科室质控报告模版.docx

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科室质控报告模版

华佗中医院***科室*月质控报告

（说明：

1.本模板提供科室质控报告的一种格式及思路，具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写；2.指标要求用表格，检查问题表格或文字记录均可以；3.一些指标的目标值根据我院相关职能科室的要求；）

第一部分本月质控总结

1、病案质量管理

（一）职能部门统计指标数据

指标名称

目标值

本科室

出院病历？

日归档率

甲级病历率

病案首页主要诊断正确率

（2）职能部门检查反馈的问题

1.

2.

（3）科室自查结果

指标名称

目标值

本科室

甲级病历率

病案首页主要诊断正确率

（4）科室自查的问题

2、药事管理

（1）职能部门质控指标统计数据

指标名称

目标值

统计结果

Ⅰ类切口抗菌药物使用合理率

100%

接受抗菌药物治疗的住院患 者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计）

≥30%

接受限制使用级抗菌药物治 疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计）

≥50%

接受特殊使用级抗菌药物治 疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（按季度统计）

≥80%

药占比

各科室有分解指标

住院患者抗菌药物使用率（按季度统计）

各科室有分解指标

门诊患者抗菌药物处方比例（按季度统计）

各科室有分解指标

住院患者抗菌药物使用强度（按季度统计）

各科室有分解指标

（二）职能部门检查反馈的问题

项目

问题

处方

医嘱

特殊用药

……

（3）科室自查结果

指标名称

目标值

统计结果（分子/分母）

医师抗菌药物临床应用合理率（抽检科室具有抗菌药物处方权人数的25%）

100%

（4）科室自查的问题

项目

问题

处方

医嘱

特殊用药

……

3、临床用血管理（输血病例均应管理）

1.职能部门检查反馈的问题

2.科室自查结果（输血病例均需自查）

…月份临床用血患者…例。

开展（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血…例，共回收血液…ml。

大量用血者…例，已履行报批手续。

术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有…例发生不良反应，主要表现为……，给予……处理后好转，已上报），输血疗效评价及时。

无输血严重危害发生。

（或有，具体........）。

4、住院诊疗管理

（1）职能部门质控指标统计数据

指标名称

目标值

统计结果

病床使用率

95%-100%

平均住院日

各科室有分解指标

CT检查阳性率

60%

MRI检查阳性率

60%

大型X光机检查阳性率

50%

住院超30天患者数量

——

医师随访率合格率

100%

（2）职能部门检查反馈的问题

项目

问题

住院超30天患者管理

危重患者管理

回访反馈问题

随访质量

（3）科室自查结果

项目

问题

非计划再次入院

重返重症监护室

五患者安全管理

不良事件汇总（讨论分析见记录）

不良事件名称

发生时间

患者姓名

住院号

6、手术治疗管理

（一）职能部门质控指标统计数据

指标名称

统计结果

手术例数

三四级手术比例

外请专家手术比例

手术人次占出院人次比例

首台手术开台准时率

（二）职能部门检查反馈的问题

（三）科室自查结果

七、临床路径管理

（一）职能部门质控指标统计数据（每季度）

病种名称

病种人数

入径人数

入组率

完成人数

完成率

变异人数

退出人数

平均住院日

（二）职能部门检查反馈的问题

（3）科室自查结果（每月）

8、核心制度落实

（1）职能部门检查反馈的问题

检查项目

问题

疑难病例讨论

死亡病例讨论

危重患者抢救

交接班

会诊

分级护理

危急值

.....

（2）科室自查结果

9、门诊管理

（一）职能部门检查反馈问题

检查项目

问题

门诊诊室管理

出诊医师管理

门诊服务管理

门诊安全管理

（2）科室自查问题

10、教学培训

（1）职能部门检查反馈的问题

检查项目

问题

教学查房

技能考核

理论教学

见习教学

教学档案

科室业务学习

（2）科室自查的问题

11、院感管理

（1）职能部门质控指标统计数据

指标名称

目标值

统计结果

医院感染发病（例次）率

科室分解指标

医院感染病例漏报率

0

Ⅰ类切口手术部位感染发生率

科室分解指标

血管内导管相关血流感染发病率

科室分解指标

呼吸机相关肺炎发病率

科室分解指标

导尿管相关泌尿系感染发生率

科室分解指标

……

（二）职能部门检查反馈问题：

（3）科室自查的问题

12、护理管理

（1）职能部门检查反馈问题

（2）科室自查问题

13、医保管理

（3）职能部门检查反馈问题

（4）科室自查问题

十四、（科室特殊管理内容）

科室自查结果：

内容体现专科特色与等级医院要求

第二部分本月问题整改重点

问题描述

原因分析

整改措施

落实追踪

1.

2.

或

（一）问题描述

原因分析

整改措施

（二）问题描述

原因分析

整改措施

第三部分上月整改效果评价

整改重点问题描述

整改效果评价

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