模块一问诊.docx
- 文档编号:5349188
- 上传时间:2022-12-15
- 格式:DOCX
- 页数:68
- 大小:71.03KB
模块一问诊.docx
《模块一问诊.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《模块一问诊.docx(68页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
模块一问诊
整理资料全部
一、感冒
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
有无诱因(受凉、饮食、天气、情绪)
围绕主诉询问,如恶寒发热的变化情况,体温情况,热型,恶寒重发热轻还是恶寒轻发热重。
伴随症状(恶寒、发热、鼻塞流涕,打喷嚏,咽痛咽痒,咳嗽性质、声音,咯痰,痰量,痰质,痰色,有无气味,有无痰中带血,出汗,肢体酸楚,有无夜哮,有无夜间阵发性呼吸困难,胸闷胸痛,心悸,肢体浮肿,消瘦)
加重缓解因素(饮食、天气、情绪、劳累)
一般情况(饮食胃纳、二便、夜寐、头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、腰酸膝软)
诊疗经过(是否到医院就诊?
检查?
诊断?
治疗?
治疗效果?
)。
既往其他疾病史,工作环境史,疫水疫区接触史,吸烟史,过敏史,手术外伤史,输血史,传染病史,家族史。
女性:
经带胎产。
2.体检:
洗手,T、P、R、BP
一般情况(神志、面色),皮肤(弹性、色泽、是否水肿、毛发、有无黄染),淋巴结(锁骨上淋巴结),结膜(是否充血、水肿、苍白、有无出血、滤泡),鼻(有无煽动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血,鼻中隔是否居中),口腔(气味),唇(色、有无疱疹、溃疡、皲裂),扁桃体(大小、有无充血、分泌物、假膜),咽(色泽、反射、有无分泌物),悬雍垂,喉(发音)。
颈部(气管是否居中),胸部(视诊—呼吸是否平稳,胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度,有无三凹征,触诊—呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音),心脏听诊,腹部(大体触诊)。
双下肢有无水肿,生理、病理反射,舌脉诊。
3.实验室检查:
三大常规+CRP,肝肾功能电解质,鼻咽分泌物或口腔含漱液病毒分离等病原学检查,血清IgE及特异性IgE检测,心电图,胸片。
二、咳嗽
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
有无诱因:
受凉,气候变化,过敏,异味刺激,饮食不当,劳累,情绪因素。
主症特点:
咳嗽的声音、节律,时间(白天重?
晚上重?
)及加重缓解因素(连咳、夜间咳嗽否?
)。
是否有咯痰:
痰量、色、质、味、有无泡沫,有无痰血,有无咯血;这次发病的症情变化。
伴随情况(咽痛、咽痒、鼻塞流涕、有无咽中异物感、潮热、盗汗、消瘦、发热、出汗、喘、哮、胸闷气急、夜间平卧、胸痛、胁肋胀痛、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、腰酸、耳鸣、二便、纳寐);十问歌。
既往发病情况:
以前发病的诱因是否相同,既往就诊,检查,服药情况,病情有无进行加重。
近期有无乏力,体重减轻等。
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)
既往史(心、肺等慢性内科疾病、传染病、手术外伤、疫水疫区接触、预防接种史、输血史、药物过敏史、吸烟史、家族史)
家族史、个人史。
女性:
经带胎产。
2.查体:
洗手,T、P、R、BP
一般情况(神志、面色)、全身淋巴结(SP的话只要查到锁骨上淋巴结)、唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽扁、气管、颈静脉充盈、胸部视诊、触诊,肺(视、触、扣、听)、心脏(扣、听)、腹部大体触诊,肝颈征、四肢有无水肿。
舌脉。
3.检查:
血常规、CRP、心肝肾功能、电解质、ESR、胸片或胸部CT、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、痰真菌培养+药敏、真菌葡聚糖、肿瘤指标,支气管镜、肺功能、过敏原测试,支气管扩张试验,五官科检查。
