第05章身体状况评估.docx
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第05章身体状况评估
第五章身体状况评估
通过身体评估,结合临床表现和实验室检查的结果,可对大多数疾病作出临床诊断。
身体状况评估的内容
◆身体状况评估的准备与基本方法
◆一般状态评估
◆皮肤黏膜及浅表淋巴结评估
◆头面部及颈部评估
◆胸部评估
◆腹部评估
◆脊柱、四肢评估
◆神经反射评估
第一节身体状况评估的准备与基本方法
一、评估前准备
二、评估基本方法
评估前准备
•器材准备
•环境准备:
应具有私密性
•知识准备
•态度准备
评估注意事项
•最好以自然光线作为照明,以免因人工光线而影响皮肤、粘膜和巩膜颜色的观察。
•病床或体检床应置于适当的位置,以便评估者可进入患者的两侧,理想的安排是置于检查室的中央。
•评估开始前,评估者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。
•如患者为卧位,评估者应站于患者右侧,一般以右手进行检查。
•依次暴露各被检查部位,避免反复翻动患者,尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查。
•可于评估检查时适当和病人谈话,关心其病情,回答一些问题。
•对于某些急、慢性传染病患者(肝炎、肺TB、AIDS),可穿隔离衣、戴口罩和手套,并做好隔离、消毒工作。
评估基本方法视诊/触诊/叩诊/听诊/嗅诊
视诊
•视诊最好在自然光线下进行。
夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和发绀,苍白和皮疹也不易看清楚。
青霉素皮试
•可观察患者一般状态和许多全身性的体征;局部视诊可了解患者机体各部分的改变如皮肤粘膜颜色的变化、身体各部外形的异常等。
•有时仅靠视诊即可发现诊断某些疾病的重要征象,如甲亢。
•观察患者外表是否清洁干净、头发是否梳理和指甲是否修剪等,可对判断患者自尊和精神状态提供有用的信息。
触诊
☐触诊可进一步补充视诊未能明确的体征,如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感,以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。
☐身体各部均可采用触诊检查,按评估部位和目的不同,可嘱患者采取适当体位予以配合。
浅部触诊法
•应系统有序地对整个腹部进行检查。
•以右手的平展部分或指腹进行触诊,而不用指尖进行;手指必须并拢;应避免用指尖猛戳腹壁;检查每个区域后,评估者的手应提起并离开腹壁,不能停留于整个腹壁上移动。
•一般于呼气时腹肌松弛变软,否则提示腹肌强直。
深部触诊法
•深触诊时,嘱患者平卧、张口平静呼吸、屈膝以松弛腹肌,与患者谈话常有助于腹肌的松弛。
•评估者的手应温暖,否则冰凉的手可刺激腹壁引起自发性肌痉挛。
•下腹部检查时,最好嘱患者排尿,以免充盈的膀胱影响深部触诊或误认为腹腔包块。
叩诊
•叩诊体位卧位、坐位
•叩诊方法直接叩诊法、间接叩诊法
•叩诊音清音/鼓音/过清音/浊音/实音
注意事项
•一个叩诊部位,每次只需连续叩击2~3下,如未能获得明确印象,可再连续叩击2~3下。
不间断的连续叩击,反而不利于叩诊音的分辨。
•叩诊应自上至下,从一侧至另一侧,并两侧比较。
听诊
•直接听诊法
•间接听诊法
注意事项
•应用钟型体件时,置于皮肤上不应太紧,否则皮肤将发挥鼓型体件膜相似的功能,而将低音调的声音滤掉;相反,应用鼓型体件时,则应紧密地置于皮肤上。
•极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当,因其突出的肋骨置放鼓型体件甚难与皮肤密接。
•不能隔衣听诊,避免体件与皮肤磨擦而产生附加音;但也要避免因寒冷刺激肌束颤动而出现的附加音。
嗅诊
•嗅诊方法
•常见气味及意义
汗液、痰液、脓液、胃内容物、呕吐物、粪便、尿液、呼气。
注意事项
•异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物,胃肠道的呕吐物和排泄物,尿液、脓液和血液等。
•嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部,然后仔细判断气味的特点和性质。
第二节一般状态评估
•生命体征T、P、R、Bp
•意识状态
•面容与表情
•发育与体型
•营养状态
•体位
•步态
体温(T)
☐口测法:
使用该法时应嘱患者勿用口腔呼吸,以免影响测量结果。
该法结果较为准确,但不能用于婴幼儿及神志不清者。
☐肛测法:
一般较口测法读数高0.3~0.5℃,测值稳定,多用于婴幼儿及神志不清者。
☐腋测法:
使用该法时,注意腋窝处应无保暖及降温物品,并应将腋窝汗液擦干,以免影响测定结果。
该法简便、安全,且不易发生交叉感染,为最常用的体温测定方法。
•参考范围:
口测法36.3~37.2℃
肛测法36.5~37.7℃
腋测法36~37℃
•临床意义:
体温测定的结果,应按时记录于体温记录单上,描绘出的体温曲线称为热型。
①发热:
见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等
②体温过低:
见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下
脉搏(P)
•脉率:
除注意脉率快慢外,还应观察脉率和心率是否一致。
•脉律
