ATC常用职卫表单报告模板安监总局9号文件规定.docx
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ATC常用职卫表单报告模板安监总局9号文件规定
附件1
检测工作流程
附件2
表2-0用人单位(客户)情况介绍表
第页/共页
业务部门填写
现场技术部门核查
备注
×√
修订/备注
*客户名称
*单位地址
*单位性质
*行业类别
*主要产品及产量
*检测任务来源
客户主动委托□;XX中介或者认证机构委托□:
XX监管部门委托□;
*检测类别
a定期检测□;b监督监测□;c评价检测□;d日常监测□;e委托检测□。
*检测范围
a生产车间或露天装置全覆盖□
b生产线或工种全覆盖□
c按照客户指定方案局部检测□;
其中车间、露天装置、生产线、工种总计个,我方本次承检测个。
被检测单元名单附后:
客户网址
客户官网介绍内容
*为必填项目,编制正式检测报告时,在第2节“用人单位情况介绍”和第3节的
(1)小节需要使用以上信息。
现场调查记录表
表2-1劳动者工作日写实调查表
第页/共页
用人单位
检测任务编号
车间/工作场所
岗位(工种)
岗位总人数
最大班人数
工作制度
写实人数
姓名
工龄
工作场所及工作内容描述
工作时间
工作地点
工作内容
耗费工时
接触职业病危害因素
备注
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
调查人:
陪同人:
调查日期:
年月日
表2-2劳动者作业情况调查表
检测任务编号:
第页/共页
用人单位:
车间名称:
工作制度:
岗位(工种)
人数
工作内容、过程和工作方式、作业地点
接触职业病危害因素
接触时间
(小时/日或周)
职业病防护设施
个人防护用品
总数
数/班
调查人:
陪同人:
调查日期:
年月日
表2-3设备设施及测点布局情况调查表
检测任务编号:
第页/共页
用人单位:
车间名称:
设备名称
数量
型号
场所布局、设备布局、测点布置图:
测点标注及编号:
总数
运行
调查人:
陪同人:
调查日期:
年月日
表2-4物料及工艺情况调查表
检测任务编号:
第页/共页
用人单位:
车间名称:
物料名称
用量
主要成分
使用岗位(或场所)
生产工艺情况描述:
调查人:
陪同人:
调查日期:
年月日
附件3
现场采样和检测计划
用人单位:
采样日期:
年月日
检测类别:
检测任务编号:
第页/共页
岗位(工种)
采样点/对象
检测项目
样品数量
(点数×样品数×天数)
采样方式
采样时机/时段
采样流量(L/min)
空气收集器
采样设备
样品保存期限和保存条件
备注
编制人:
审核人:
批准人:
年月日年月日年月日
附件4
现场采样记录表
表4-1工作场所空气中有害物质定点采样记录
检测任务编号:
气压:
kPa第页/共页
用人单位
检测类别
□评价□定期□其他
仪器名称、型号
校准仪器名称、编号
检测项目
采样方法
□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他
采样依据
膜/管号
样品编号
仪器编号
采样点
生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况
采样流量(L/min)
采样时间
温度
℃
备注
采样前
采样后
开始
结束
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
采样人:
年月日陪同人:
年月日
表4-2工作场所空气中有害物质个体采样记录
检测任务编号:
气压:
kPa第页/共页
用人单位
检测类别
□评价□定期□其他
仪器名称、型号
校准仪器名称、编号
检测项目
采样方法
□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他
检测依据
现场
编号
样品编号
仪器
编号
采样对象
(车间名称及岗位/工种)
佩戴人姓名
生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况
采样流量(L/min)
采样时间
温度
℃
备注
采样前
采样后
开始
结束
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
采样人:
年月日陪同人:
年月日
附件5
现场测量记录表
表5-1噪声测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号:
温度:
℃相对湿度:
%RH
声校准器型号/编号:
校准值:
dB(A)第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
生产状况、个人防护用品使用情况
接触时间(小时/日)
测量结果[dB(A)]
LAeq,Te
[dB(A)]
LEX,8h
[dB(A)]
第1次
第2次
第3次
:
:
:
:
:
:
:
:
备注
LAeq,Te:
时间段Te内等效声级;
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-2脉冲噪声测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号:
温度:
℃相对湿度:
%RH
声校准器型号/编号:
校准值:
dB(A)第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
生产状况、个人防护用品使用情况
测量结果
备注
脉冲峰值[dB(A)]
脉冲次数(次/分钟)
接触时间
(小时/日)
接触总次数
:
:
:
:
:
:
:
备注
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-3个体噪声测量记录
用人单位:
测量依据:
温度:
℃相对湿度:
%RH检测任务编号:
仪器名称/型号:
低阈值:
dB(A)声校准器型号/编号:
校准值:
dB(A)第页/共页
测量编号
测量仪器编号
车间名称及岗位(工种)
佩戴人姓名
生产状况、个人防护用品使用情况
接触时间
(小时/日)
测量时段
测量时间
(h)
LAeq,T[dB(A)]
LEX,8h
[dB(A)]
开始
结束
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
备注
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-4噪声倍频程测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号:
温度:
℃相对湿度:
%RH
声校准器型号/编号:
校准值:
dB(A)第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
生产状况、个人防护用品使用情况
频段
1/1(1/3)倍频程测量值[dB(A)]
备注
:
:
:
:
:
:
:
:
备注
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-5高温(热源稳定)测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号:
