13项核心制度.docx

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13项核心制度

十三项核心制度

一、首诊负责制

二、三级医师查房制度

三、会诊制度

四、疑难病例讨论制度

五、危重患者抢救制度

六、术前讨论制度

七、手术分级制度

八、死亡病例讨论制度

九、分级护理制度

十、查对制度

十一、病历书写基本规范与管理制度

十二、交接班制度

十三、临床用血审核制度

一、首诊负责制

1、凡第一个接待门急诊病员的科室和医师称为首诊科室首诊医师。

2、首诊医师发现涉及他科的和确系他科的病员时，应在询问病史进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。

3、凡遇到多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

4、如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。

二、三级医师查房制度

1、三级医师查房是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见，应在查房后及时完成记录。

2、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。

4、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、下级医师应如实记录上级医师的查房记录情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断治疗”无实质的记录。

上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。

三、会诊制度

会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。

凡是遇到门急诊或住院的疑难复杂病症或疑难及病人的病情与其他科室的疾病有关时，本科在诊治中均应申请会诊。

现制定以下制度。

1、门诊病员会诊。

应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史、体检、书写较详细的门诊病历和初步诊断后，向有关科室提出会诊要求，应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史，检查资料并做相应的检查后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，严禁以任何理由推诿病人。

2、住院部科间会诊。

由经治医师提出申请并填写会诊申请单，送往会诊科室，被邀科室一般应于两天内完成会诊工作。

急诊应随叫随到。

为保证会诊质量，会诊医师应为高年资住院医师以上人员，在会诊中如遇有诊疗难题，应逐级向上汇报，以便及时解决。

3、院外会诊。

凡本院一时难以诊治的疑难病例或特殊情况必须慎重处理的病例，由科主任提出，经医务科报院长批准。

申请院外会诊者院部应先与有关诊疗单位联系，再发出会诊邀请信，确定会诊时间，院长安排有关人员到科室协助接待，要热情、安全，院部要有一名领导负责迎送，如作书面会诊则应将病史资料寄往被邀会诊单位。

其被邀单位会诊的一切费用由患者单位或家属承担。

院外病人需请我院会诊者，须经院长批准。

四、疑难病例讨论制度

1、疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论。

2、讨论记录应包括时间、地点、主持人、参加人员姓名、技术职务、讨论意见等内容。

3、讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病历讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后适中位置标明“疑难危重病例讨论记录”。

4、有记录者签名，主持人修改、补充并审签。

五、危重患者抢救制度

1、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。

①一般抢救由有关科急诊医师和当班护士负责。

②危重病员抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。

③遇有大批伤病员，严重复合伤情况，应立即通知医务科，由院部组织协调有关科室医师共同抢救。

2、急诊室护士应提高警惕，做好抢救准备工作，遇有危重病员立即通知护士长或主班护士，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理。

如：

吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

3、一切抢救工作要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要完整，并必须注明执行的时间。

4、参加抢救的医护人员要严肃认真，积极主动，听从指挥。

既有明确分工又要密切协作，避免忙乱，不得互相指责、埋怨。

5、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。

6、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输液空袋等，用完后应暂行保留，以便统计与查对，杜绝医疗差错事故的发生。

7、抢救结束时，经治医师据实补记医嘱及抢救记录。

六、术前讨论制度

1、凡需手术的病例，都应采取不同形式的术前讨论和手术后小结。

2、一般中、小手术，要在查房巡视时，由主任医师或主治医师询问和检查术前准备情况，指定手术者，交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。

3、新开展的手术，复杂、疑难手术（三类以上）、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任主持，全科医师参加。

讨论内容：

明确诊断、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法、术后观察治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等，讨论内容记入病程录中。

4、四类手术、新开展的手术，致残的手术及重大疑难手术经以上讨论后，总结出术前小结，填写大手术请示报告单，向病人家属或单位领导说明手术适应症以及手术中可能发生的意外等，取得完全理解，并报院长批示，医务科备案。

5、急诊手术要在术前准备时，由高年资住院医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术需请科主任参加讨论。

