤浸润
近年来,人们对骨癌疼痛机制的研究表明,从肿瘤细胞到伤害感受器的化学或机械信号存在于骨或骨膜,可能伴随肿瘤组织浸润感觉神经而引起疼痛。
这适用于来源于骨髓的原发和继发肿瘤以及骨本身的肿瘤。
当这种肿瘤导致骨内压升高、稳定性丧失、或导致引起骨膜隆起的骨膜损害、或有感受伤害性化学介质释放时,这种肿瘤经常引起疼痛。
产生伤害感受的神经结构存在于骨髓、骨及骨膜中。
在癌症转移的过程中,骨破坏的程度通常是广泛的,肿瘤的脊椎骨扩散可累及椎间孔,在此部位它可压迫脊神经根,进一步向后扩散可引起脊髓和脊神经的侵蚀。
在骨,转移主要局限于骨髓导致骨溶解或骨硬化。
在骨转移中常发生坏死和出血,它们无疑在疼痛的病因学方面具有主要作用,例如,前列腺癌或乳腺癌转移到脊椎时,癌转移到椎骨或肋骨后,侵犯脊神经根或肋间神经,以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜引起骨质破坏、微小骨折、骨膜及骨浸润、肿瘤介质引起伤害性感受器激活都可能导致急性癌性疼痛。
此外,这些因素还可以使伤害性感受器敏感化(对有毒或无毒刺激的敏感性增加),从而诱发持续性的机械疼痛。
这种敏感化既能在外周,也能在中枢结构中产生。
通常,非伤害性感觉纤维或其它纤维只有在病理状态下才会激活,从而引发癌性的急性或持续性疼痛。
5、腹部空腔脏器的肿瘤浸润
一般来讲,支气管树的肿瘤及其后遗症是不痛的,而腹部空腔脏器的肿瘤及后遗症可引起疼痛,这适用于所有原发性和继发肠道肿瘤,然而,他们诱发疼痛的潜能在每个肿瘤之间具有很大的差别。
疼痛来源于溃疡形成、动力失调、膨胀及血流灌注失调。
根据淋巴组织的范围,有广泛溃疡形成和出血的大肿瘤发生于胃肠道的恶性淋巴瘤。
神经周围的肿瘤浸润、动脉炎或神经周围炎症反应在腹部及泌尿生殖的空腔脏器的肿瘤中是很常见的。
6、浆膜的肿瘤浸润和炎症
正常情况下,胸膜多发性癌不引起疼痛,也许是因为胸膜渗出液的产生阻止了胸膜间的摩擦。
疼痛较常发生于腹膜癌,而且它可能是肿瘤疾病的首发症状。
它起源于转移直接接触周围神经或由伴有内脏动力失调的癌病所诱发的一种炎症反应。
腹膜的急性炎症反应具有“急腹症”的临床特征,可能在肿瘤引起的变化或空腔脏器穿透后出现积脓。
7、肿瘤引起的实质器官坏死
在胰腺,特异性坏死产生典型的疼痛综合征,这种坏死具有自我消化性胰腺炎的临床特征。
可发生于支气管癌的胰腺转移,自我消化可能因肿瘤破坏实质,加上肿瘤浸润及排泄管的狭窄而引起。
8、肿瘤引起的血管阻塞
淋巴管和血管的侵犯是恶性肿瘤生物学的一部分,而且是其转移的先决条件。
通常,小血管和外周血管被累及,他们的阻塞并不导致任何可觉察的循环紊乱,较大的静脉偶尔会被浸润及阻塞,大动脉的浸润少见。
(二)癌症疼痛的分类
1、疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型:
伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关,是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。
内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损,痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。
幻觉痛、中枢性坠、胀痛,常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2、疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛
癌症相关性疼痛可分为急性与慢性两种。
急性疼痛的特点是近期发作,病史短暂,有明确的发生时间,并能确认原因。
急性癌痛可因病情突然变化而发生,也可由于诊断治疗措施引起。