•动脉壁状态:
常规将三指指腹扪脉后,食指(示指)用力按压使无名指(环指)触不到脉搏。
•强弱
•波形
常见异常脉搏波形
•水冲脉:
脉搏骤起骤落,急促有力。
握紧患者手腕掌面,将其前臂高举超过头部,可明显感知,提示脉压增大。
•奇脉:
吸气时脉搏明显减弱或消失,又称吸停脉。
吸气时由于右心舒张受限,回心血量减少继而影响右心排血量,致使肺静脉回流入左心房血量减少,因而左室排血也减少,形成脉搏减弱,甚至不能扪及。
•交替脉:
指节律规则而强弱交替出现的脉搏。
是早期左心功能不全的重要体征之一。
呼吸(R)
•呼吸运动
•呼吸频率与深度
•呼吸节律
呼吸运动
•呼吸运动的类型:
①腹式呼吸:
正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主,胸廓下部及上腹部的动度较大。
②胸式呼吸:
女性的呼吸以肋间肌的运动为主。
☐实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。
常见的呼吸节律改变
•潮式呼吸:
呼吸由浅慢逐渐变为深快,再由深快转为浅慢,继而出现一段呼吸暂停,周而复始。
•间停呼吸:
伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。
•发生机制:
由于呼吸中枢的兴奋性降低,使调节呼吸的反馈系统失常。
只有缺氧严重,CO2潴留至一定程度时,才能刺激呼吸中枢,促使呼吸恢复和加强;当积聚的CO2呼出后,呼吸中枢又失去有效的兴奋性,使呼吸又再次减弱而进而暂停。
•叹气样呼吸:
在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸,并常伴叹息声,多为功能性改变。
血压(Bp)
•血压标准
•血压变化的临床意义
血压变化的临床意义
•高血压:
在安静、清醒的条件下用标准测量方法,至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压;如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。
•高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素,也是心力衰竭的重要原因。
•低血压:
血压低于90/60mmHg者。
多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。
•低血压也可有体质的原因。
•血压不对称:
两上肢血压相差大于10mmHg。
•上下肢血压差缩小:
正常时下肢血压高于上肢血压20~40mmHg。
•脉压增大:
正常成人脉压为30~40mmHg,超过40mmHg称为脉压增大。
•脉压减小:
脉压低于30mmHg。
意识状态(意识障碍)
•嗜睡:
是程度最轻的意识障碍。
病人处于持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题及作出各种反应,刺激停止后又很快入睡,属病理性倦睡。
•意识模糊:
较嗜睡为深的意识障碍。
病人能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。
•昏睡:
病人处于熟睡状态,不易唤醒。
强烈刺激下(如压迫眶上神经、摇动患者身体等)虽可被唤醒,但很快入睡,醒时答话含糊或答非所问。
•谵妄:
一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。
临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。
•昏迷:
为意识的持续中断或完全丧失,是最严重的意识障碍。
•轻(浅)度昏迷:
意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
•中度昏迷:
对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射。
角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。
•重(深)度昏迷:
全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。
深、浅反射均消失。
面容与表情
•急性病容
•慢性病容
•甲状腺功能亢进面容
•粘液性水肿面容
•二尖瓣面容
•肢端肥大症面容
•满月面容
•苦笑面容
营养状态
•评估方法:
观察皮下脂肪充实的程度
•尽管脂肪的分布存在个体差异,男女亦各有不同,但前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小,为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。
•评估等级:
良好、中等、不良
•常见异常:
营养不良、营养过度
•亚洲成年人BMI正常范围为18.5~22.9;小于18.5为体重过低;23~24.9为肥胖前期;25~29.9为I度肥胖;30以上为Ⅱ度肥胖。
体位
•自主体位(自动体位、主动体位)
•被动体位
•强迫体位
强迫仰卧位:
减轻腹部肌肉的紧张程度
强迫俯卧位:
减轻脊背肌肉的紧张程度
强迫侧卧位:
可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛并有利于健侧代偿呼吸
强迫坐位(端坐呼吸):