6、术后小结。

担任手术者的医师应根据手术的情况，及时完成手术后小结。

手术小结应包括：

手术经过和术中所见；应吸取的经验教训；术后应观察的事项、治疗和护理方案等。

术后小结应纳入病程录中。

七、手术分级制度

1、医疗机构执业医师必须依据执业医师法从事医疗活动。

2、严禁未取得执业资格的进修医师、实习生做为术者参与各类手术操作。

3、执业助理医师在执业医师指导下做一类手术。

不得从事二类主刀手术。

4、住院医师在具有主治医师以上专业技术资格医师指导下做二类手术。

5、具有主治医师、副主任医师以上专业技术人员做三类、四类或重大疑难手术。

6、严禁执业医师独自带进修生、实习生做二类以上手术。

7、截肢（指、趾）、眼球摘除等致残手术，重大手术必须征得病人及家属或单位负责人同意签字后报医务科，分管副院长、院长批准后实施。

8、择期各类手术通知单必须由科主任统一安排提前一天签送手术室，由手术室值班人员安排台次。

9、急诊手术由值班医师（执业医师）经科主任同意后安排手术。

10、各科室执业医师必须严格执行Ⅱ类手术以上手术会诊制度，大手术请示报告制度。

11、凡进手术室的执业医师必须严格遵守麻醉科、手术室相关规章制度。

八、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会，特殊情况应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后，可结合临床病理组织临床病例讨论。

2、讨论由科主任主持，全科医师均应参加，由经治医师详细介绍病史、体征、实验室及器械检查、住院治疗经过、抢救过程，初步分析死亡原因，与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作中存在的缺陷和吸取的经验教训。

在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。

最后由科主任总结。

3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，要请医务科长参加讨论，必要时业务院长参加，取得初步意见后交医疗事故鉴定委员会讨论鉴定。

4、死亡讨论记录，一律用红墨水钢笔，同时记录于病程录中和《死亡病例讨论记录本》上。

九、分级护理制度

一、特级护理：

（一）病情依据

1、病情危重，随时需要抢救的患者。

2、各种复杂或新开展的大手术的患者。

3、严重外伤和大面积烧伤的患者。

（二）护理要求

1、设专人管理。

密切观察病情变化，备齐急救药品、器械，随时准备抢救。

2、制定护理计划，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病人护理记录。

3、认真、细致做好各项基础护理，防止并发症。

二、一级护理：

（一）病情依据

1、重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

2、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求

1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“四无”。

3、定期巡视病房，随时做好各种应急准备。

三、二级护理：

（一）病情依据

1、急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。

2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

（二）护理要求

1、定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。

四、三级护理：

（一）病情依据

1、病情稳定恢复期患者。

2、生活完全可以自理的患者。

（二）护理要求

1、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。

2、定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。

督促、检查患者做到“六洁”。

3、遵守作息时间，做好卫生宣教。

十、查对制度

1、临床科室：

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

在决定用药时，应了解、核实有无该类药物的过敏史。

（2）执行医嘱时：

要进行"三查七对"：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）凡是无标签、过期、变质的药品或瓶口松动的药品经查出后一概不用。

（4）多种药联合应用时，要查对药物、制剂配伍禁忌表，注意药物间的相互作用。

（5）输血前要经两人核对病人姓名、床号、血型、献血员姓名、血瓶号无误后签名，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室：

（1）手术室人员到病区接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前再次核对病员姓名、诊断、手术部位、手术方法、麻醉方法和麻醉用药。

（3）凡是体腔或深部组织的手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和手术器械数。

3、药房：

（1）配方时应查对处方的内容、药物名称、剂量、配伍禁忌。

（2）发药时应查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符。

遇有疑问或处方书写不清楚时应及时和处方者联系，对毒、麻、限剂药品要限量发放。

无标签、失效、溶解的片剂或霉变的药物要全部销毁，严禁发放。

4、血库：

（1）血型鉴定、交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一遍。

（2）取血者应为医务人员，发血时血库工作人员应与取血者共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

严禁病员或病员家属自行取血。

5、检验科：

（1）采取标本时应对科别、床号、姓名、标本种类和检验目的。

（2）收集标本时除要查对以上项目外，尚应查对标本联号，标本的数量和质量。

（3）检验时要查对试剂。

（4）检验后要核对项目结果。

（5）发报告时要核对科别和床号。

6、放射科：

（1）摄片时应核对申请单所填的科别、床号、姓名、性别、摄片部位及摄片目的，无误后在申请单和胶片上同时编号；

（2）发报告时应查对科别、床号、姓名、部位及片号。

7、其它科室：

（1）病理科：

①收集标本时应查对单位、姓名、年龄、联号、标本；

②制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量；

③诊断时再次核对标本联号、临床诊断；

④发报告时查对姓名、单位，并注意保护性医疗制度。

（2）各种功能检查科：

在检查及发报告时均应查对科别、床号、姓名、检查目的、编号、临床诊断和报告结果。

8、抢救病人及手术过程中使用药物，须经执行护士、术者或经治医师共同检查，核对药名、剂量、浓度后方可使用，其安瓿等容器留存，以便术后或病情缓解后再查对。

十一、病历书写基本规范与管理制度

完整病历是临床医生在诊疗工作中的一份全面记录和总结。

它具有丰富的调查研究资料。

反映疾病的全过程，可作为病人再次患病时诊断与治疗的参考，并为临床教学、医学科研和政法工作提供宝贵的素材与重要依据。

完整的病历还可体现出一个医院的医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责和实事求是地科学态度，认真书写病历，书写格式参照《病历书写规范》，现将书写病历作如下规定：