化学治疗、放射治疗、免疫治疗、感染、腰椎穿刺、硬膜外注药、激素等药物引起的痛性痉挛等都是癌症急性疼痛发生的原因,个别患者使用阿片制剂后出现全头痛,重复给药时仍会发生,可能与阿片引起的组胺释放有关。
鞘内或硬膜外注射大剂量阿片制剂偶有异常反应,其特点是疼痛、痛觉过敏、肌阵挛、立毛与阴茎异常勃起,疼痛主要在会阴、臀部与大腿,这是一种罕见现象,停药后上述症状很快缓解。
慢性疼痛是指疼痛持续1个月或更长时间,超过急性疾患或损伤的一般病程,或合并慢性病变,在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病,与急性疼痛相比较,慢性疼痛持续时间长,病因不明确,疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象,可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。
癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。
慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。
慢性疼痛的发生,除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外,还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制,如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。
例如肌筋膜痛是颈部、肩带和腰部最常见的骨路肌疾病。
衰弱的癌症患者比普通人群患
肌筋膜痛的高几倍。
(三)癌症疼痛的特点
1、癌痛是全方位疼痛
全方位疼痛一词是强调晚期癌症疼痛是多方面因素的的结果,包括:
.躯体的、心理的、社会的和精神的因素,因而可以说是复杂性疼痛。
医务工作者常将癌症患者所说的疼痛看作主要是躯体源的,而他们认为慢性非恶性疼痛患者缺乏足够的客观躯体病理改变,认为其疼痛是心理源性的,因此,他们倾向于应用药理学的、内科或外科模式去治疗癌痛,而把心理因素放在次要的位置。
如前所述,疼痛是1个包含生理、感觉、情感、认识及行为成分的复杂经历。
最终每个人的疼痛感觉取决于伤害感受的传入和诸如恐惧、焦虑、愤怒和抑郁等心理改变因素他们比较了癌症患者和慢性非癌患者对持续性疼痛的适应。
大部分癌症患者,有转移者(81%)和无转移者(84%)以及非癌慢性痛患者(85%)都不外乎3个心理亚组的一种:
功能障碍(疼痛程度重、感觉障碍、情感痛苦和有意识的控制和活动能力差),人际间痛苦(情感痛苦程度重,来自其他重要人物的负面反应,体会到的支持少)以及能适应的处理者(干扰和情感痛苦的程度低,有意识的控制和活动水平高)。
大量的证据提示,心理因素在加重有明确疾病来源的疼痛方面具有重要作用,例如,在癌症患者之中普遍具有的疼痛象征疾病的信念与疼痛程度增高有关。
有报道称癌症患者的情感状态、疼痛是疾病进展的1个指征及药物疗法应用都预测疼痛的严重程度,将疼痛归咎于基础疾病的警报的患者比具有较良性解释的患者报告有更严重的疼痛,虽然疾病的进展水平可比。
因为心理因素、疼痛严重程度和疾病程度之间的关系很少象人们假定的那样呈线性关系,调查癌症身体病理学和疼痛之间关系的研究显示出矛盾的结果。
首先,并非所有晚期癌症患者都报告有疼痛。
有癌症相关性疼痛患者比那些非恶性来源的疼痛患者报告有明显高水平的可觉察的残疾及由疼痛引起的不能活动,因为疼痛严重程度的水平两组患者是可比的,所以增高的残疾可能是患者归因于他们的疼痛的意义的结果。
疾病的进展意味着健康的进一步恶化及即将来临的死亡。
实际上,有癌症相关疼痛的患者比那些与癌症无关的慢性疼痛患者显得更害怕疼痛,且报告有明显高水平的认知和行为的恐惧反应。