便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量并减少回心血量和减轻心脏负担
强迫蹲位、强迫停立位
辗转体位、角弓反张位
步态
•蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态
•跨阈步态:
由于踝部肌腱、肌肉弛缓,患足下垂,行走时必须抬高下肢才能起步。
•剪刀步态:
由于双下肢肌张力增高,尤以伸肌和内收肌张力增高明显,移步时下肢内收过度。
间歇性跛行:
步行中,因下肢突发性酸痛乏力,患者被迫停止行进,需稍作休息后才能继续行走。
见于高血压、动脉硬化患者。
第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估
皮肤及黏膜评估
•颜色
•湿度:
多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。
•弹性:
正常、减弱、增加。
•皮疹:
斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。
•皮下出血:
瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。
•蜘蛛痣与肝掌:
急慢性肝炎、肝硬化。
•水肿:
轻度、中度、重度。
•皮下结节:
风湿小结、欧氏小结。
•毛发:
毛发脱落、毛发增多。
皮肤、黏膜的颜色
•苍白:
贫血、休克。
•发红:
发热、饮酒、阿托品中毒。
•发绀:
还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。
•黄染:
溶血、肝胆疾患等。
•色素沉着:
慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。
•色素脱失:
白癜风、白化症。
浅表淋巴结评估
•正常淋巴结:
0.2~0.5cm,质软、光滑、无粘连、无压痛。
•检查方法:
手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。
•检查顺序:
颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。
•临床意义:
全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。
局限性淋巴结肿大的临床意义
大小
数目
硬度
活动度
表面
压痛
炎症性
小
单个
软
活动
光滑
有
结核性
小
多个
软
固定
成串
可有
肿瘤性
大
单个
硬
固定
不平
无
第四节头面部及颈部评估
头发
•颜色
•疏密度
•是否脱发
•脱发的类型
•脱发的特点
头颅
•头颅大小及外形改变
小颅:
小头畸形
巨颅:
脑积水
方颅:
佝偻病
尖颅:
先天性尖颅并指(趾)畸形
•头部运动异常:
颈椎疾患、震颤麻痹等
眼球评估
•眼球突出:
双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症;单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致,偶见于颅内病变。
•眼球下陷:
双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦;单侧下陷,见于Honer综合征。
•眼球震颤:
是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。
自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。
瞳孔评估
•形状与大小
正常瞳孔:
直径3~4mm、等圆等大、对光反射灵敏。
瞳孔缩小:
有机磷农药中毒、吗啡中毒等。
瞳孔扩大:
外伤、阿托品中毒等。
瞳孔大小不等:
颅内病变,如外伤、肿瘤、脑疝等。
•对光反射:
对光反射迟钝见于浅昏迷,完全消失见于深昏迷。
•调节与集合反射:
动眼神经功能损害时,调节反射和集合反射均消失。
耳、鼻
•耳廓与外耳道
•乳突
•鼻的外观
•鼻腔
•鼻窦(上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦)
口
•口唇
•口腔黏膜
麻疹黏膜斑:
麻疹早期特征。
白色假膜:
口腔念珠菌病。
•牙齿:
色泽、形状,有无龋齿、残根、缺齿等。
•牙龈:
肿胀、出血、溢脓、铅线。
•舌:
质、舌苔、活动状态。
•咽部及扁桃体
咽部的评估方法
扁桃体肿大分度
临床意义:
急、慢性咽炎
牙列
例:
左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿,则记录为:
初夏早上六点,清亮透明的月儿还躲藏在云朵里,不忍离去,校园内行人稀少,我骑着单车,晃晃悠悠的耷拉着星松的睡眼。
校园内景色如常,照样是绿意盈盈,枝繁叶茂,鸟儿歌唱。
经过西区公园,看那碧绿的草地,飞翔中的亭子,便想起十七那年,在这里寻找春天的日子。
本想就此停车再感受一遍,可惜心中记挂北区的荷塘。
回想起冬日清理完荷塘的枯枝败叶,一片萧条的景色:
湖水变成墨绿色,没有鱼儿游动,四处不见了鸟儿的踪影,只有莲藕躺在湖底沉沉睡去。
清洁大叔撑着竹竿,乘一叶扁舟,把一片片黑色腐烂的枯叶残枝挑上船。
几个小孩用长长的铁钩把莲蓬勾上岸,取下里头成熟的莲子。
•
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