1、病员入院后由低年资（大专二年、中专五年）住院医师书写入院病史，住院医师或主治医师书写入院录，入院病史和入院录均应在病人入院后24小时完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录和抢救记录（需住院医师或主治医师书写），在情况允许时，即刻完成入院病史和入院录。

入院病史不可代替入院录。

主治医师或主任医师应在72小时内提出初步诊断意见，完成病史和入院录的修改工作。

2、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指系用其它颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外），各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

3、疾病诊断和手术名称及编号按《国际疾病分类》1975年修订本（ICD-9）书写。

所用译名按《英汉医学词汇》为准。

药物名称可用中文、英文和拉丁文，但不得用化学分子式，病名、体征、检验、特殊检查项目，度量衡单位可使用统一规范的英文缩写。

4、各项记录必须遵循准确、及时、完整的原则填写，一般项目要求：

年龄要写明“岁”；婴幼儿注明“月”、“天”；地址城镇要写明街道、楼房门牌；农村要写明县、乡、自然村；单位要写明科室；工矿要写明车间或工区；学校要写明班级。

不得用诊断名词作为主诉，症状、体征用医学术语描述。

阳性发现不得遗漏，有鉴别意义的阴性资料亦应列入，疾病诊断不得使用症状和手术名称。

5、实习医师、进修医师和低年资住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

6、病程记录应能反映出“科主任查房”情况，能体现出上级医师对疾病的诊断、治疗及判断的分析见解。

首次病程记录应写出综合分析，鉴别诊断及诊疗计划。

危急抢救，大手术后患者应及时记录，病重者每日至少记录一次，一般病员2～3天记录一次，慢性病例不得超过5天记录一次，病员住院超过一个月以上者应有阶段小结。

交接班、转出、转入和转院病人应有详细的记录。

疑难病例讨论内容应详细记入病程录，死亡病例应有死亡记录和死亡病例讨论记录。

7、会诊申请单应按要求认真填写，要有科主任和主治医师（三年以上住院医师，急诊抢救例外）签字，手术病人应有术前讨论、小结，属致残、新开展手术及四类手术应填写大手术报告，经院长签字同意；手术记录、麻醉记录、术后记录均需详细填写。

8、检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期，检验报告阳性者用红笔书写。

9、出院总结应在当日完成，由经治医师填写，主治医师审查签字，出院当日应记一次病程记录。

按出院病历排列次序整理，由经治医师填写病历封面，科主任负责审阅并签字。

十二、交接班制度

1、临床科室医师实行24小时值班制。

值班医师应准时交接班，值班医师应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、会诊（仅限于医院内）必须说明去向。

值班时不干私活和玩忽职守。

2、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史或入院录的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时，个人单独处理有困难，及时请科主任协助处理，必要时向院总值班汇报。

3、值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息，有病员病情发生变化或有急诊病员入院时应立即前往诊视，严禁实习、进修生代班。

4、临床各科应设医师交接班本。

医师应有重点地将本级病员情况记录于交班本上，记录时应注明床号、姓名、诊断、简要病史和应当注意的问题，必要时应床旁口头交接班。

接班后的值班医师在全面了解病员的基础上，对前一班医师交待的任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交、接班本上。

交、接班本的记录，白班用蓝黑墨水，夜班用红墨水钢笔书写。

5、值班医师应负责值班期间内各科会诊，在会诊过程中如有疑难情况应及时向科主任汇报，以便能正确、及时地得到处理。

6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应及时向院总值班及医务科直至院长汇报。

十三、临床用血审核制度

1、为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制定本制度。

2、医疗机构对临床用血必须核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。

3、医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，严格掌握输血适应症，积极推行成份输血，不得浪费和滥用血液。

4、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科。

临床输血要履行报批手续，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

5、医疗机构医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。

6、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《用血志愿书》或《输血治疗同意书》。