这些患者显得对疼痛想得或担心得更多,且避免活动以阻止疼痛的开始,他们通常比非癌相关痛患者感到更无助。
2、疼痛剧烈难以忍受
患者对疼痛的描述主要包括两个方面,疼痛的程度及性质。
通常是通过等级划分来对疼痛的程度进行评价。
最常用的是按疼痛的轻重分为0-10个阶梯(这里0代表没有疼痛,10代表所能想象的最大程度的疼痛)。
这种等级评价可以通过口头或书写的形式表现出来;也可以通过数字、线段、颜色或者脸谱的方式来描述;有的甚至根据患者的行为来进行描述。
问题的关键在于怎样找到适合某一个体的评价方法并在对患者的评价中始终坚持这一方法。
等级评价的结果不能在不同患者之间进行比较,只能对同一个体的疼痛程度的变化作出有价值的评价。
患者对疼痛的评价有助于判定疼痛发生的机制。
近期的伤害往往会伴有刺痛和跳痛,且疼痛的部位比较容易确定。
射击样痛、灼性痛、电击样痛、麻痛及针性痛通常是神经损伤性疼痛的性质特征。
这种疼痛很容易从一个部位向另一个部位传播。
这些词语虽然不能精确描述出他们的特点,却有助于我们对疼痛的研究。
临床知识和经验也对治疗方案的选择有很大的作用。
患者在数周或数月疼痛之后,特别是伴有失眠时,很多癌症患者被剧烈的疼痛制服,疼痛笼罩着他们整个精神视野,这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。
3、癌痛伴有强烈的植物神经异常
在大多数患者中,对持续癌痛的反应是植物神经性的,患者精神上和体力上都是退却的,而且看起来是抑郁的。
有些患者焦虑占优势或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。
在所有势不可挡癌痛的病例中,存在‘失眠→疲乏→疼痛→失眠’这样的恶性循环。
其主要体现在以下几点:
(1)与精神易兴奋相联系的精神易疲劳表现为联想回忆增多,脑力劳动率下降,体力衰弱,疲劳感等。
(2)情绪症状表现为烦躁、焦虑、情绪不稳、多虑、多疑、多怒、紧张恐惧、坐立不安、心神不定等情绪症状。
(3)睡眠障碍主要表现为失眠、梦多、容易疲劳、精神不振、记忆减退、注意力不集中、思维反应迟钝等症状。
(4)头部不适感紧张性头痛,头部重压感、紧束感等。
(5)内脏功能紊乱胃胀、肠鸣、便秘或腹泻;心悸、胸闷、气短、肢体瘫软、乏力、濒死感;低热;皮肤划痕征阳性;女子月经不调,男子遗精、阳痿等。
(6)植物神经紊乱还可以导致胃肠功能紊乱,如没有食欲,进食无味,腹胀,恶心,打嗝,烧心,胸闷气短,喜长叹气,喉部梗噎,咽喉不利,有的患者表现头痛,头昏,头憋胀,沉闷,头部有紧缩感重压感,头晕麻木,两眼憋胀,干涩,视物模糊,面部四肢憋难受,脖子后背发紧发沉,周身发紧僵硬不适,四肢麻木,手脚心发热,周身皮肤发热,但量体温正常,全身阵热阵汗,或全身有游走性疼痛,游走性异常感觉等症状。
(7)植物神经紊乱患者常以自觉症状为主,虽然做过多次检查,但结果往往都比较正常,什么病也查不出来,上述种种症状在临床上常被认为是精神病,脑供血不足,心脏病,胃肠病而进行治疗,往往疗效不高或无效,其实这些症状都与植物神经紊乱有着密切关系,如果你有上述症状而且久治不愈时,你可以考虑调治一下植物神经,很快症状即可消失。
(四)癌痛伴有心理学异常
癌症患者中普遍存在一种烦躁不安的心情、快感缺乏、淡漠及对正常活动无兴趣、睡眠问题、精力低下,在严重病例中有自杀的念头等,我们称之为癌症患者抑郁郁综合征。
大约25%的癌症患者在他们疾病期间某些点上符合主要抑郁综合征的标准,而抑郁在全部患者人口的患病率在门诊患者大约为6%,住院患者大约11%。
据估计住院治疗的不同部位和阶段的癌症患者抑郁的总体患病率为53%。
与其他类型的肿瘤相比较,抑郁更常和特定肿瘤类型共同致病,如胰腺和肺。
抑郁是情绪疾病的1个复杂的家族,正如美国心理学协会所提出的《诊断和统计手册》分类标准的演变一样,任何关于它的全面陈述都要冒引起争论的风险。
