脊髓损伤的康复治疗.ppt
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脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。
至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。
在第一次世界大战中,80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。
1940年以后,由于磺胺类抗菌药及抗生素应用于临床,使脊髓损伤者的并发症得到控制,平均存活时间延长。
脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战:
1.如何长期护理脊髓损伤患者?
2.如何提高他们的生活自理能力和生活质量?
3.如何使他们重返社会生活?
4.以英国Guttmann博士为代表,对此挑战给予了回答:
开展脊髓损伤患者的康复。
Carvell和Grundy的研究结果显示:
未在脊髓损伤中心治疗的患者,可能因主管医师缺少对脊髓损伤病理生理的正确理解而成为不正确治疗的受害者。
临床研究结果证实:
脊髓损伤患者应尽早进入脊髓损伤中心或康复中心治疗与康复,其并发症少,住院时间短,治疗费用低,治疗和康复效果更好。
我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题:
1.不能正确认识脊髓损伤,特别是完全性脊髓损伤至今尚无有效方法治愈的现实,盲目追求“恢复”;2.不重视院前急救和康复的重要性,过分强调外科手术治疗的重要性和某些未经临床严格证实的药物或疗法的疗效,使一些不正确或不必要的外科手术盲目开展,无确定效果的药物或偏方流行。
3、很多患者在相当长时间内期待寻找“特效”方法及家属盲目等待脊髓损伤“恢复”,这也与患者及临床医师认为只有恢复无望后才开始康复等不正确的认识有关。
一、脊髓损伤病因分类
(1)创伤性:
脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起,通常和脊柱的骨折或错位有关。
颈脊髓损伤胸腰脊髓损伤过伸性损伤开放性损伤挥鞭性损伤,
(2)非创伤性血管性:
动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形感染性:
格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎退行性:
脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症肿瘤:
原发性脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等继发性继发于肺癌、前列腺癌等其它,二、脊髓损伤的神经功能分类
(一)脊髓损伤的水平脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。
脊髓损伤后,在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到不同程度的损害。
脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性,脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。
对完全性脊髓损伤患者来说,脊髓损伤水平一旦确定,其康复目标基本确定。
对不完全性脊髓损伤患者来说,应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。
脊髓损伤水平对选择康复治疗方法,制定护理方案和评价疗效有重要意义。
1、运动水平脊髓损伤后,保持运动功能(肌力3级或以上)的最低脊髓神经节段(肌节)。
2、感觉水平脊髓损伤后,保持正常感觉功能(痛温、触压及本体感觉)的最低脊髓节段。
3、脊髓功能部分保留区完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能,脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段,称为脊髓功能部分保留区。
不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。
4、脊髓损伤水平与康复目标对于完全性脊髓损伤,脊髓损伤水平确定以后康复目标基本确定。
对于不完全损伤来说,则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。
(二)脊髓损伤程度脊髓损伤程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据,而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。
一方面由于严重脊髓损伤后脊髓休克的存在,使得完全性脊髓损伤的早期诊断存在困难;另一方面,由于临床医生不能正确理解完全性脊髓损伤的基本定义及诊断标准,或不能准确、客观、全面地进行神经系统检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确,导致医生治疗方案不当或预后、疗效判断失误。
临床医生必须正确理解和应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准,正确判断脊髓损伤的水平与程度,才能有效地进行临床治疗、康复治疗及临床研究工作。
1、完全性脊髓损伤在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。
骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉,运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。
2、不完全性脊髓损伤脊髓损伤后,损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或感觉功能存留。
3、脊髓损伤综合征
(1)脊髓中央综合征:
常见于颈脊髓血管损伤。
血管损伤时脊髓中央先开始发生损害,再向外周扩散。
上肢的运动神经偏于脊髓中央,而下肢的运动神经偏于脊髓的外周,造成上肢神经受累重于下肢,因此上肢障碍比下肢明显。
患者有可能可以步行,但上肢部分或完全麻痹。
运动障碍比感觉障碍重,鞍区感觉有残留,
(2)前脊髓损伤综合征脊髓前柱和侧柱损害为主,临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍,而本体感觉存在。
(3)半切综合征:
常见于刀伤或枪伤。
脊髓只损伤半侧,由于温痛觉神经在脊髓发生交叉,因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失。
(4)后束综合征:
脊髓后部损伤,造成损伤平面以下本体感觉丧失,而运动和温痛觉存在。
(5)脊髓圆锥综合征:
主要为脊髓骶段圆锥损伤,可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。
偶尔可以保留骶段反射。
(6)马尾综合征:
指椎管内腰骶神经根损伤,可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。
马尾的性质实际上是外周神经,因此有可能出现神经再生,而导致神经功能逐步恢复。
外周神经的生长速度为1mm/d,因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。
(7)脊髓震荡指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,可见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的患者。
脊髓并没有机械性压迫,也没有解剖上的损害。
另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。
缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。
此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。
(三)ASIA残损指数表1国际脊髓功能损害分级A完全性损害。