三、哮病
1.问诊
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
有无诱因:
外感,气候变化,过敏,异味刺激,异物吸入,饮食,劳累,情绪因素,发病前有无鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆,发病季节有无规律性。
主症特点:
此次发病有无喉中水鸡声,气喘的情况(程度、持续时间,缓解因素),气促(吸气或呼气困难)
伴随情况:
咳嗽的性质、时间、频率、昼夜节律;痰的色、质、量、味、有无泡沫,有无痰血,有无咯血,鼻塞、咽痒咽痛、流涕、自汗盗汗或大汗、发热、胸闷、胸痛、夜间平卧、面色青紫或苍白、四肢厥冷、神志改变、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、消瘦、腰酸、耳鸣、二便、纳寐);十问歌。
既往发病情况:
既往诱因,持续时间,进行性加重还是时轻时重,既往就诊,检查,服药情况。
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)
疾病史(内科疾病、传染病、手术外伤、预防接种史、输血史、药物过敏史)
家族史、个人史(尤其是吸烟、饮酒)。
2.查体:
洗手,T、P、R、BP
一般情况(神志、面色)、全身淋巴结(SP的话只要查到锁骨上淋巴结)、
唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽部、扁桃体、气管、颈静脉充盈、胸部(视、触诊)、肺(视、触、扣、听)、心脏(扣、听)、腹部大体触诊,肝脏触诊,肝颈征,四肢有无水肿。
舌脉。
3.检查:
血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、支气管舒张试验、支气管激发试验、胸片或胸部CT、心电图。
四、喘证
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
有无诱因(外感,饮食、天气、情绪、劳累)
主症特点:
发病频率、持续时间、气喘程度(呼吸深长、短促,吸气或呼气相困难),发病季节有无规律性。
加重缓解因素(饮食、天气、情绪、劳累)
伴随症状:
咳嗽性质、时间、频率、昼夜节律、声音;咯痰,痰量,痰质,痰色,有无气味,有无痰中带血,有无夜哮,有无咯血,发热、恶寒、大汗、能否平卧、烦躁不安、神志改变、面色青紫或苍白、四肢厥冷、有无夜间阵发性呼吸困难,胸闷胸痛,鼻塞、咽痒咽痛、流涕、心悸,肢体浮肿,头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、乏力、消瘦,饮食,二便,纳寐。
(十问歌)
既往发病情况:
既往诱因,持续时间,既往就诊,检查,服药情况。
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)?
既往工作环境史,吸烟饮酒史,过敏史,其他疾病史,手术外伤史,输血史,传染病史,家族史。
女性:
经带胎产。
2.体检:
洗手,生命体征(T、P、R、Bp)
一般情况(神志、面容、营养状况、体位步态),皮肤(弹性、有无皮肤及黏膜出血点、黄染、口唇及肢端是否紫绀,有无杵状指),淋巴结(SP的话只要查到锁骨上淋巴结),眼(球结膜有无充血水肿),咽部及扁桃体、颈部(气管是否居中,颈静脉有无怒张),胸部(视诊—呼吸是否平稳,胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度,有无三凹征,触诊—呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音),心脏(叩听),腹部(大体触诊,肝脏触诊,肝颈征)。
双下肢有无水肿,舌诊,脉诊。
舌脉诊。
3.实验室检查:
血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、胸片或胸部CT、心电图。
五、肺痨
1.问诊
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
诱因:
外感痨虫、正气虚弱(结核患者接触史、禀赋不足、酒色过度、忧思劳倦、病后失调、营养不良)。
主症:
咳嗽的程度、性质,咳痰的色、质、量、味,咳血的量、色,有无发热、恶寒、潮热、盗汗(程度),有无胸痛(性质、程度)。