室外温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
WBGT指数(℃)
WBGT指数平均值(℃)
接触时间
t(min)
(℃)
备注
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
备注
WBGT指数平均值(℃):
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-6高温(热源不稳定)测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号:
室外温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
WBGT指数(℃)
WBGT指数平均值(℃)
接触时间t(min)
(℃)
备注
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
:
WBGT头
:
WBGT腹
:
WBGT踝
备注
1.WBGT指数平均值(℃):
;
2.时间加权平均WBGT指数:
。
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-7手传振动测量记录
用人单位:
检测任务编号:
车间名称:
测量依据:
仪器名称/型号/编号:
第页/共页
测量编号
姓名
工作内容
使用工具及型号
检测位置
(被测仪器/振动工件)
持续时间(h)
测量结果(ai)(m/s2)
4h等能量频率计权振动加速度ahw(4)
(m/s2)
X
Y
Z
注:
ahw(4)=
×
,其中ai为检测值的最大值。
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-8超高频辐射测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号/探头号:
温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
设备名称及频率范围
接触时间
生产状况、个人防护用品使用情况
脉冲波
连续波
测量结果()
头
胸
腹
局部
测量值
修正结果
测量值
修正结果
测量值
修正结果
测量值
修正结果
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
备注
修正结果=测量值×修正系数
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-9高频电磁场测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号/探头号:
温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量
时间
测量位置
设备名称及频率范围
接触时间
生产状况、个人防护用品使用情况
检测部位
测量结果
类型
测量值1
修正结果
测量值2
修正结果
测量值3
修正结果
:
磁场强度(A/m)
电场强度(V/m)
:
磁场强度(A/m)
电场强度(V/m)
:
磁场强度(A/m)
电场强度(V/m)
:
磁场强度(A/m)
电场强度(V/m)
:
磁场强度(A/m)
电场强度(V/m)
备注
修正结果=测量值×修正系数
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-10工频电场测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号/探头号:
温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
设备名称、型号
接触
时间
生产状况、个人防护用品使用情况
测量结果()
测量值1
修正结果
测量值2
修正结果
测量值3
修正结果
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
备注
修正结果=测量值×修正系数
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-11微波辐射测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号/探头号:
温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量时间
测量位置
设备名称及频率范围
接触时间
生产状况、个人防护用品使用情况
脉冲
连续
测量结果(W/cm2)
头
胸
腹
局部
测量值
修正结果
测量值
修正结果
测量值
修正结果
测量值
修正结果
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
备注
修正结果=测量值×修正系数
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-12紫外辐射测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号:
温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量
时间
测量位置/人员
波段(nm)
生产状况
接触时间
辐照度(μW/cm2)
个人防护用品使用情况
眼部
面部
肢体
其他()
测量值
修正结果
有效辐照度Eeff
测量值
修正结果
有效辐照度Eeff
测量值
修正结果
有效辐照度Eeff
测量值
修正结果
有效辐照度Eeff
:
罩(内、外)
A365
B297
C254
:
罩(内、外)
A365
B297
C254
备注
修正结果=测量值×修正系数;Eeff=0.00011×EA+0.64×EB+0.5×EC。
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
表5-13照度测量记录
用人单位:
测量依据:
检测任务编号:
仪器名称/型号/编号/量程:
测量时间:
温度:
℃相对湿度:
%RH第页/共页
测量编号
测量位置
测量结果(lx)
Eav
Emin/Eav
测量值1
修正结果
测量值2
修正结果
测量值3
修正结果
测量值4
修正结果
测量值5
修正结果
测量值6
修正结果
备注
修正结果=测量值×修正系数
测量人:
复核人:
陪同人:
年月日
附件6
实验室分析记录表
表6-1分光光度法原始记录
(1)
检测任务编号:
第页/共页
曲线名称
标准曲线
制作日期
制作地点
温度
℃
相对湿度
%RH
制作依据
检测方法
仪器型号及编号
状态
比色皿尺寸
cm
波长
nm
标准贮备液
mg/mL
标准使用液
g/mL
标准曲线制作
标准曲线表
标准序号
0
1
2
3
4
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- 关 键 词:
- ATC 常用 表单 报告 模板 总局 文件 规定