为说明这种复杂性,许多关于抑郁的经典的观念试图勉强将抑郁综合征(和患者)置于1个或另外1个具有截然对立的极端的连续体。
2个常见的连续体是反应性的对内源性的和神经症的对精神病的抑郁,不同的连续体区别小于你可预期的在抑郁基本特点方面的差别。
为了简单化,并且因为其语言很快地适于癌症患者,我们描述反应性的—内源性的连续体。
在反应端的患者倾向于将他们的抑郁与1个事件、一种压力性的形势、或一次丧失相连。
在癌症患者中,癌症诊断本身可作为突然降临的事件,正如抗肿瘤药物干预失败、丧失工作能力、或使其残废或衰弱的外科手术一样。
当被问及时,抑郁的患者可能承认焦虑、不安、易怒、入睡问题,并且有时强迫思考或其他强迫观念的问题。
通常,他们并不向临床医师提供抑郁的症状,因为他们以为临床医师只关心癌症本身。
那些在内源端的患者看起来发展为抑郁并没有突然的原因,他们倾向于显示出典型的运动反应减慢、早晨醒得早并有最严重的情绪障碍、体重减轻和无助的感觉。
内源抑郁的1个类型是双极情绪紊乱,此种患者在抑郁和躁狂2个极端之间转换,单极和双极抑郁的遗传因素明确存在。
在这些患者中,抑郁性疾病的历史是当前内源性抑郁的最好指征,当然,许多也许是大部分患者介于反应性和内源性抑郁的两极端之间。
癌症患者中抑郁的检查和评估认识和提出抑郁对治疗癌痛的临床医师来说很重要,而经常,在癌症患者中抑郁未被注意或未被提及。
在患有威胁生命的疾病的患者中,大多数临床医师注意力集中于躯体的而不是心理的问题,而且一些人错误地认为抑郁在1个被诊断为癌症的患者中是正常的反应。
少数肿瘤学家,或支持会诊临床医师对重视抑郁觉得合格,对于那些这样做的临床医师,与患者接触的时间限制使着手对患者心理健康进行广泛的询问变得困难,患者及其家庭成员由于认为保健提供者自己只关心控制疾病可能增加这方面的问题,并且他们希望避免因心理治疗成为必需而引起的注意力分散。
在癌症患者中诊断抑郁并不简单,因为在心理疾患、治疗的毒性和原发病的影响之间存在症状交叉重叠,化学治疗药物(如:
长春新碱、长春碱、L-天门冬酰胺酶、丙卡巴肼或癌得星),生物学的干预诸如:
干扰素和白细胞介素、抗真菌制剂两性霉素B、全脑照射的毒性后遗症以及癌旁综合征都可以产生类似抑郁的症状,因此,许多抑郁的身体症状诸如疲劳、食欲减退及体重减轻也可发生在情绪上健康的癌症患者。
筛查抑郁应该主要地集中在抑郁的认知和情感特征上,因为这些不和治疗相关的毒性相混淆。
抑郁的认知和行为的征象包括:
可观察到的悲伤;普遍失望的陈述、绝望或丧气;对成为别人的1个不应有的负担的评论;内疚的表达或自尊心降低;以及认为生活缺乏价值或已经全无价值。
抑郁的患者也抵抗再保证,例如:
他们倾向于拒绝接受疼痛问题可能并不标志着疾病进展的解释说明。
第二节癌痛的治疗
药物治疗是解除癌痛的主要手段,正确选择药物,合适的给药途径,个体化的正确剂量,规律性的间隔时间等是癌痛药物治疗的重要原则,按此原则治疗止痛率应当是很高的。
目前提倡的积极的癌痛治疗原则包括:
1、 重视、理解疼痛的综合治疗的重要性。
2、 选择依从性好的治疗方法。
3、 医患双方愿意承担责任。
4、 患者积极地参与治疗,对共同改进治疗方案感兴趣,并对治疗结果抱有合乎实际的期望。
(一)癌痛的治疗原则
1、应用镇痛药物治疗癌痛,世界卫生组织提出了下述原则:
(1)个体化原则:
镇痛药的剂量应因人而异。
(2)最好口服给药:
口服药不需要别人帮助,比较方便。
有规律地口服吗啡已成为治疗慢性癌症疼痛的主要手段。
(3)积极治疗失眠:
疼痛经常在夜间加重,干扰患者的睡眠。
这种情况可导致患者身体衰竭。
夜间应用较大剂量的蚂啡,可延长镇痛时间并使患者安睡。
(4)必须系统处理副作用:
强阿片类药物的常见副作用如便秘;恶心及呕吐,应给予止吐药和缓泻剂。
几乎所有使用吗啡的
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