伴随症状:
胸闷,呼吸困难,消瘦,乏力,皮疹表现,精神,饮食,饮水,二便,冷热,睡眠,腰膝酸软等(十问)。
诊断治疗情况:
既往有无类似发病史,如何诊治的。
此次何时、何地,做过何种检查,结果如何;应用何种治疗;症状变化情况如何。
既往史:
内科病史,传染病史,过敏史,个人史,职业、疫水疫区、家族史(如有无糖尿病、高血压病、心脏病、支扩,鼻疾病,有无误吸史,服药史等)。
2.体检:
洗手,生命体征(T、P、R、Bp)
一般情况(神志、呼吸、面色、面容、营养状况、形体),口唇及肢端是否紫绀,有无杵状指,有无颈静脉怒张,咽扁,气管位置,有无淋巴结淋巴结肿大(SP的话只要查到锁骨上淋巴结)。
重点肺部检查:
视诊(呼吸是否平稳,胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动,有无三凹征),触诊(呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等)、叩诊(肺下界)、听诊(呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音)。
心脏叩诊、听诊有无异常,腹部(大体触诊,肝颈征)。
双下肢有无水肿,舌诊,脉诊。
3.实验室检查:
血常规、CRP、血沉、心肝肾功能电解质、肺功能、影像学检查(胸部X线摄片、胸部CT),痰液检查(痰培养、痰结核菌检查、痰找脱落细胞、痰找抗酸杆菌)、PPD、血结敏试验,真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏,肿瘤指标(CEA、鳞癌相关抗体等)、血嗜酸性粒细胞、心电图、纤维支气管镜病灶活检,胃肠钡剂造影、纤维结肠镜检查。
六、肺胀
1.问诊:
诱因:
外感,饮食、天气、情绪、劳累。
主证特点:
喘息、胸闷的持续时间,发病季节,缓解因素等,胸部膨满,咳嗽咳痰,痰色量质味,有无痰血,烦躁,面色晦暗或唇甲紫绀,脘腹胀满、肢体浮肿)。
伴随症状:
心悸,有无发热、汗出,有无胸痛,能否平卧,有无哮鸣音,是否恶心呕吐,是否消瘦,头晕耳鸣,口干、喜饮热与冷,腰酸、倦怠乏力,烦躁、肢体水肿,饮食、睡眠,二便。
既往发病情况:
既往诱因,持续时间,既往就诊,检查,服药情况。
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)?
既往史:
慢性疾病史?
手术史?
传染病史?
个人史(强调吸烟饮酒史)?
预防接种史?
输血史?
药食过敏史?
婚育史?
月经史?
家族史?
2.查体:
洗手,生命体征:
T、P、R、BP;
一般情况(神志、面容、营养状况、体位步态),皮肤(弹性、有无皮肤及黏膜出血点、黄染、口唇及肢端是否紫绀,有无杵状指),淋巴结(SP的话只要查到锁骨上淋巴结),眼(球结膜有无充血水肿),咽部及扁桃体、颈部(气管是否居中,颈静脉有无怒张),胸廓(视诊—呼吸是否平稳,胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度,有无三凹征,肋间隙);肺视触叩听;心脏叩听;腹部触诊(大体触诊,肝脏触诊,肝颈征),下肢水肿;舌脉象。
3.检查:
血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、胸片或胸部CT、心电图。
七、肺癌
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
诱因:
外感,饮食、天气、情绪、劳累。
主症:
发病至今的咳嗽性质、时间,痰量、浓稠、颜色、味、与咳嗽及体位的关系,有无咯血,血量多少,有无发热,有无鼻塞流涕,有无大汗或夜间盗汗,消瘦,有无胸闷胸痛及部位、性质如何。
伴随症状:
有无心悸情况及程度如何,发生的时间,与活动、劳累或安静时发作有无关系,持续时间及体位关系,有无呼吸困难、意识障碍,有无嗜睡、头痛、耳鸣耳聋,有无恶心呕吐,有无泛酸嗳气,有无腹痛腹泻,腹痛部位及性质如何,大便情况,大便颜色如何,有无尿频、尿急、尿痛,小便颜色如何,有无泡沫,有无吞咽困难,近期体重有无减轻、减轻多少,睡眠情况如何,有无脾气急躁易怒或健忘,有无口干口苦或口中异味,有无五心烦热,有无视物模糊,有无骨节酸痛、肢体麻木、腰膝酸软;
发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)?