骶段无感觉或运动功能。
B不完全性损害。
神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能,但无运动功能。
C不完全性损害。
神经平面以下有运动功能,大部分关键肌肌力3级。
D不完全性损害。
神经平面以下有运动功能,大部分关键肌肌力3级。
E正常。
感觉和运动功能正常。
但肌肉张力增高。
(1)不完全损伤:
骶段保留部分感觉和运动功能,即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉,或肛门外括约肌有自主收缩。
(2)完全性损伤:
骶段感觉运动功能完全消失。
(3)脊髓休克:
指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。
持续时间一般为数小时至数周,偶有数月之久。
脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。
(4)四肢瘫:
脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。
四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍,但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。
(5)截瘫:
脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。
截瘫不涉及上肢功能,但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。
本术语包括马尾和圆锥损伤,但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。
(6)神经根逃逸:
指完全性颈髓或腰髓损伤患者,损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复,从而出现神经损伤平面“下移”的假象。
3、主要检查指标
(1)球(海绵体)-肛门反射和肛门反射刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。
刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。
这两种反射出现,提示脊髓休克已经结束。
(2)肛门指检肛门指检是用手指插入肛门,检查肛门的感觉与运动,判断患者的损伤是否为完全性;也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射,用于判断脊髓休克。
这是脊髓损伤患者的必查项目。
(3)部分保留区域指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。
4、损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉C1-4颈肌依赖膈肌起搏维完全依赖持呼吸,可用声控方式操纵某些活动,C4膈肌、使用电动高靠高度依赖斜方肌背轮椅,有时需要辅助呼吸。
C5三角肌、可用手在平坦路大部依赖肱二头肌面上驱动高靠背轮椅,需要上肢辅助具及特殊推轮。
C6胸大肌、可用手驱动轮椅,中度依赖桡侧伸腕肌独立穿上衣,可以基本独立完成转移,可驾驶特殊改装汽车。
C7-8肱三头肌轮椅实用,可独大部自理桡侧屈腕肌立完成床轮椅指深屈肌/厕所/浴室转移。
手内部肌,T1-6上部肋间肌轮椅独立,用长大部自理/背肌腿矫形器扶拐短距离步行。
T12腹肌、长腿矫形器扶拐基本自理胸肌、步行,长距离行背肌动需要轮椅L4股四头肌短腿矫形器扶手基本自理杖步行,不需要轮椅,5、神经损伤平面评定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。
用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。
感觉和运动平面可以不一致,左右两侧也可能不同。
神经平面的综合判断以运动平面为主要依据,但T2L1损伤无法评定运动平面,所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。
C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。
神经平面采用关键肌和关键点的方式。
采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。
(1)感觉损伤平面关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。
感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。
每个关键点要检查针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别评定打分。
0=缺失;1=障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏);2=正常;NT=无法检查。
正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。
表3感觉关键点平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第八肋间(T7与T9之间)C3锁骨上窝T9第九肋间(T8与T10之间)C4肩锁关节的顶部T10第十肋间(脐水平)C5肘前窝的外侧面T11第十一肋间(T10与T12之间)C6拇指T12腹股沟韧带中部C7中指L1T12与L2之间上1/3处C8小指L2大腿前中部T1肘前窝的尺侧面L3股骨内上髁T2腋窝L4内踝T3第三肋间L5足背第三跖趾关节T4第四肋间(乳线)S1足跟外侧T5第五肋间(T4与T6之间)S2腘窝中点T6第六肋间(剑突水平)S3坐骨结节T7第七肋间S45鞍区,
(2)运动损伤平面关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。
由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性,因此根据神经节段与肌肉的关系,将肌力3级的关键肌为运动神经平面,但该平面以上的关键肌的肌力必须4级。
运动积分是将肌力(05级)作为分值,把各关键肌的分值相加。
正常者两侧运动平面总积分为100分。
表4运动关键肌平面关键肌C5屈肘肌(肱二头肌,旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动检查选择项目:
膈肌、三角肌、外侧腘绳肌。
肌力分为无、减弱或正常。
二、临床处理脊髓损伤临床处理原则是抢救患者的生命,预防及减少脊髓功能的丧失,预防及治疗并发症。
应用各种方法最大限度地利用所有的残存功能,尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活,重返社会。
脊髓损伤的处理原则是由脊髓损伤的临床特性所决定的。
脊髓损伤是一个严重的损伤,颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。
颈4以下脊髓损伤约有50的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的损伤。
发达国家约有37的脊髓损伤患者死于入院之前,其中大多数死因为严重复合伤。
因此,抢救患者生命是第一位的。
完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法,在急救治疗过程中,预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的,任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。
由于完全性脊髓损伤难以恢复,不完全性损伤也可因不能完全恢复而造成石同程度的功能障碍,因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要任务。
(一)脊髓损伤急救处理急救阶段的处理对脊髓损伤患者来说至关重要。
首先,急救措施是否正确、是否及时影响着患者的愈后或终生的残疾程度
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