既往史:
既往有何疾病,有无类似情况出现,有无慢支、支扩等肺系疾病,有无高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病史,有无肝炎、结核等传染病史,有无手术及外伤史,有无药食物过敏史,有无输血史;
个人史:
居住环境如何,是否容易经常受寒受湿;最近有没有去过流行病传染病高发地区;以前从事过何种职业,是否有经常接触粉尘及刺激性化学药物或放射性物质接触史,防护设备如何;有无烟酒等不良嗜好;
婚育史情况;
家族史:
父母及兄弟姐妹疾病史,家族中有无类似疾病情况等。
2.体检:
洗手,生命体征:
T、P、R、BP;
一般情况;皮肤及粘膜颜色、有无黄染、皮疹、皮下出血、肝掌蜘蛛痣、皮下气肿、皮下结节,下肢有无凹陷性水肿,皮肤温度湿度、弹性、毛发分布情况。
杵状指。
全身淋巴结有无肿大淋巴结,有几个,大小、质地,有无压痛;头部及器官:
颜面有无水肿;结膜、瞳孔、巩膜、鼻翼掮动情况,鼻通气功能,有无异常分泌物;口唇有无青紫、咽部有无充血,两侧扁桃体有无肿大、充血、渗出物;颈部气管是否居中;颈静脉有无怒张,颈动脉搏动如何;胸廓外形有无畸形,肋间隙有无增宽,胸壁有无静脉曲张、皮下气肿,有无肿块可触及,大小、质地、活动度,有无压痛;乳房对称否,有无肿块。
肺:
呼吸情况、频率,呼吸运动是否对称,胸廓活动度如何,语颤有无增强或减弱,有无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊情况,肺下界及肺下界活动度,肺部听诊有无罗音、病理性支气管呼吸音及胸膜摩擦音,听觉语音是否正常。
心前区有无隆起,心尖搏动有无弥散,搏动范围,有无其它部位异常搏动。
心尖部是否可触及震颤或心包摩擦感。
心脏叩诊:
心界叩诊;心脏听诊:
心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音;腹部有无膨隆、触诊有无腹肌紧张及压痛反跳痛,有无触及包块;肝脾能否触及,有无肿大,质地如何,肝颈静脉回流征,有无移动性浊音,肝胆有无叩痛,肾区有无叩击痛;血管杂音。
脊柱生理弧度如何,有无侧弯及畸形,脊柱直接间接叩击痛如何,上下肢关节有无畸形、肿胀、压痛,是否运动自如,四肢肌肉有无萎缩,腓肠肌有无压痛,下肢有无凹陷性水肿;生理反射及病理反射情况;。
舌脉。
3.实验室检查:
三大常规+OB,CRP,心肝肾功能电解质、血脂,FPG、2hPG,糖化血红蛋白,肿瘤全套,痰找脱落细胞,PPD试验,痰找抗酸杆菌,G试验,细胞免疫、细胞因子、体液免疫,肺功能,胃镜,腹部B超(肝胆胰脾肾输尿管膀胱前列腺、颈部、锁骨上淋巴结),骨扫描,经皮肺穿刺活检,心超+EF,Holter,胸部CT增强、气管镜,心电图,头颅CT(或PET-CT),等。
八、胁痛
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
发病诱因:
外伤,情志不畅,饮食油腻,气候,久病,劳累。
疼痛情况:
部位、性质、放射部位,持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。
胁痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。
伴随症状:
有无发热寒战、咳嗽咯痰咯血、呼吸困难、心悸胸痛、胸壁皮肤皮疹疱疹、皮肤巩膜黄染、腹痛腹胀、恶心呕吐等。
十问歌。
发病以来的一般情况:
体重、饮食、二便情况。
诊疗经过:
是否就诊过,相应的辅助检查及化验报告,用过何种治疗方法及其效果。
相关病史:
药食物过敏史,吸烟饮酒情况,外伤手术史,输血史。
肝炎患者接触史,免疫抑制剂、化疗药物使用史,胃肠疾病,胆道病史等。
2.体检:
洗手,生命体征:
T、P、R、BP;
一般情况(神志、面容、表情、营养、体位);皮肤情况(颜色、皮疹、皮下结节、肝掌蜘蛛痣、黄染)、浅表淋巴结。
胸部视听触叩:
胸壁(胸廓形态、静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙),肺部触诊,肺部扣诊,肺部听诊,心脏触诊(心包摩擦音),心脏听诊、心脏叩诊。
腹部视听触叩(腹壁静脉,肝脾触诊,肝区叩痛,墨菲氏征、移动性浊音)。
下肢水肿。
舌脉。
3.实验室检查:
三大常规+OB,胸片、血沉、心肝肾功能电解质、肿瘤标志物、B超(浅表、肝胆脾胰、心脏)、上腹部CT或MRI等。
甲乙丙丁戊肝病毒标志物、抗核抗体、ENA抗体谱、肝病自身抗体、凝血功能。
附:
蛔厥,主症:
突发右胁及胃脘部剧烈疼痛,痛引肩背,辗转不安,恶心呕吐,常有蛔虫吐出。
用药:
乌梅丸及胆道驱虫丸。
九、呃逆
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及时间(SP)
诱因:
外感,饮食、天气、情绪、劳累、药物。
主症:
呃逆发生的时间节点(与就餐是否相关),其发生的频率(频发与否),呃声的性质(长/短,响亮/低弱,是否有力),能否自制,有无使其加重或减轻的因素。
伴随症状:
(辨病)有无嗳气,有无恶心,是否有呕吐物(饮食物,痰,清水),是否能正常饮食,食欲如何,有无胸膈胃脘部的不舒(胀,痛,痞闷),有无胁肋部不适(左/右,胀满/疼痛),是否有头部不适(晕,痛),平素脾气是否急躁,近期有无体重减轻。
(辨证)畏寒怕热情况,有无头身汗出(自汗,盗汗),口渴情况,饮入喜好(热/冷),是否有口气(酸腐),有无乏力困倦,有无腰膝酸软,四肢是否欠温怕冷,有无水肿,大小便是否正常,睡眠情况。
诊治经过:
有无呃逆反复发作病史,如有既往发作,其有无诱因(饮食不节、七情内伤、胃肝肾相关疾病)和缓解因素,如何诊治的。
发病至今就诊期间,呃逆频率,声响及相关症状有无改变。
期间有无外院就诊,相关检查情况,使用药物情况及治疗结果,有无自行采取相关措施,治疗结果。
既往史:
有无高血压,糖尿病,有无胃部疾病,有无肝脏疾病,有无脑血管疾病,有无肾脏相关疾病等内科疾病。
有无外伤手术史,有无肝炎,结核病等传染病史,预防接种病史。
药物过敏史。
输血史。
个人史,婚育史,家族史。
2.体检:
洗手,体温,脉搏,呼吸,血压
一般情况(神志意识、面色),皮肤、黏膜(颜色、湿度、弹性,是否有出血),淋巴结,巩膜(有无黄染)。
口腔:
气味,扁桃体(大小,硬度,有无充血,分泌物,假膜),咽(色泽、反射,有无分泌物),喉(发音)。
颈部:
是否对称,颈静脉怒张,肝颈静脉返流征,颈动脉或颈静脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,硬度,有无压痛,结节,震颤,杂音)。
胸廓:
是否对称,有无畸形、局部隆起、压痛,弹性;呼吸(频率,节律,深度)。
肺脏:
视诊:
呼吸运动(两侧对比),肋间隙变宽或变窄。
触诊:
语颤强弱,胸膜摩擦感,皮下捻发感,胸廓活动度。
叩诊:
叩诊音,肺下界及肺下界移动度。
听诊:
呼吸音(性质,强弱,有无异常呼吸音),有无干湿罗音,胸膜摩擦音,语音传导情况。
心脏听诊:
心率,心律,心音(强度,有无分裂,P2与A2的比较),额外心音(奔马律,开瓣音,喀喇音等)、杂音(部位,性质,强度,时间,传导方向),心包摩擦音等。
腹部:
视诊:
是否对称,大小,有无膨隆、凹陷,呼吸运动状况,有无皮疹、色素沉着、瘢痕、条纹,腹部体毛情况,脐,有无疝、静脉曲张(及其血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
腹围测量(有腹水和腹部包块时)等。
听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
触诊:
腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤、包块(部位,大小,形态,硬度,压痛,搏动,移动度)。
肝脾肾触诊,墨菲征,麦氏征,输尿管有无压痛点。
下肢水肿。
舌脉。
舌脉象
3.完善实验室检查:
三大常规+OB,CRP,肝肾功能电解质,肿瘤指标,B超(肝胆胰脾肾),必要时腹部CT,胸片,上消化道钡餐,胃镜,头颅CT
•中医类症鉴别:
1.呃逆与干呕
呃逆与干呕同为胃气上逆的病机,同有有声无物的临床表现。
但干呕为胃气上逆,冲咽而出,表现为有声无物的呕吐,其声长而浊,多伴有恶心;呃逆则气从隔间上逆,上冲喉间,而见喉间呃呃连声,声短而频,不能自制。
2.呃逆与嗳气
嗳气与呃逆同属胃气上逆,有声无物之证。
但嗳气多见于饱餐之后或肝失疏泄,因胃气阻郁,气逆于上,冲咽而出,其特点是声长而沉缓;因饱食而致者,多伴酸腐气味,食后好发,因肝气犯胃者,多随情志而增减,可自行减轻或控制;而呃逆为胃气上逆动膈,上冲喉间,其特点为声短而频,不能自制。
十、呕吐
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及起病时间(SP)
诱因:
外感,受凉,饮食、天气、情绪、劳累。
主症特点:
当时呕吐的情况(喷射、缓慢),呕吐时间(与饮食关系、朝食暮吐)呕吐内容物(清水、胆汁、酸腐、未消化食物),量多少,有无缓解因素(热水)。
伴随症状和鉴别诊断症状:
有无呕血、黑便、胃痛、发热恶寒、嗳气泛酸、痞满嘈杂、胃纳,有无胁痛,咽部刺激感,有无头晕头痛,有无腹痛腹泻、黄疸、体重减轻、乏力,出汗,睡眠。
十问
问诊治经过和症状演变:
既往有无相同症状,如何诊治。
本次发病后是否就诊:
何时、何地,做过何种检查,结果如何;应用何种治疗;症状变化情况如何(好转、进展,或出现新症状)等。
问刻下症状
(1)目前的主症及伴随症状情况
(2)有助于辨证分型的症状:
外邪犯胃(发热恶寒、头身疼痛、胸脘满闷),
饮食停滞(呕吐后舒服,厌食、大便),
肝气犯胃(嗳气频、胸胁胀痛,情绪加重),
痰饮内阻(清水、头眩心悸),
脾胃虚弱(时作时止,倦怠乏力,四肢不温),
胃阴不足(干呕、口干、饥不欲食)。
既往史、过敏史、个人史、家族史等。
常见内科、外科疾病询问(高血压、糖尿病、肾病);有没有开过刀?
输过血?
有没有得过结核、乙肝等传染疾病?
有没有打过预防针?
过敏史:
有没有东西吃了“发”?
有没有什么药不能用?
个人史:
生长生活在哪里?
有无吸烟、喝酒的嗜好?
家族史:
家里有没有人有跟你相似的毛病或症状?
有没有高血压?
糖尿病?
肿瘤等疾病?
婚育史:
包括配偶、子女身体情况
女子问月经情况、生育。
2.体检:
洗手、暖手
生命体征:
T、P、R、BP;
一般情况:
神色形态、面容、表情、营养。
皮肤颜色、皮疹、水肿、肝掌、蜘蛛痣、弹性。
全身浅表淋巴结触诊(SP检查至锁骨上淋巴结);眼睑结膜是否苍白,巩膜。
口唇颜色,咽部。
心肺听诊。
腹部检查(视听触扣)
1、视诊:
腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃型、肠型、蠕动波、疝。
2、听诊:
肠鸣音、振水音
3、触诊:
腹壁紧张度、压痛、麦氏征、墨氏征、肝脾触诊,腹部包块。
4、叩诊:
腹部叩诊音、移动性浊音
舌脉
3.检查:
血常规、尿常规、粪常规+OB,呕吐物隐血,心肝肾功能、电解质、血沉,血尿淀粉酶、甲乙丙戊肝炎指标、呼气试验,肿瘤指标、腹部B超,胃镜、消化道钡餐、腹部立卧位平片、头颅CT或MRI。
需考虑的疾病:
食物药物中毒、肝炎、胃炎、胰腺炎、胆囊炎、幽门梗阻、肠梗阻、消化道肿瘤、颅脑疾病、内耳眩晕、尿毒症。
附:
【反胃】:
食入之后,停留胃中,脘腹胀满,宿食不化,朝食暮吐,暮食朝吐。
与呕吐鉴别要点:
反胃表现为朝食暮吐,暮食朝吐,吐出物多为未消化之宿食,呕吐量多,吐后即舒。
呕吐往往吐无定时,或轻或重,吐出物为食物或痰涎清水,呕吐量或多或少。
证型:
脾胃虚寒:
温中健脾,降气和胃——丁香透膈散
痰浊阻胃:
涤痰化浊,降气和胃——涤痰汤
气滞血瘀:
活血化瘀,和胃降逆——膈下逐瘀汤加减
十一、胸痹
1.问诊:
介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)
主诉及发病时间(SP)
诱因:
受寒,饮食、情绪、劳累、外伤。
主症:
疼痛症状具体问诊(疼痛性质、持续时间,部位,有无放射,缓解情况),有无含服硝酸甘油、保心丸等可缓解。
提示:
胸闷、胸痛,如“堵塞”、“紧缩”、“窒息”,多属气滞之心痛;
闷压痛,如“磐石重压”,多属气滞血瘀之心痛;
闷痛隐隐阵阵、时发时止,多属气血或气阴不足之心痛;
闷痛伴眩晕、咳痰,多属痰浊之心痛;
闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚,伴汗出厥冷则属心阳虚脱,此时需注意:
发作时心电图示ST-T特异性动态变化。
遇寒则剧,甚则胸痛彻背,多属阴寒凝滞或心阳虚衰,迟迟不解则成心阳虚脱;
绞痛如榨如锥,痛在心前,范围如掌,多属血瘀之心痛。
伴随症状:
近来体力活动程度如何,有无心悸,有无气促,夜间可否平卧,有无濒死感,有无手足青紫,有无咳嗽痰多,痰液性状颜色,有无嗳气泛酸等胃脘症状,有无发热,有无皮损,有无腰酸、胃寒肢冷,汗出,乏力,口渴,头晕头痛,睡眠如何,饮食如何,二便如何。
结合十问歌。
1、胸
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 模块 问诊